A Doctor’s Prayer
If I can stop one Heart from breaking
I shall not live in vain
If I can ease one Life the Aching
Or cool one Pain
Or help one fainting Robin
Unto his Nest again
I shall not live in Vain.
Emily Dickinson
Biomedisinsk kunnskap om hva som er «korrekt» behandling av menneskers hjerter – inkludert tiltak som tar sikte på å forhindre fremtidig sykdom – er i dag basert på randomiserte studier. Man studerer tilsynelatende uavhengige og antatt avgrensbare risikofaktorer som er objektivt målbare: blodtrykket, blodlipidene, blodsukkeret, kroppssammensetningen m.m. På grunnlag av målingene beregnes risiko for sykdom og død. Risikofaktorene forsøkes manipulert gjennom livsstilsråd samt bruk av farmakologiske midler (1). Hva som er akseptable nivåer, bestemmes ved faglig konsensus – der høyspesialiserte ekspertmiljøer har vært toneangivende (1). I løpet av de siste to årtier er grensene stadig blitt revidert (1). Normalitetsbegrepet innsnevres og antallet personer med «medisinsk akseptable» verdier har falt (2). Majoriteten av en av verdens lengstlevende befolkninger, den norske, burde få «maksimal klinisk oppmerksomhet» hvis de anbefalte grenser for faktorene blodtrykk og kolesterolnivå ble implementert i klinisk praksis (3).
Kunnskapsbasert medisin (evidensbasert medisin, EBM) er grunnlaget for vurdering av og intervensjon ved risiko for hjerte- og karsykdom. Brukt ukritisk kan dette begrepet virke uheldig i forhold til helsevesenets mandat på to måter. Siden det ikke omfatter utsagn om grunnleggende årsaker, tillater det bare prediksjon av forløp og påvirkbarhet i form av kalkulerte sannsynligheter. En slik tilnærming har vist seg å innebære en fare for medikalisering, idet store grupper av friske personer kan bli definert som behandlingstrengende på grunnlag av målbare biologiske faktorer (4). Tilnærmingen kan også forhindre eller forsinke en mer radikal og helhetlig tilnærming til sykdomsårsaker og sykdomsforebygging. Betydningsfulle patogene forhold i form av belastende erfaring vil kunne forbli uerkjent på grunn av metodisk betinget eliminasjon av subjektiv informasjon.
Til tross for at det de siste ti år er kommet en stor mengde empirisk dokumentasjon av traumers betydning for sykdomsutvikling generelt og hjerte- og karsykdom spesielt (5 – 17), vektlegges denne kunnskapen ikke i dagens forebyggingsprogrammer.
Vi vil i denne artikkelen vise hvordan hjerte- og karsykdommenes forekomst kan beskrives ut fra et annet «kunnskapsbasert» (i betydningen empirisk dokumentert) perspektiv enn det biologiske. Fra et biografisk eller eksistensielt ståsted ser vi nemlig konturene av en annen kardiovaskulær epidemiologi.
Teori, materiale og metode
Vi drøfter, i en fenomenologisk referanseramme, hvordan erfaringer kan bli kilder til sykdom. Fenomenologien handler både som filosofisk tradisjon og som metodisk tilnærming om menneskelige erfaringer. Mennesket forstås som selvreflekterende, meningsbærende og meningsskapende i samhandling med andre. Kroppen forstås som levd kropp, som sentrum og uttrykksfelt for erfaring og som sådan påvirket av verdisystemer i ulike politiske, sosiokulturelle, biografiske og historiske kontekster (18 – 24).
To anonymiserte pasienter med hjerte- og karlidelser omtales. Deres sykdomshistorier blir drøftet med «den levde kroppen» som analyseverktøy. Historiene sammenholdes med nyere epidemiologisk forskning om samvariasjoner mellom sykdom og erfaring. Samlingen av studier vi her presenterer har fremkommet som en følge av flere års interesse for temaet innen forfattergruppen, hvilket har resultert i inklusjon av relevante artikler etter som de er blitt publisert i sentrale medisinske tidsskrifter. I tillegg har vi anvendt assosiative søkestrategier, der spesifikke temaer og/eller forskermiljøer har vært fulgt opp gjennom referanselister og registerbaserte lenker (25). Dokumentasjonen omfatter studier fra somatisk og psykiatrisk medisin, nevrovitenskap, psykologi, sosiologi, kriminologi og demografi.
