Anal inkontinens er karakterisert ved lekkasje av tarmluft og/eller avføring. Prevalensen varierer fra 0,004 % til 18 % avhengig av hvordan anal inkontinens defineres, hvilke populasjoner som undersøkes, og forskjeller i innsamling av data (1 ). Flere studier rapporterer en prevalens på omkring 2 % for den voksne befolkningen generelt (2 , 3 ). Prevalensen er høyere hos kvinner med sfinkterskade etter vaginal fødsel, eldre, og institusjonsbeboere med alvorlige fysiske og mentale handikap (1 ). Den hyppigste årsaken til anal inkontinens hos kvinner er perineale rifter ved fødsel. Dette skjer ved 0,5 – 6 % av alle vaginale fødsler, og 40 – 60 % av disse kvinnene vil utvikle inkontinens for tarminnhold (4 ). I 2003 var rupturraten i Norge rundt 4 % (5 ). Et anslag tilsier at dette gjelder ca. 1 000 nye kvinner årlig i Norge som får inkontinens som følge av skade ved vaginal forløsning. Hos noen debuterer ikke symptomene før etter menopause, selv om skaden har skjedd mye tidligere.
Personer med anal inkontinens lever ofte i konstant frykt for at lukt skal kjennes i omgivelsene. Andre har bare noen minutter på å finne et toalett hvis de skal unngå lekkasje (såkalt urge, eller trang). Hverdagen er for mange sentrert om å ha et toalett tilgjengelig til enhver tid. Felles for mange med anal inkontinens er at de i varierende grad trekker seg tilbake fra sitt sosiale liv, seksuallivet kan hemmes betydelig, de kan av og til ikke delta fullt i arbeidslivet, og lar inkontinenstilstanden påvirke hverdagen i stor grad. Anal inkontinens er fortsatt en tabubelagt tilstand (1 ). Av dem som plages med tilstanden, oppsøker kun 10 % lege (4 ). Pasienter med inkontinens angir lavere livskvalitet enn normalbefolkningen (6 ).
I denne artikkelen gir vi en oversikt over utredning av anal inkontinens.
Materiale og metode
Artikkelen er basert på en ikke-systematisk gjennomgang av studier samt egen klinisk erfaring i vår avdeling. Det er gjort et ikke-systematisk søk i PubMed hovedsakelig med søkeordene «anal incontinence» og «feacal incontinence». Forfatterne er alle engasjert i forskningsprosjekter innenfor emnet anal inkontinens, og har på bakgrunn av generell oversikt over litteraturen på området, og etter skjønnsmessig vurdering valgt ut aktuelle artikler til referanse.
Resultater
Anamnese
Noen pasienter har flere plager samtidig, for eksempel inkontinens og tømmingsforstyrrelser, og her må inkontinensanamnesen avgrenses mot andre lidelser. Det er mange årsaker til anal inkontinens (ramme 1). Det er viktig å klarlegge årsaken til plagene. I noen tilfeller skal bakenforliggende årsak behandles samtidig med eller før man begynner videre utredning og behandling av inkontinens, for eksempel ved medikamentindusert diaré eller rektal prolaps. Anamnesen bør kartlegge varighet og type inkontinens (fast avføring, flytende avføring eller luft) samt frekvensen av lekkasjeepisoder. Hvis man kort utreder i hvilken grad pasienten unngår å delta i yrkeslivet eller i fritidsaktiviteter pga. lekkasje og frykt for lekkasje, vil dette gi et rimelig godt bilde av problemets omfang. Siving av små mengder farget slim (soiling) klassifiserer vi ikke som inkontinens i denne artikkelen.
Ramme 1
Viktige årsaker til anal inkontinens
Gradering av inkontinens
Vurdering og behandling av anal inkontinens krever en gradering av hvor mye pasienten lekker. Dette muliggjør evaluering av behandlingseffekt, og utveksling av resultater mellom institusjoner blir lettere og bedre. Det finnes ikke en objektiv målemetode som reflekterer graden av lekkasje godt. Det har ført til utvikling av flere forskjellige skåringssystemer som baserer seg på pasientens symptomer. De to mest brukte (St. Mark’s Score (tab 1) og Wexner’s Score (tab 2) tar hensyn til frekvens og type inkontinens, grad av livsstilsendring og bruk av truseinnlegg (7 ). Skåringssystemene omhandler ikke «soiling». Vi anbefaler å bruke St. Mark’s Score fordi den i tillegg til de nevnte parametere også inkluderer urge (manglende evne til å utsette tømming med 15 minutter), bruk av stoppende medikamenter og avgrenser symptomvarigheten til de siste fire uker (tab 1). Skåringssystemene korrelerer godt med klinikerens inntrykk av alvorlighetsgrad (7 ). Å beregne pasientenes skår kan av og til være vanskelig. Pasienten må forstå spørsmålet og svare korrekt. Det krever noe øvelse å gjøre dette likt fra gang til gang og fra pasient til pasient. Skåringssystemer bør derfor først og fremst brukes på sykehus.
