Meningeomer er en av de vanligste primære intraspinale svulster hos voksne. De oppstår fra arachnoidea, men er solid forankret i det indre durabladet og vil ved økende størrelse forskyve og komprimere ryggmargen og/eller nerverøttene (ramme 1). De fleste pasienter vil med tiden oppleve myelopati eller radikulopati (ramme 2). Intraspinale meningeomer er vanligst hos kvinner 50 – 70 år (1 – 4 ). Standardbehandlingen for disse svulstene er kirurgi, og komplett tumorekstirpasjon er vanligvis mulig i over 90 % av tilfellene (1 – 4 ). Gjenvekst av tumor etter ekstirpasjon er sjelden.
I forkant av kirurgisk behandling har de fleste pasientene opplevd progressive nevrologiske utfall. Som en naturlig følge av dette er de meget interessert i å få informasjon om hvilket nevrologisk funksjonsnivå de kan regne med postoperativt. Det er publisert begrenset med data om dette. Vårt mål med denne studien var å finne operativ morbiditet og nevrologisk endepunkt i en kontinuerlig norsk pasientserie av intraspinale meningeomer.
Materiale og metode
Dette er en retrospektiv studie fra ett enkelt senter. Vi inkluderte alle pasienter operert for histologisk verifisert intraspinalt meningeom i perioden 1999 – 2003 ved Rikshospitalet. Pasientene ble identifisert ved gjennomgang av operasjonsprotokollen for denne perioden. Pasienter med svulst i kraniocervikalovergangen ble ekskludert. 28 pasienter med primært intraspinalt meningeom ble identifisert. Alle pasientene gjennomgikk kirurgi med maksimal tumorreseksjon og optimalt nevrologisk resultat som siktemål. Ingen mottok adjuvant behandling.
Dataene til studien ble samlet inn fra pasientenes journal og preoperative MR-bilder. I tillegg ble alle pasientene fulgt opp våren 2004 med ny nevrologisk undersøkelse og radiologisk oppdatering. 24 av 28 pasienter tok ny MR i 2004, to pasienter tok CT i stedet for MR på grunn av pacemaker og to pasienter avslo å gjennomgå ny bildediagnostikk. 23 av 28 pasienter kom til ny poliklinisk undersøkelse i 2004, mens de fem som avslo tilbudet om å komme, gjennomgikk et strukturert telefonintervju med vekt på nevrologisk funksjon.
Resultater
Pasientkarakteristika
Vår pasientserie består av 28 pasienter med primært intraspinalt meningeom, 26 kvinner og to menn. 27 av disse hadde symptomgivende svulst. Gjennomsnittsalderen ved kirurgi var 64 år (45 – 82 år), og gjennomsnittlig observasjonstid var 37 måneder (7 – 64 måneder).
Svulstlokalisasjon
27 svulster var intradurale, mens bare én var ekstradural og intraspinal. 21 av svulstene var torakale, fem cervikale, én lumbal og én sakral. I aksialplanet hadde 15 lateralt feste mot dura, sju ventralt og fem posteriort. Festepunktet mot dura for det ene ekstradurale intraspinale meningeomet kunne ikke fastslås (tab 1).
Tabell 1 Svulstlokalisasjon og funksjonsnivå. Gangfunksjon: sengeliggende: 1; rullestol: 2; levende støtte: 3; rullator: 4; krykke/snubletendens: 5; normal funksjon: 6. Blærefunksjon: urinretensjon: 1; inkontinens: 2; normal blærefunksjon: 3. Analsfinkter: Inkontinens: 1; kontinens: 2
Pasientnr.