Pasienthistorier
Pasient 1. En ung mann med akutte hjerteproblemer
Philip Paus er 36 år gammel, barnløs og bor alene (26). Hans aktuelle sykdomshistorie omfatter en episode med plutselig bevissthetstap og arytmi. På grunn av kjent hjertesykdom i familien – moren døde brått da Philip var ti år gammel – ble han umiddelbart innlagt i kardiologisk avdeling og undersøkt med, blant annet, myokardscintigrafi med tomografi ved belastning og i hvile. Den ga mistanke om belastningsbetinget iskemi oppad på fremre vegg og basalt på nedre/bakre vegg. Disse funnene ble noen uker senere fulgt opp med en kvantitativ EKG-styrt tomografi (QGSPECT), som viste adekvat arbeidsbelastning, normalt stor venstre ventrikkel med normal ejeksjonsfraksjon og ingen tegn til arbeidsindusert iskemi eller gjennomgått infarkt.
Imens hadde Philip konsultert sin fastlege flere ganger. I løpet av disse konsultasjonene fremkom en logisk foranledning til Philips akutte innleggelse sett fra et eksistensielt perspektiv. Philip erindret gradvis situasjonen forut for bevissthetstapet. I starten av et offentlig møte ble han grepet av panikk idet han plutselig oppdaget at en mørkhudet mann hadde satt seg ved hans høyre side mens han selv snakket med en person ved sin venstre side. Den ukjente mannens uforvarende nærhet hadde bevirket et «sansesjokk», som ble etterfulgt av bevissthetstapet. Erkjennelsen åpnet forbindelsen til en anal voldtekt Philip var blitt utsatt for på en reise noen år forut. Sansesjokket handlet altså om reaktiverte minner fra et møte fullt av redsel og ydmykelse. Denne avmaktserfaringen hadde dessuten resonans i en klangbunn av vanskjøtsel og skam. Philip var nemlig blitt fullstendig forsømt av faren, som hadde begynt å ruse seg etter morens død. I tiden etter hennes død ble Philip seksuelt misbrukt av en mannlig nabo – uten at hans berusede far la merke til det eller grep inn (26).
Pasient 2. En middelaldrende kvinne med hypertensjon
Rakel Reitan er 46 år gammel og bor alene. Hun arbeider fulltid som reseptar ved et apotek. Hun har vært ofte og lenge sykmeldt på grunn av tretthet, slitenhet, nedsatt oppmerksomhet og dårlig konsentrasjon. Hun er stadig redd for å gjøre feil ved utlevering av medisiner, belaster kolleger ved å be om kontroll av alt hun gjør, og det forstyrrer turnusrutinene. Rakel har konsultert mange leger på grunn av dårlig søvn og brå oppvåkninger med svetteanfall og hjertebank. Man har forklart det med en svært tidlig premenopause, som er blitt knyttet til at hun alltid har vært på grensen til å være undervektig. På grunn av forhøyet blodtrykk er det blitt foretatt døgnregistreringer. Gjennomsnittsverdiene i våken tilstand er 149/77 mm Hg, gjennomsnittet under søvn er 159/74 mm Hg. Rakels nattlige systoliske blodtrykk ligger altså konsistent høyt.
En dag kommer Rakel til fastlegen og forteller at hun har kjent seg igjen i en roman om en jentes oppvekst i en familie der mor blir slått og mishandlet av far. Ingen utenforstående vet om det, fordi det foregår i et religiøst og kultivert hjem og bak lukkede dører om natten (27). Minner om skremmende lyder fra den andre siden av veggen mellom hennes og foreldrenes soverom er blitt aktivert. Rakel forstår nå at hennes oppvåkninger med hjertebank, kaldsvette, angst og pusteproblemer, hennes uro, anspenthet og lytting handler om en nattlig alarm som ble slått på da hun var liten jente, og at alarmen vedvarer i henne. Den handler om redsel utløst av morens skrik dempet av puter og om hennes tryglende, paniske stemme bak veggen. Den handler om angst for skilsmisse, barnehjem, fengsel, politi og mye annet som tilsynelatende har vært «glemt». Den handler også om synd, løgn, dobbelmoral, svik, fortielse, taushet og skam.
