En velfungerende lokal akuttmedisinsk beredskap er viktig for både befolkningen og det enkelte vaktteam. Traumer er en viktig dødsårsak hos unge mennesker generelt og i Finnmark spesielt (1 ). Det antas at 25 % av disse dødsfallene kunne vært unngått med optimal traumebehandling (2 ). Dette forutsetter at den prehospitale akuttmedisinske kjede fungerer raskt og effektivt. Fortsatt mangler allmennleger erfaring med håndtering av akuttmedisinske tilstander og trygghet i slike situasjoner (3 ). Det er for få reelle hendelser til at de får tilstrekkelig praktisk erfaring med mottak og behandling av traumatiserte og akuttmedisinske pasienter. Simuleringsøvelser gir mulighet til jevnlig oppdatering og har vist seg å være en god metode for tverrfaglig samtrening (4 – 6 ).
Tverrfaglige kurs etter modell utviklet av Stiftelsen BEST (Bedre & systematisk traumebehandling) bygger på en metode som krever lite annet utstyr enn det man bruker i den daglige drift ved en legevakt (4 ). Kursdeltakerne blir kjent med sine lokale samarbeidspartnere og får prøvd ut sitt eget utstyr i vante omgivelser. Vi antok at det å gjennomføre tverrfaglige kurs kunne bidra til å styrke akuttberedskapen i kommunene ved at de prehospitale akuttmedisinske teamene fikk anledning til samtrening. Det er gjennomført liknende tverrfaglige øvelser innen hjerte-lunge-redning, det viser at det finnes motivasjon for lokale kurs der flere yrkesgrupper deltar (7 ). En gruppe allmennleger, ambulansepersonell og legevaktsykepleiere gjennomførte derfor et forsøksprosjekt i ti av 19 kommuner i Finnmark i perioden 2003 – 05 ved hjelp av prosjektmidler fra Program for fagutvikling og forskning i Nord-Norge, Institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø. Vi beskriver treningsmetoden, erfaringene og deltakernes evalueringer.
Materiale og metode
Prosjektgruppen besto av tre allmennleger og en veileder. Sykehistorien, tilgjengelige variabler, personell, utstyr og ambulanseressurser ble tilpasset reelle forhold i kommunene. Fra sommeren 2005 ble også sykepleiere og ambulansepersonell inkludert i instruktørstaben sammen med allmennlegene for å gi økt relevans og bedre utbytte for disse yrkesgruppene.
Kommunene stilte de vanlige akuttrommene med utstyr og møterom til disposisjon. Det ble brukt dukker som øvelsesobjekt (fig 1, fig 2). Det var ingen kursavgift, og kursene ble i all hovedsak avholdt i deltakernes arbeidstid. Kursdagene startet med to timer tverrfaglig teori med oppdatering og repetisjon av prinsipper i akuttmedisin og traumebehandling, og det ble lagt vekt på aktiv dialog med deltakerne. Etter teoridelen ble deltakerne fordelt i grupper tilsvarende et ordinært vaktteam: en lege, to fra ambulansepersonellet og eventuelt sykepleier/hjelpepleier/legesekretær.
Figur 1 Tverrfaglig teamtrening i en kommune i Nord-Norge. Utenfor helsesenteret deltar vakthavende lege og to av ambulansepersonellet. Bildet viser også instruktør og fotograf. Foto Risten Utsi
Figur 2 Barnedukken er brakt inn på helsesenteret, og leger, sykepleiere og helsesekretærer jobber med pasient og «mor». Foto Kenneth Johansen
Hver av gruppene gjennomførte to øvelser à 30 minutter. Teamene fikk øve seg i kjente omgivelser, med eget utstyr og med reelle samarbeidspartnere. Instruktøren spilte pasientens stemme/pust og ga opplysninger om puls, blodtrykk og utvikling underveis. Øvelsene ble tatt opp med videokamera og projektor ble brukt for fremvisning etter øvelsen. Vi brukte læreeksempler der den skadede befant seg utendørs slik at ambulanse og lege måtte rykke ut til skadestedet, for at teamene skulle få øve seg i både skadestedshåndtering, transport inn til legevakt og mottak på legevakten, se eksempel i e-ramme 1.
Ramme 1
Eksempel på kasuistikk benyttet ved teamtrening i kommunehelsetjenesten
Melding fra AMK til lege, ambulanse og legevakt: «Mann, 25 år, motorsyklist. Sneiet bort i en bil ved forbikjøring. Våken, men smerter i bryst og mage. Stor hastighet. »
Funn ved ankomst: Ligger ute på bakken med hjelm. Sløv, reagerer på tiltale. Ingen ytre blødning. Blek og meget kald. Smerter i bryst og mage. Rask og overflatisk respirasjon.
Heretter tilpasses kasuistikken til det enkelte team.
Vanskelighetsgraden kan varieres, målet er at teamet opplever kasuistikken som realistisk, troverdig og krevende, men likevel håndterbar
Det ble gjennomført systematiske muntlige evalueringer etter mal fra BEST i sykehus (8 ) (ramme 2).
Ramme 2
Momenter som vektlegges ved gjennomgang etter teamtrening (debrifing)
Evaluering
Alle sier noe om opplevelsen av å simulere (utblåsning)
Tilbakemelding fra instruktør
Oppklaring av det faglige innhold (som deretter kan «parkeres»)
Vurdering av
samarbeid, hvor deltakerne utfordres til å kommentere styrke og forbedringspunkter
kommunikasjon
ledelse
Gruppen definerer forbedringspunkter til neste simulering (i siste runde oppsummerer gruppen veien videre med hjelp fra instruktør)
Evaluering av simuleringen
Alle som deltok på kurset, besvarte et spørreskjema både før og etterpå. Svarene ble sammenholdt via pseudonym. Deltakerne ble blant annet bedt om å evaluere utbyttet av kurset samt vurdere hvor sikre de var på behandlingsrekkefølge og sin egen rolle på en visuell analog skala (VAS) på 10 cm (0 mm = «i liten grad» og 100 mm = «i stor grad»).