Tabell 1 St. Mark’s Score. Legg sammen resultatene fra hver rad: minimumssum = 0 = perfekt kontinens; maksimumssum = 24 = helt inkontinent
Aldri¹
Sjelden²
Av og til³
Ukentlig⁴
Daglig⁵
Lekkasje av fast avføring
0
1
2
3
4
Lekkasje av flytende avføring
0
1
2
3
4
Lekkasje av luft
0
1
2
3
4
Endring av livsstil
0
1
2
3
4
Nei
Ja
Behov for å bruke bind eller propp
0
2
Bruk av forstoppelsesmedikamenter
0
2
Manglende evne til å utsette avføring i 15 minutter
0
4
[i]
Tabell 2 Wexner’s Score. Legg sammen resultatene fra hver rad: 0 = perfekt kontinens, 20 = komplett inkontinens
Frekvens
Type inkontinens
Aldri¹
Sjelden²
Av og til³
Ofte⁴
Hele tiden⁵
Fast
0
1
2
3
4
Flytende
0
1
2
3
4
Gass
0
1
2
3
4
Bruker truseinnlegg
0
1
2
3
4
Livsstilsendring
0
1
2
3
4
[i]
Klinisk undersøkelse
Ofte kan den klinisk undersøkelsen bidra til å klarlegge årsaken til inkontinens. Vanlige funn er kort avstand mellom anus og vagina samt arr etter fødselstraumer og kirurgi. Sårhet perianalt er en konsekvens av, og ikke årsak til, inkontinens, men dette bør også bemerkes og behandles. Marisker er relativt vanlig og kan øke problemet med personlig hygiene. Bruk av bukpressen gir holdepunkter for rektal prolaps hvis rektalslimhinnen presses ut med ringformet utseende. Rektal eksplorasjon kan påvise hard og klumpet avføring i ampullen som ledd i obstipasjon, noe som kan gi såkalt overløpsinkontinens (overflow). Videre kan man undersøke evne til voluntært knip i sfinkterapparatet og til en viss grad palpere defekter i sfinkter. Nedsatt perianal sensibilitet kan tyde på nevrogen komponent i dette. Anorektoskopi for å utelukke tumor og inflammatorisk tarmsykdom skal utføres. Funn av ulcus simplex i rectum bør føre til mistanke om en intern rektalprolaps, og bør utredes videre med røntgen defekografi. Koloskopi er aktuelt ved blødning, diaré uten kjent årsak eller endret avføringsmønster for å utelukke cancer eller annen sykdom lenger opp i colon.
Bildediagnostikk
Endoanal ultralydundersøkelse er en enkel og rask metode for å fremstille sfinkterapparatet godt. Den gir lite ubehag for pasienten. Ultralyd kan identifisere defekter i både indre og ytre sfinkter (8 ). I flere studier er det påvist en sammenheng mellom defekt i anale sfinkter funnet ved ultralyd og inkontinens hos kvinner med fødselsskade (9 , 10 ). Det kreves noe øvelse i å tolke bildene, men med en erfaren undersøker vil sensitiviteten og spesifisiteten nærme seg 100 % (8 , 11 ). Noen sentre har tredimensjonal ultralyd, hvor hele bildesettet kan studeres etter at undersøkelsen er utført. Todimensjonal ultralyd er imidlertid tilstrekkelig for å påvise sfinkterdefekter. Påviser man defekter, vil skadens omfang avgjøre om det er aktuelt å tilby pasienten operativ behandling med sfinkterplastikk (fig 1).
Figur 1 Endoanal ultralydundersøkelse. a) Normal sfinkter, b) Defekt i ytre sfinkter, c) Defekt i ytre og indre sfinkter
Hvis det er behov for å kartlegge bekkenbunnen ytterligere, er MR å foretrekke. Denne metoden er mindre operatøravhengig og fremstiller et større område enn ultralyd, men ultralyd er best for vurdering av selve sfinkter (8 ).
Røntgen defekografi er en dynamisk bildeundersøkelse som fremstiller tømming av et rektalt kontrastklyster. Metoden har først og fremst verdi ved diagnostisering av interne rektalprolapser og enkelte andre bekkenbunnslidelser, for eksempel et rektocele som ikke tømmes.