Alder
Kjønn
Lokalisasjon
% av kanalen
Reseksjonsgrad
Komplikasjon
Preoperativ gang-funksjon
Postoperativ gang-funksjon
Preoperativ blærefunksjon
Postoperativ blærefunksjon
Preoperativ analsfinkter
Postoperativ analsfinkter
1
77
Kvinne
Torakalt
Lateralt
62
Total
5
6
3
3
2
2
2
54
Mann
Torakalt
Anteriort
62
Total
5
6
2
2
1
2
3
52
Kvinne
Torakalt
Lateralt
29
Total
6
6
2
2
2
2
4
71
Kvinne
Torakalt
Lateralt
38
Total
Lekkasje av cerebrospinalvæske
2
6
3
3
2
2
5
50
Kvinne
Cervikalt
Anteriort
11
Total
6
6
3
3
2
2
6
63
Kvinne
Cervikalt
Lateralt
36
Subtotal
6
6
3
3
2
2
7
59
Mann
Cervikalt
Lateralt
29
Subtotal
6
6
3
3
2
2
8
76
Kvinne
Torakalt
Posteriort
30
Total
Hematom
3
2
2
3
2
2
9
71
Kvinne
Lumbalt
Lateralt
73
Total
4
5
1
1
2
2
10
76
Kvinne
Torakalt
Anteriort
25
Subtotal
4
5
3
3
2
2
11
76
Kvinne
Torakalt
Lateralt
36
Total
4
5
2
3
1
2
12
71
Kvinne
Torakalt
Lateralt
62
Total
5
5
2
2
2
2
13
69
Kvinne
Torakalt
Anteriort
67
Total
Urinveisinfeksjon
4
5
2
2
2
2
14
82
Kvinne
Torakalt
Lateralt
68
Total
4
4
2
2
2
2
15
45
Kvinne
Torakalt
Anteriort
67
Total
5
6
2
2
2
2
16
80
Kvinne
Torakalt
Lateralt
58
Total
4
4
3
3
1
1
17
77
Mann
Cervikalt
Posteriort
62
Total
4
5
3
3
2
2
18
76
Kvinne
Torakalt
Lateralt
64
Total
4
5
3
3
2
2
19
63
Kvinne
Torakalt
Lateralt
60
Total
5
6
3
3
2
2
20
48
Kvinne
Cervikalt
Anteriort
38
Total
Lekkasje av cerebrospinalvæske
6
6
3
3
2
2
21
64
Kvinne
Torakalt
Lateralt
44
Total
6
6
3
3
1
2
22
48
Kvinne
Torakalt
Anteriort
54
Total
6
6
3
3
2
2
23
46
Kvinne
Torakalt
Lateralt
34
Subtotal
2
6
1
3
2
2
24
60
Kvinne
Torakalt
Anteriort
43
Total
5
6
3
3
2
2
26
60
Kvinne
Torakalt
Posteriort
51
Total
5
6
2
3
1
2
27
61
Kvinne
Torakalt
Posteriort
38
Total
4
6
3
3
2
2
28
79
Kvinne
Torakalt
Posteriort
64
Total
3
6
2
2
2
2
Svulststørrelse
Som et indirekte mål på svulstenes kompresjon av de nevrale strukturene anslo vi svulststørrelsen som en prosentdel av spinalkanalens areal i det aksiale MR-snittet som viste maksimal masseeffekt av svulstene. Svulstene fylte i snitt 47 % (11 – 73 %) av spinalkanalen (tab 1).
Kirurgi og komplikasjoner til kirurgi
Laminektomi ga tilstrekkelig tilgang i de fleste tilfeller. I noen få tilfeller foretok man unilateral fasettektomi for økt tilgang. Festepunktet mot dura ble ikke eksidert, men omhyggelig koagulert. Svulsten ble radikalt fjernet i 23 tilfeller (82 %). Kirurgisk mortalitet etter en måned var null. Kirurgisk morbiditet, definert som alle uønskede medisinske hendelser innen 30 dager postoperativt, tilkom hos fire av de 28 pasientene (14 %): forbigående lekkasje av cerebrospinalvæske i to tilfeller, postoperativt hematom som medførte permanent nevrologisk forverring i ett tilfelle og urinveisinfeksjon i ett tilfelle. I tillegg utviklet én pasient en alvorlig kyfose etter laminektomi i flere nivåer i øvre torakalcolumna (tab 1). 2 av 28 pasienter fikk altså varig økt morbiditet etter kirurgien.
