Fosså og medarbeidere redegjør for hvordan hormonbehandling av prostatakreft er ment å skulle praktiseres. Vi beskriver hvordan virkeligheten faktisk er. Økningen i omfang og de store fylkesvise variasjoner viser tydelig at norsk praksis ikke kan følge europeiske retningslinjer. Vår undersøkelse er den første i sitt slag. Resultatene underbygger en økende internasjonal bekymring for overdreven bruk av hormonbehandling og har stor interesse for oss som behandler levende mennesker.
At reseptregisteret ikke kjenner indikasjonen for hormonbehandling, svekker ikke leveårsregnskapet. Det er derimot klinisk urimelig å tro at den økte dødeligheten ved bikalutamid opphører når tumor vokser gjennom kjertelens normale begrensning. Å skille mellom lokalisert og lokalavansert sykdom ved rektal palpasjon er som å kaste mynt og krone. Prostata har dessuten ingen anatomisk kapsel.
Det er viktig å være klar over at de to studiene som leveårsregnskapet bygger på, bruker ulike effektmål. I SPCG-4 (om radikaloperasjon) vurderes dødelighet, i SPCG-6 overlevelse, som faller best ut for bikalutamid. I en større rapport om hormonbehandling der data fra SPCG-6 studien inngår, fant man også redusert overlevelse i bikalutamidgruppen ved lokalisert sykdom (HR 1,16; 95 % KI 0,99 – 1,37) (1). Ser man på tap av leveår, slik vi har gjort, blir forskjellen høysignifikant. Markedsføringen av bikalutamid ved lokalavansert sykdom har ført til en utbredt feilaktig oppfatning om at adjuvant bikalutamidbehandling er gunstig også ved strålebehandling av lokalisert sykdom.
Justeringen av overlevelsesgevinst bygger hovedsakelig på referanse 14 som er en europeisk studie, sammenliknbar med norske forhold. Fosså og medarbeidere påviser ingen feil i vår artikkel, men det vil være relevant å teste modellen ved en internasjonal presentasjon av leveårsregnskapet.
Fosså og medarbeidere hevder at vi må etterkomme pasienters ønske om å måle prostataspesifikt antigen (PSA). Dette er oppsiktsvekkende. Det er spesialistenes ansvar å gi pasienter og primærleger informasjonsgrunnlag for å velge om PSA skal måles. Vi må ikke gjøre en akademisk problemstilling til et markedsspørsmål, og vi kan ikke overse det store etiske dilemmaet at de fleste urologene som har best kunnskap på området, velger ikke å måle PSA på seg selv. Fosså og medarbeidere fortier betydelige svakheter ved diagnostikk og behandling av prostatakreft.
Med overlevelsesgevinst < 2 % etter ti år faller radikalbehandling av prostatakreft utenfor kriteriene for prioritering i det offentlige helsevesenet. Så lenge helseressursene er begrenset, skyves andre viktige oppgaver til side. Vi må erkjenne tapet av livskvalitet og sannsynlig tap av leveår som følge av vår behandling. At dette kan skape forvirring, er selvsagt intet motargument. Vi må våge å diskutere om PSA-måling i det hele tatt er til gagn for pasientene.
Fosså og medarbeidere tar ikke stilling til alvoret i vår artikkel. Støtte fra en kompakt majoritet øker ikke sannsynligheten for at man har rett. De koordinerte leserbrevene er viktige for å få igang en diskusjon om spesialistenes forhold til legemiddelindustrien.