Krenkede barn og syke voksne
Den første befolkningsstudien om sammenhenger mellom negative barndomserfaringer og sykdom i voksen alder var The Adverse Childhood Experience Study (ACE-studien) (28). Man utforsket følgende forhold i barndommen: opplevelse av psykisk og fysisk mishandling, seksuelt misbruk og fysisk eller emosjonell vanskjøtsel, og følgende forhold i oppvekstfamilien: ikke å vokse opp med begge biologiske foreldre, se mor bli mishandlet, leve med en voksen som misbruker alkohol eller narkotika eller som er sinnslidende eller suicidal eller som har vært dømt eller fengslet. Studien viser klare dose-respons-forhold mellom erfaring og sykdom (9, 29), inkludert hjertesykdom (8).
Dose-respons-forhold mellom negative erfaringer av ulik art under oppveksten og alvorlig sykdom, kronisk smerte, invaliditet og forbruk av helsetjenester i voksenlivet er siden blitt bekreftet i en rekke studier (5 – 9, 11, 17) og i befolkningsstudier fra henholdsvis Finland (12), England (16) og Canada (30). Det gjelder særlig for risikofaktorer for hjerte- og karsykdommer, blant dem også fedme og metabolsk syndrom (31 – 33).
Kvinner som har opplevd ulike former for overgrep som voksne har med høy sannsynlighet også opplevd krenkelser som barn og ungdom (34 – 39), og de har gjennomgående mange helseproblemer (34, 40 – 42). For kvinner som misbrukes og mishandles, er det stor risiko for ikke bare ulike helseproblemer, men også for mangelfull skolegang og utdanning, hjemløshet, fattigdom og arbeidsuførhet (34, 39, 43 – 45). Traumeerfaring både som barn og som voksen predikerte de laveste inntekter blant kvinner i en amerikansk studie (46). Lav inntekt er forbundet med høy risiko for hjerte- og karsykdommer (15, 47) og tidlig menopause (48). Tidlig menopause er med andre ord ikke bare å betrakte som et biologisk fenomen, det er også et eksistensielt betinget fenomen, muligens knyttet til hjerte- og karsykdom i et gjensidig risikoforhold (49).
I ACE-studien var det å ha vært vitne til vold mot mor under oppveksten knyttet til en doblet til firedoblet risiko for også å ha opplevd flere av de andre negative forhold man kartla (50). Følgelig kan barn i familier der kvinner blir slått anses å være i fare – risikoen for senere helseproblemer er signifikant høyere for dem enn for barn som ikke har vært vitne til vold mot mor (51).
Et nytt blikk på Philip Paus’ historie
På bakgrunn av epidemiologisk dokumentasjon kan Philip Paus føyes inn i menns risikostatistikk for hjerte- og karsykdom på grunnlag av følgende faktorer: familiær belastning, fysisk og emosjonell vanskjøtsel, depresjon, angstlidelse, lav sosial status, lav utdanning og inntekt, enslig mann, oppvekst i et hjem med en enslig forelder som ruser seg og er depressiv og selvskadende, økonomiske problemer, kronisk stress og langvarig seksuelt misbruk i barndommen av en tillitsperson (8, 9, 11, 13, 15, 47, 52, 53).
Philips historie kan også ses i lys av den raskt voksende dokumentasjonen som knytter sammen akutt stress og hjerteproblemer, omtalt som stresskardiomyopati, «myocardial stunning» eller «broken heart syndrome». Fenomenet handler om en klinisk sett klassisk hjertekrise utløst av en «oversvømmelse» med adrenalin, som fører til en kortvarig blokkering av funksjonen i venstre hjertehalvdel, først beskrevet og navngitt som «takotsubo» av japanske leger (54, 55). Tilstanden ble inngående beskrevet i The New England Journal of Medicine i 2005 (56).