Gangvansker før og etter behandling
20 pasienter hadde gangvansker før de kom til behandling, mens bare 11 hadde gangvansker på oppfølgingstidspunktet (tab 1). 14 av de 20 pasientene med redusert gangfunksjon preoperativt hadde bedret funksjon ved oppfølging, mens fem hadde uendret funksjon. En enkelt pasient med preoperative gangvansker fikk et postoperativt hematom og opplevde bestående forverring i gangfunksjonen. Svulstenes lokalisasjon eller størrelse viste ingen signifikant sammenheng med pre- eller postoperativ gangfunksjon.
Blærefunksjon før og etter behandling
14 pasienter hadde urininkontinens eller urinretensjon før den kirurgiske behandlingen. På oppfølgingstidspunktet hadde bare ni av 28 forstyrrelser i blærefunksjonen. Ingen fikk forverret blærefunksjon etter kirurgi. Postoperativ normalisering av blærefunksjonen fant sted hos fem av de 14 (36 %) som hadde problemer med vannlatingen preoperativt (tab 1). Svulstenes lokalisasjon eller størrelse hadde ingen signifikant sammenheng med pre- eller postoperativ blærefunksjon.
Ramme 1
Intraspinale meningeomer
Utgjør 25 % av alle primære intraspinale svulster
Insidens er ca. 1 per 400 000 innbyggere per år
Er hyppigst i 45 – 55 års alder
Oppstår hyppigere hos kvinner enn hos menn
Er vanligst i torakalnivå
Vokser vanligvis langsomt
95 % er godartede
Analsfinkterfunksjon før og etter behandling
Analsfinkterdysfunksjon forelå hos seks av de 28 pasientene ved henvisning. På oppfølgingstidspunktet hadde bare én pasient dysfunksjon (tab 1). Ingen pasienter hadde forverret analsfinkterfunksjon postoperativt. Normalisering av funksjonen fant altså sted hos fem av seks (83 %) pasienter med preoperativ påvirkning av analsfinkteren. Svulstenes lokalisasjon eller størrelse viste ingen signifikant sammenheng med pre- eller postoperativ analsfinkterfunksjon.
MR i sagittal- og aksialplan viser et meningeom i nivå Th9 som komprimerer ryggmargen i betydelig grad og forskyver den posterolateralt. Foto Nevroradiologisk seksjon, Bilde- og Intervensjonsklinikken, Rikshospitalet
Radiologisk kontroll
MR eller CT ved oppfølgingen viste ingen residiver eller vekst av resttumor.
Diskusjon
Vårt materiale hadde det klassiske forholdet med en høy kvinne-mann-ratio, gjennomsnittsalder ved kirurgi på ca. 60 år og med flest svulster lokalisert til torakalcolumna. Dette har man vedvarende funnet i studier av intraspinale meningeomer (5 ). Kvinneovervekten er enda mer uttalt i vårt materiale enn i tidligere studier med en kvinne-mann-ratio på 13 : 1. Fordelingen av svulstenes festepunkt på dura viste en jevn fordeling rundt hele omkretsen av durasekken, med ca. 25 % festet henholdsvis anteriort og posteriort og ca. 50 % med lateralt festepunkt. Dette er sammenfallende med noen tidligere funn (5 ), mens andre har rapportert at posteriort feste er vanligere enn anteriort. Vi fant ingen korrelasjon mellom svulstenes innfestingssted i aksialplanet og nevrologisk resultat. Rapportene i litteraturen er motstridende, men det har vært hevdet at anteriort feste til dura er en indikator for dårligere resultat, siden operasjonen da blir mer teknisk krevende. En annen faktor er at det ikke var noen kalsifiserte meningeomer i vårt materiale. Kalsifiserte meningeomer med anterior innfesting er kjent for å være de aller mest teknisk krevende å fjerne. Vi beregnet andelen av lumen i spinalkanalen som meningeomene fylte, på nivået for deres største diameter. Vi fant at svulstene i gjennomsnitt tok opp 47 % av lumen (tab 1), men størrelsen påvirket ikke operasjonsresultatet i vårt materiale.
