Takykardi, økt endetidal CO₂ og muskelspasme under generell anestesi kan være tegn på utvikling av en livstruende tilstand. Anestesileger må ha kjennskap til denne og reagere momentant og adekvat for at en rammet pasient skal berge livet.
En 17 år gammel kvinne av utenlandsk opprinnelse ble innlagt på sykehuset med akutt abdomen og mistanke om appendisitt. Det ble funnet indikasjon for laparoskopisk appendektomi. Hun var frisk og hadde tidligere gjennomgått en tonsillektomi i narkose uten komplikasjoner. Hun veide 58 kg.
Anestesien ble innledet med 0,15 mg fentanyl (opiat), 275 mg tiopental (barbiturat) som sovemiddel og 80 mg suksinylkolin som depolariserende muskelrelaksering. Ved forsøk på trakeal intubasjon var det ikke mulig å åpne pasientens munn. Hun fikk 20 mg suksinylkolin ekstra og intubasjonen lyktes. For muskelrelaksasjon under operasjonen fikk hun 5 mg vekuronium. Narkosen ble opprettholdt med sevofluran og fentanyl. Hun hadde initialt en hjertefrekvens på 101/min som steg til 130/min etter induksjon. I løpet av 20 minutter falt den til 100/min, systolisk blodtrykk holdt seg mellom 85 – 100 mm Hg, endetidal CO₂ var høy med 7,4 volumprosent og perifer oksygenmetning (SpO₂) var 97 %. Oesophagustemperatur var nå 38,5 °C, en grad høyere enn målt i akuttmottaket (fig 1, fig 2).
Figur 1 Verdier for temperatur, endetidal CO₂ (etCO₂) og minuttventilasjon (MV) registrert under oppholdet på operasjonsstuen. 1 = inn på operasjonsstuen, 2 = anestesistart, 3 = laparoskopistart, 4 = seponering av sevofluran, 5 = dantrolen gitt, operasjon slutt, 6 = kjøling med isposer og 7 = ut fra operasjonsstue
Figur 2 Hjertefrekvensverdier (HR), ikke-invasivt systolisk blodtrykk (SAPNI) og perifer transkutan oksygenmetning (SpO₂) under oppholdet på operasjonsstuen. 1 = inn på operasjonsstuen, 2 = anestesistart, 3 = laparoskopistart, 4 = seponering av sevofluran, 5 = dantrolen gitt, operasjon slutt, 6 = kjøling med isposer og 7 = ut fra operasjonsstue
Masseterspasme etter suksinylkolin i kombinasjon med takykardi og forholdsvis høy endetidal CO₂ skal vekke anestesipersonalets oppmerksomhet. De vanligste differensialdiagnoser i denne situasjonen er for «lett» narkose, inadekvat smertelindring, mekaniske ventilasjonsproblemer, mulig allergisk reaksjon, frostanfall eller komplikasjon til laparoskopien.
Laparoskopisk abdominalkirurgi med CO₂-pneumoperitoneum medfører transperitoneal resorpsjon av CO₂ til sirkulasjonen med hyperkarbi og respiratorisk acidose som resultat. CO₂-pneumoperitoneum kombinert med Trendelenburgs leie gir dessuten komplekse kardiovaskulære endringer (1).
25 minutter ut i laparoskopien var endetidal CO₂ steget til 8,2 volumprosent, systolisk blodtrykk sunket til 80 mm Hg og SpO₂ til 87 % til tross for økt minuttventilasjon (fig 1, fig 2). På mistanke om utvikling av malign hypertermi ble friskgasstrømningen økt til 15 l/min med 100 % oksygen, sevofluran seponert og erstattet med midazolambolus og deretter propofolinfusjon som sedasjon. I tillegg fikk pasienten dantrolen 120 mg intravenøst, hun ble aktivt aktivt nedkjølt med isposer og det ble anlagt blærekateter og arteriekanyle for blodprøvetaking og kontinuerlig overvåking av blodtrykket. Kirurgen, som nå var i ferd med å avslutte operasjonen, ble informert og operasjonen avsluttet så raskt som mulig. Intraabdominal installasjon av isvann via trokaren ble ikke vurdert.
Ved mistanke om malign hypertermi er første skritt å stanse all tilførsel av triggersubstanser (2). Sevofluranfordamperen skal fjernes fra narkoseapparatet, alle apparatslanger byttes og CO₂-absorberen fjernes/byttes. Anestesien opprettholdes med intravenøse anestesimidler og ikke-depolariserende muskelrelaksantia. Friskgasstilførsel i sirkelsystemet skal være minst 10 l/min, 100 % oksygen og pasienten skal ventileres med 3 – 4 ganger normal minuttventilasjon for å kompensere for den økte CO₂-produksjonen. Aktuelle blodprøver er arteriell blodgass, elektrolytter, kreatinkinase, transaminaser, laktat, myoglobin og koagulasjonsprøver. Ved mistanke om malign hypertermi må kirurgen informeres og operasjonen avsluttes raskest mulig.