Et nytt blikk på Rakel Reitans historie
De studier vi har omtalt foran, viser at Rakel Reitan passer inn i flere risikostatistikker for kvinner – med dels høye positive korrelasjoner mellom hjerte- og karsykdom på den ene side og på den annen depresjon og en dertil knyttet redusert variasjon i hjerteaktivitet (17, 57 – 59), hypertensjon og kronisk søvnmangel (60), kronisk og fobisk angst (58), tidlig menopause (49, 61) og også osteoporose (62 – 64).
Kronisk overbelastning og fremtidig sykdom
Sentrale temaer i Rakel Reitans og Philip Paus’ livshistorier er avmakt og sosial skam. Det leder tanken til to grupper mennesker som statistisk sett har økt risiko for hjerte- og karsykdommer. Den første er svarte amerikanere. Svart er fortsatt en «belastende» farge i USA, og med den følger relasjonell og strukturell diskriminering (65 – 67). Den andre gruppen er personer med norsk mor og tysk far, unnfanget og født mellom 1940 og 1945. De såkalte tyskerbarna har vist 66 % høyere aldersjustert dødelighet enn dem med norsk mor og norsk far født i samme tidsrom, hovedsakelig knyttet til hjerte- og karsykdommer, kreft og selvmord (68). Tallet speiler den sterkt patogene kraften i et samfunns forakt for fiendens barn og deres mødre (69).
Å vite seg uønsket, foraktet og «feil» affiserer ikke bare det «mentale» domene. Slike erfaringer medieres biologisk, gjennom immun-, hormon- og sentralnervesystemet. Vi møter her et raskt voksende, interdisplinært fagfelt – den såkalte psykonevro(endokrino)immunologien. Blant avvikene man der har påvist som følge av destruktivt stress er konstant forhøyet kortisolnivå og nedsatt aktivitet i naturlige drepeceller (natural killer cells, NK-celler) (70, 71). Forhøyet kortisolnivå forstyrrer også lipid- og karbohydratmetabolismen og gir økt risiko for fedme, metabolsk syndrom, tromber og osteoporose (72). Den psykonevroimmunologiske forskningen er for tiden i ferd med å forbinde tilsynelatende ulike helseproblemer som fedme, diabetes, hypertensjon, inflammasjoner, tidlig menopause, angst, depresjon, kronisk smerte, premature fødsler og preeklampsi (7, 14, 48, 72 – 81). Krenkelser øker også risikoen for psykotiske lidelser (82, 83), som har vist en assosiasjon både med fedme (84, 85) og andre risikofaktorer for hjerte- og karsykdom (30 – 32, 78, 86, 87). Kompleks traumatisering hos kvinnelige soldater (voldtekt under krigsinnsats) har vært assosiert med fordoblet risiko for både hjerte- og karsykdom og premenopausal hysterektomi (10). Her dukker nok et perspektiv på sammenhengen mellom hjerte- og karsykdom og tidlig menopause opp (88).
Konklusjon og implikasjoner
Vi har presentert to autentiske historier om hjerte- og karsykdom. Vi har vist hvordan en grunnleggende annerledes forståelse av den individuelle patogenesen åpner seg når ny, empirisk litteratur som dokumenterer utvetydige sammenhenger mellom destruktiv erfaring og sykdomsutvikling tolkes i lys av personlig erfaring. Forankret i en teori om den levde kroppen har vi argumentert for at den rådende epidemiologien er et utilstrekkelig kunnskapsgrunnlag for å forstå etiologi og patogenese for hjerte- og karsykdom og dermed også for forebygging av slik sykdom. Siden kropper både er materie og historie, representerer både biologi og biografi relevante tilnærminger til utforskning av sykdom og ikke minst til tiltak for å opprettholde og gjenopprette helse.
Medisinsk forskning, både epidemiologisk og klinisk, bør utvikle metoder som favner virkningen av destruktive eksistensielle erfaringer på helsen. Forebyggende medisinske tiltak når det gjelder folkehelsen generelt og hjerte- og karsykdommer spesielt må starte med en erkjennelse av hvor viktig det er at barn får en trygg oppvekst i nærvær av ansvarlige voksne (89).