Svulsten ble fjernet i sin helhet hos 82 % (23/28) av våre pasienter. I litteraturen rapporteres det høy frekvens av fullstendig tumorekstirpasjon, 82 – 96,5 %. Residiv eller ny vekst forekom ikke i vårt materiale i løpet av oppfølgingstiden. Tidligere studier rapporterer 3 – 13 % residiv (2 , 4 , 6 , 7 ). I flere studier hevdes det at for å forebygge residiv er grundig koagulering av tumors feste mot dura like effektivt som eksisjon av festet (1 ). I vårt materiale ble tumors feste ikke eksidert i noe tilfelle, men ble koagulert med bipolar diatermi.
Det var ingen operativ mortalitet i vårt materiale. Andre rapporterer også svært lav mortalitet, 0 – 3 % (1 , 2 , 4 , 7 – 11 ).
Forekomst av operativ morbiditet er også lav i litteraturen. Lekkasje av cerebrospinalvæske og overflatiske sårinfeksjoner er vanligst, selv om mer alvorlig morbiditet som lungeemboli også har vært rapportert. Hyppigheten av morbiditet rapporteres å være 3 – 10 % (1 , 2 , 8 , 9 – 11 ), mens vi fant en frekvens på 14 % morbiditet innen 30 dager postoperativt (4 av 28). Dette skyldes åpenbart stor variasjon i definisjonen av morbiditet. Vi har brukt en vid definisjon som inkluderer alle postoperative komplikasjoner, inkludert enkle infeksjoner som urinveisinfeksjon. Ser man kun på lekkasje av cerebrospinalvæske, lå frekvensen i vårt materiale på 7 % (2 av 28). Samme andel opplevde komplikasjoner relatert til kirurgien som førte til varig morbiditet (én utviklet etter hvert kyfose, én fikk postoperativt hematom med nevrologisk forverring).
I litteraturen rapporteres det generelt godt resultat etter kirurgi for intraspinale meningeomer, med godt funksjonelt resultat (nevrologisk uendret eller bedret) i 74 – 100 % av tilfellene (1 , 2 , 4 , 7 – 11 ). Våre resultater bekrefter dette, ettersom vi fant at 96,5 % (27/28) av pasientene hadde bedret eller uendret nevrologisk utfall postoperativt, fordelt på 82 % (23/28) bedret og 15 % (4/28) uendret (tab 2).
Tabell 2 Nevrologisk resultat, morbiditet¹, mortalitet og demografi
Forfatter, år
Bedret (%)
Uendret (%)
Forverret (%)
Morbiditet (%)
Mortalitet (%)
Antall pasienter
Gjennomsnittlig alder
Ratio kvinner : menn
Levy, 1982
83
17
0
4
1
97
53
4 : 1
Solero, 1989
53
37
10
2
1
174
56
3 : 1
Roux, 1996
85
13
2
1
0
54
54
4 : 1
King, 1998
95
1
4
4
1
78
62
4 : 1
Gezen, 2000
83
14
3
9
3
36
49
3 : 1
Gottfried, 2003
92
0
8
0
0
25
60
4 : 1
Haegelen, 2005
100
0
0
0
0
33
66
6 : 1
Denne studien
82
15
3
7
0
28
64
13 : 1
[i]
Blant våre pasienter med vannlatingsforstyrrelser ble 91 % asymptomatiske, mens 3 % opplevde noe bedring. King og medarbeidere rapporterte at 5 % opplevde ingen endring i vannlatingsforstyrrelsene og at ingen opplevde forverring. Sammenlagt viser deres funn og våre funn at kirurgi ikke bare kan bedre gangvansker, men at kirurgi også er av meget stor verdi for å avhjelpe symptomer fra de naturlige funksjoner. Siden sykdommen er sjelden blant menn, er det ikke rapportert om erektil dysfunksjon etter kirurgi for intraspinale meningeomer.
Konklusjon
Behandlingen for intraspinale meningeomer er kirurgisk. Kirurgi kan utføres med meget godt resultat, og morbiditeten og mortaliteten er lav. Våre funn fra Rikshospitalet er sammenfallende med funn internasjonalt i tidligere studier (tab 2). For 69 år siden mente den amerikanske pioneren innen nevrokirurgi Harvey Cushing at kirurgi for intraspinale meningeomer var en av de mest takknemlige operasjoner å utføre (12 ). Våre funn tyder på at påstanden hans står seg også i dag.