Dantrolen (Dantrium) er det eneste medikamentet som virker mot malign hypertermi. Det må gis så raskt som mulig, første dose på 2,5 mg/kg. Dantrolendosen titreres etter effekt på endetidal CO₂ og takykardi opptil 10 mg/kg eller mer (3, 4). Er det ikke mulig å stabilisere pasientens tilstand med 10 – 20 mg/kg dantrolen i løpet av 20 – 30 minutter, må diagnosen malign hypertermi trekkes i tvil (ramme 1) (4).
Andre primære tiltak er symptomatisk behandling av hypertermi (aktiv kjøling), acidose (bufferløsninger), hyperkalemi (glukose-insulin-infusjon) og myoglobinuri (alkalinisering av urin).
Det bør etableres flere intravenøse tilganger i store perifere vener, arteriekanyle, sentralvenøst kateter og blærekateter.
Fem minutter etter start av dantroleninfusjon sank endetidal CO₂ fra 9,2 volumprosent til 7,1 volumprosent, og i løpet av 10 minutter kunne hun ventileres til normal endetidal CO₂. Temperaturen steg videre til 40,1 °C for deretter å synke til 38,1 °C i løpet av 20 minutter (fig 1).
Etter at hun var stabilisert, ble hun flyttet til intensivavdelingen for videre behandling. Pasienten fikk ny temperaturstigning to timer etter første dantrolendose og en ny dose ble gitt. I alt fikk hun 850 mg dantrolen fordelt på seks doser over tre dager, som gir en dosering på 4,9 mg/kg/døgn. Tredje postoperative dag ble hun ekstubert og flyttet til sengepost uten sekvele. Det ble funnet forhøyet preoperativ serum-kreatinkinase (819 U/l), som steg til over 41 000 U/l i operasjonsdøgnet, for deretter å falle (fig 3).
Anamnestisk var det ingen andre i familien som hadde hatt noen form for komplikasjoner til generell anestesi.
Figur 3 Forløp av kreatinkinase (CK) gjennom sykehusoppholdet. Den første prøven er tatt preoperativt, den andre peroperativt. Pil: tidspunkt for operasjonsstart. Preoperativ CK var 817 U/l
Etter første stabilisering av pasienten er det anbefalt enten å gi dantrolen 1 mg/kg hver 4. – 6. time eller å starte en dantroleninfusjon 10 mg/kg/døgn i 36 timer (3, 4).
Etter gjennomgått malign hypertermi må pasient og pårørende informeres om sykdommen, og familiemedlemmer bør sendes til utredning.
Diskusjon
Alle anestesileger hører under utdanningen om malign hypertermi. Det kan ikke vurderes ut fra preoperative rutineprøver eller undersøkelser om en pasient vil utvikle dette. Selv tidligere upåfallende narkoser utelukker ikke muligheten for å utvikle tilstanden, slik tilfellet var hos vår pasient (5). Med dagens anestesiteknikker er insidensen av fulminant malign hypertermi svært lav og risikoen for ikke å assosiere de tidligste symptomene med tilstanden tilsvarende stor (2).
Malign hypertermi ble første gang beskrevet i Norge av Stovner og medarbeidere som beskrev fem fatalt forløpende tilfeller i 1972 (6). Den er sist omtalt i Tidsskriftet i 2005 av Haugen og medarbeidere (7). Tilstanden er en autosomalt dominant arvelig metabolsk myopati som skyldes en mutasjon i ryanodinreseptor 1-genet (2). Ryanodinreseptor 1 styrer kalsiumkonsentrasjonen i det sarkoplasmatiske retikulum. Endringene fører til sviktende regulering av kalsiumkonsentrasjonen og derav følgende patologisk muskelkontraktilitet. Sluttresultatet blir en hypermetabolsk tilstand med økt produksjon av CO₂ og laktat. Sykdommen kan utløses av alle volatile, halogenerte anestetika og depolariserende muskelrelaksantia.
Symptomer og funn
Det er stor variasjon i hvor raskt symptomer opptrer. Det kan skje i løpet av ti minutter etter tilførsel av triggersubstanser eller mange timer senere (7).
De tidligste tegn er vanligvis stigning i endetidal CO₂ eller hyperventilasjon og takykardi (2). Hos vår pasient steg endetidal CO₂ fra start av anestesien og lot seg ikke kompensere ved økning i minuttventilasjonen. Takykardien kom først etter at endetidal CO₂ var steget til over 8 volumprosent.
Muskelrigiditet og særlig masseterspasme kan også være tidlige symptomer. Masseterspasme i forbindelse med intubasjon blir ofte oppfattet som et symptom på for dårlig muskelrelaksasjon pga. for liten dose muskelrelaksantium, slik som i vårt tilfelle. Vår pasient veide 58 kg og fikk 80 mg suksinylkolin, hvilket vanligvis gir mer enn god nok muskelrelaksasjon.