Anal manometri
Anale trykk ved hvile og knip måles vanligvis med et omfattende utstyr bestående av et åttekanals vannperfundert kateter tilkoblet en datamaskin og en trykkmåler. Målingen foregår ved uttrekksteknikk eller stasjonær teknikk under hvile og knip, slik at målingene dekker hele analkanalen. Med dette kan man avlese hviletrykk, kniptrykk, sfinkterlengde, lengde av høytrykkssone og eventuell asymmetri. Hviletrykk gjenspeiler funksjonen for indre sfinkter, mens kniptrykk representerer ytre sfinkter. Det er påvist en sammenheng mellom manometrimålinger og inkontinens når man kan beregne sfinkterlengde ved undersøkelsen (8 , 9 ). Det er ikke konsensus om normalfunn siden variasjonen er stor og korrelasjonen til inkontinens er svak (12 ). I en studie angis normalt hviletrykk til 35 mm Hg eller høyere og maksimalt kniptrykk til 140 mm Hg eller høyere (13 ). Det er vanskelig å tolke resultatene, målingene vil påvirkes av målesystem, måleteknikk og trykkene vil påvirkes av kjønn og alder. Det er vist at både hvile- og kniptrykk synker med alderen (14 ). Undersøkelsen gir en god kartlegging av trykkforholdene i bekkenbunnen, bl.a. viser den godt pasientens voluntære knipeevne. Endringer i verdiene kan bl.a. ses etter trening med biofeedback, men relasjonen mellom endring i verdiene og inkontinens er ikke sterk. Undersøkelsen har derfor begrenset klinisk nytte. Kanskje har den større nytte ved diagnostikk av høytrykks analfissurer.
Rektal kapasitetsmåling
Kapasitet måles best ved et oppsett hvor en intrarektal ballong fylles med luft eller vann av en tilkoblet trykk- og volummåler. Dette er imidlertid en noe omfattende og tidkrevende prosedyre som krever kompetanse og utstyr som ikke er utbredt. En enklere metode er å plassere en ballong i rectum tilkoblet en vanlig sprøyte, hvor ballongen kan fylles og simulerer tarminnhold. Rectum må være tømt for å unngå feilmåling. Ballongen fylles sakte med saltvann, 10 ml per 5 sek, trinnvis. Det registreres volum for første følelse av fylling i rectum, defekasjonstrang og maksimalt volum (15 ). Undersøkelsen kan si noe om lagringsfunksjonen og sensitiviteten i rectum. Normalverdiene varierer en god del, og ligger på 10 – 120 ml for første sensasjon, 40 – 170 ml for defekasjonstrang og 100 – 300 ml for maks volum (16 ). Undersøkelsen kan brukes hos pasienter hvor man mistenker at lagringsfunksjonen i rectum er forstyrret. Hos pasienter med nevrogene skader/sykdom kan verdiene bli høyere, hos pasienter med uttalt urge (for eksempel ved inflammatorisk tarmsykdom og etter stråling) kan de bli lavere.
Nevrofysiologiske tester
Test av n. pudendus (Pudendal Nerve Terminal Motor Latency) brukes til å identifisere nerveskade. Måleutstyret monteres på fingeren utenpå en hanske, slik at man har en stimulerende elektrode fremst og en opptakselektrode rundt basis av fingeren. Man legger så elektroden fremst an mot n. pundendus i analkanalen og måler på denne måten tiden fra nerven blir stimulert til sfinkter trekker seg sammen. Metoden måler ledningshastigheten i de raskeste gjenværende nervefibrene, og nevrogen skade kan derfor overses. Metoden har etter hvert kommet i diskreditt av flere årsaker. Normaldata spriker en del, sensitivitet og spesifisitet er ukjent, og det er dårlig korrelasjon med andre parametere (16 ). Den amerikanske gastroenterologiforeningen (AGA) anbefaler at den ikke brukes rutinemessig i utredningen av inkontinens (16 ). Nåleelektromyografi av ytre sfinkter er et sensitivt mål på denervasjon og kan vanligvis påvise myopati i ytre sfinkter. Dette kan gjøres på enkelte nevrologiske avdelinger som har nevrofysiologisk laboratorium. Slike undersøkelser er kun nødvendig på spesiell indikasjon.
Konklusjon
Ved utredning av anal inkontinens søker man å finne årsaken til plagene, og kartlegge alvorlighetsgraden. Anamnese og klinisk undersøkelse med anorektoskopi er viktig som initial undersøkelse. Bruk av et skåringssystem og endoanal ultralydundersøkelse står sentralt i utredning i sykehus, med eventuelle tilleggsundersøkelser på spesiell indikasjon (fig 2). Dette vil danne et godt grunnlag for å bestemme videre behandling. Pasientens subjektive oppfatning av problemet vil være særlig viktig i vurderingen av denne lidelsen, både ved diagnostikk og ved senere oppfølging i mangel av gode objektive mål på lidelsens alvorlighetsgrad og endring i alvorlighetsgrad.
Figur 2 Utredningsalgoritme