Databehandling
Dataene ble registrert i statistikkprogrammet SPSS 11.0. Markeringer på VAS-skalaen ble registrert i centimeter med én desimal og er angitt som medianverdi med interkvartil spennvidde før og etter kurset. Endringen i vurdering fra før til etter kurset ble testet med Wilcoxons fortegn-rang-test.
Resultater
Totalt 145 kursdeltakere svarte på evalueringsskjemaet – 27 leger, 44 sykepleiere og 48 av ambulansepersonellet/annet helsepersonell. Svært få oppga at de hadde vært med på mottak og stabilisering av multitraumepasienter de siste seks måneder. Ledelse og kommunikasjon ble oppgitt som hovedproblemområder ved mottak og stabilisering av traumatiserte pasienter.
Nytteverdi
Deltakerne ble før og etter kurset spurt om hvor sikre de var på sin egen rolle i traumeteamet og på rekkefølgen av det som skal gjøres i forbindelse med behandling av multitraumepasienter. Deres vurdering av kursets læringsverdi på en 10 centimeters VAS-skala var median 8,0 (interkvartil spennvidde 7,0 – 9,0), grad av innfridde forventninger var også median 8,0 (interkvartil spennvidde 7,0 – 9,0). På spørsmålet om simuleringen var lærerik, bekreftet 132/145 (91 %) dette ved å svare ja. 132/145 (91 %) ville anbefale kurset til en kollega. Det var en signifikant forbedring i trygghet på egen rolle og i kunnskap om rekkefølgen av tiltak ved behandling av multitraumepasienter (medianverdien med interkvartil spennvidde før og etter gikk fra 5,0 (3,0 – 7,0) til 7,0 (6,0 – 8,0) for trygghet på egen rolle og fra 5,0 (3,0 – 6,0) til 7,0 (6,0 – 8,0) når det gjaldt kunnskap om rekkefølgen av tiltak).
Deltakernes evaluering
Alle øvelsene ble avsluttet med en muntlig evalueringsrunde. Mange sa at de hadde øvd for sjelden og at de syntes det var nyttigere å trene i kjente omgivelser med sine faste samarbeidspartnerne enn å reise bort på kurs. Deltakerne ga uttrykk for at det var hensiktsmessig med en teoridel først der man fikk oppdatert kunnskapen om traumebehandling, samtidig som alle i det lokale teamet fikk en felles kunnskapsplattform. Den første øvelsen var for mange også en øvelse i å simulere. Etter den første treningen diskuterte deltakerne og instruktørene hva som kunne forbedres, på den siste fikk man så i praksis forsøke å forbedre seg. Øvelsene ble videofilmet. Noen deltakere følte dette hemmende. Instruktørene syntes filmen var et godt supplement til debrifingen.
Kursene ble ledet av allmennpraktikere med erfaring fra legevaktarbeid. Vi tror dette er en viktig årsak til at vi oppnådde god kommunikasjon med de lokale teamene og en god stemning på kursene, preget av respekt og felles forståelse av hva legevaktarbeid i distriktene innebærer.
Diskusjon
Erfaringene er altså at det var mulig å gjennomføre tverrfaglig trening for lokale akuttmedisinske team med godt utbytte. Slike evalueringer gir imidlertid kun et øyeblikksbilde, basert på deltakernes spontanevalueringer. Fra andre studier vet vi at teamtrening har ført færre feil og bedre pasientbehandling i akuttmottak (9 ). Vår erfaring er at det var tidkrevende å få til felles avtaler med de forskjellige faggruppene i kommunene. I kommuner med ustabil legedekning viste det seg at det var fordelaktig å gjøre avtaler med legevaktansvarlig sykepleier eller med ambulansepersonellet. Vi forsøkte primært å gjøre avtaler med kommuneoverlegene. Det fungerte imidlertid best i de tilfellene der vi kontaktet en representant fra hver yrkesgruppe, både lege, ambulanseansatte og hjelpepersonell, og ga informasjon om øvelsen direkte til hver faggruppe.
I forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus (10 ) er det pålegg om samtrening mellom aktørene i den lokale akuttmedisinske kjeden. Vår erfaring er at slik trening lar seg gjennomføre i kommunehelsetjenesten. Det forutsetter at man i kommunehelsetjenesten og ambulansetjenesten avsetter tid og økonomiske ressurser. Tverrfaglige kurs vil styrke kompetansen og bidra til tverrfaglig samarbeid, økt samhandling og ikke minst entusiasme i det lokale akuttmedisinske teamet. Erfaringene fra dette prosjektet videreføres nå i hele Helse Nord som Kommune-BEST. Målet er et varig øvelsesopplegg lokalt i alle de aktuelle kommunene, uavhengig av eksterne aktører, men gjerne i et uformelt nettverk.
Konklusjon
Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester stiller krav om samtrening til aktørene i den lokale akuttmedisinske kjeden. Enkle øvelser for tverrfaglige akuttmedisinske team med bruk av simulering er gjennomførbart og gir økt mestringsfølelse når det gjelder håndtering av akuttmedisinske tilstander. Treningsopplegget videreføres i større skala.