Kombinert respiratorisk og metabolsk acidose, svetting, fallende perifer oksygenmetning og utvikling av eksantem kommer som et resultat av den kraftig økte metabolismen.
Hypertermi kan være et sent symptom, selv om det var det som ga navn til tilstanden. Den kan også komme raskt med en temperaturstigning på 1 °C per fem minutter og den kan opptre helt uten temperaturstigning (3).
Hos vår pasient steg temperaturen til 40,1 °C i løpet av en time. Det gikk fem minutter fra man stoppet sevofluran til dantrolen ble gitt. Aktiv kjøling med isposer i lysker og armhuler ble startet like etter. Temperaturen falt deretter i løpet av 20 minutter til 38,1 °C. Hvis kirurgien skulle ha pågått enda en tid, ville det ha vært et alternativ å konvertere til åpen kirurgi for å avslutte den ekstra CO₂-belastningen som pneumoperitoneum medfører, og eventuelt iverksatt intraabdominal kjøling med isvann.
Før dantrolen ble tatt i bruk, var malign hypertermi assosiert med en letalitet på over 80 % (4). I en nylig publisert studie som omfattet 291 pasienter med malign hypertermi, fikk åtte (2,7 %) pasienter hjertestans. Fire av disse (1,4 %) døde. Median alder på de som døde var 20 år, og det var en sammenheng mellom muskuløs kroppsbygning, disseminert intravaskulær koagulasjon og død. Tiden fra innledning av anestesi til høyeste endetidal CO₂-verdi var lengre hos pasientene som fikk hjertestans sammenliknet med resten av materialet. Selv om det er få som dør av malign hypertermi i dag, viser denne studien at risiko for død er størst hos unge, friske mennesker som gjennomgår kirurgi med moderat risiko, og at det er en sammenheng mellom hvor raskt tilstanden blir mistenkt, tiltak iverksatt og død (8).
Tabell 1 viser at det er ingen tvil om at vår pasients tilstand skyldtes malign hypertermi (9).
|
Tabell 1 Klinisk skår for gradering av sannsynlighet for malign hypertermi hos vår pasient. De kliniske indikatorene 1 – 4 gir maksimalt 15 poeng, indikator 5 maksimalt 3 poeng og andre indikatorer maksimalt 10 poeng. Avhengig av antall poeng graderes sannsynligheten for malign hypertermi på en skala fra 1 til 6. 1 = 0 poeng (usannsynlig) og 6 = over 50 poeng (svært sannsynlig)
|
|
Klinisk indikator
|
Poeng
|
|
1. Rigiditet
|
|
|
Masseterspasme ved anestesi med bruk av suksinylkolin
|
15
|
|
2. Muskelnedbrytning
|
|
|
CK > 20 000 U/l etter anestesi med suksinylkolin
|
15
|
|
3. Respiratorisk acidose
|
|
|
etCO₂ > 7,2 volumprosent ved adekvat kontrollert ventilasjon
|
15
|
|
4. Temperaturøkning
|
|
|
Uforholdsmessig rask økning i temperatur
|
15
|
|
5. Kardial affeksjon
|
|
|
Uforholdsmessig høy takykardi
|
3
|
|
Andre indikatorer
|
|
|
Rask reversering av malign hypertermi tegn på metabolsk/respiratorisk acidose etter intravenøs dantrolen
|
5
|
|
Total skår
|
68
|
Utredning og screening
Det er bare in vitro kontrakturtest som med sikkerhet kan påvise om det foreligger disposisjon for malign hypertermi. Testen er beskrevet av Haugen og medarbeidere (7). Denne testen blir ikke utført i Norge, men aktuelle pasienter kan henvises til Gunilla Islander, Anestesi- og intensivvårdskliniken ved universitetssykehuset i Lund, Sverige, for å få utført testen. En slik utredning koster ca. kr 20 000 eksklusive reise- og oppholdsutgifter.
Genetisk screening kan ikke erstatte in vitro kontrakturtest, men kan brukes for screening av familiemedlemmer hos en malign hypertermi-sensitiv person med påvist mutasjon på ryanodinreseptor 1-genet (10).
Central core disease, en sjelden nevrologisk sykdom, er assosiert med sensitivitet for malign hypertermi (3). Malignt nevroleptikasyndrom og ecstasyutløst hypertermi har mange likhetstrekk med malign hypertermi og er blitt behandlet med dantrolen med god effekt (4).
Ved generell anestesi til malign hypertermi-sensitive pasienter må man bruke et «rent» anestesiapparat der slanger og CO₂-absorberen (kalken) må være helt rene og gassfordamperen være fjernet. Selv den minste forurensning i slanger, kalk og gassfordamper kan utløse malign hypertermi hos disponerte pasienter. Regional anestesi bør brukes der det er mulig. Det anbefales ikke å gi dantrolen profylaktisk, da det i dag kan gjennomføres generelle anestesier uten bruk av triggersubstanser (2).
