Sekvensar av akuttmedisinske hendingar i norske utkantkommunar har ikkje vore studert tidlegare. Kartlegging av slike kan gje eit betre bilete av det reelle skade- og sjukdomsspekteret, sjukdomsgrader, trongen for medisinsk kompetanse og for tiltak. Akuttmedisinske hendingar i distrikta skjer under tilhøve som er svært ulike dei i sjukehus og krev at primærlegar og ambulansetenesta samhandlar i stor grad. Me ønskte å studere i detalj vurderingar av situasjonsalvor, tiltak og praktiske omstende ved slike hendingar.
Materiale og metode
Denne artikkelen er ein del av eit større prosjekt om akuttmedisinske hendingar i Austevoll kommune i ein toårsperiode. Ein detaljert gjennomgang av studieoppsettet finst i ein annan artikkel i dette nummeret av Tidsskriftet (1). Legen graderte situasjonsalvoret både ved utrykkinga og ved pasientundersøkinga som mogeleg livstruande (raud respons), ikkje-livstruande, men med trong for straks-utrykking (gul respons), eller ikkje-alvorleg tilstand (grøn respons). Responsgrader i fargekode er i framstillinga reservert for vurderinga av alvor ved meldingsmottaket.
Akuttmedisinske tiltak vart definert som innlegging av venekanyle, medikament gjeve parenteralt og ved inhalasjon, luftvegstiltak inkludert oksygentilføring, EKG eller monitorering av hjarterytme på skop, stabilisering av mogeleg fraktur i ryggraden og hjarte-lunge-redning. Første behandlingsstad vart definert som den staden der lege eller ambulansepersonell først møtte pasienten. Andre behandlingsstad var der pasienten vart brakt eller det transportmidlet som vart brukt for å kome dit. Men dersom dette var ein transport med bilambulanse som var kortare enn 3 km, vart dette berre definert som andre behandlingsstad dersom tiltak vart iverksett under denne transporten.
Resultat
Det vart registrert 236 akuttmedisinske hendingar, med til saman 240 pasientar. 84 % av desse hadde akutte sjukdommar og 16 % skadar. Tabell 1 viser at 35 pasientar (15 %) ved pasientundersøkinga vart funne å vere i mogeleg livstruande tilstand og 139 (58 %) i akutt alvorleg tilstand. Samanlikna med meldingsmottaket fann det ofte stad ei nedgradering av legen sin vurdering av situasjonsalvoret (43 % av relevante pasientar), medan oppgradering skjedde hos 11 %. Ved undersøkinga vurderte legen pasienten til å vere i mogeleg livstruande tilstand hyppigare enn det ambulansepersonellet gjorde (15 % versus 9 %). Av dei 79 AMK-meldte raude responsane vurderte legen 48 (61 %) av desse som mogeleg livstruande ved meldingsmottaket. Ved undersøkinga fastheldt legen denne graderinga for 16 av desse 48 hendingane (33 %, 20 % av alle 79), medan ambulansepersonellet fastheldt denne graderinga for 12 av dei (15 % av alle). Døme på diagnosar der alle dei AMK-sendte raude responsane vart vurdert mindre alvorleg enn dette ved legeundersøkinga, var alkoholintoksikasjon, krampeanfall, hudskade og vertigoanfall. Legen oppgraderte éin av dei 31 hendingane som ved meldingsmottaket av AMK-sendt raud respons vart legevurdert som gul respons, til mogeleg livstruande ved undersøkinga.
|
Tabell 1 Legens gradering av situasjonsalvor ved pasientundersøkinga etter legegradering ved meldingsmottak
|
|
Situasjonsalvor ved undersøking (N og % av alle)
|
|
Mogeleg livstruande
|
Akutt alvorleg
|
Ikkje-alvorleg
|
Ikkje aktuell
|
Totalt
|
|
Situasjonsalvor ved meldingsmottak
|
N (%)
|
N (%)
|
N (%)
|
N (%)
|
N (%)
|
|
Mogeleg livstruande
|
22 (9)
|
37 (15)
|
20 (8)
|
0 (0)
|
79 (33)
|
|
Akutt alvorleg
|
9 (4)
|
88 (37)
|
44 (18)
|
1 (0)
|
142 (59)
|
|
Ikkje-alvorleg
|
4 (2)
|
13 (5)
|
0 (0)
|
0 (0)
|
17 (7)
|
|
Ikkje aktuelt
|
0 (0)
|
1 (0)
|
0 (0)
|
1 (0)
|
2 (1)
|
|
Totalt
|
35 (15)
|
139 (58)
|
64 (26)
|
2 (1)
|
240 (100)
|
Tabell 2 viser at bustadhus i dei fleste tilfelle var den stad der behandlinga først vart starta. Ein femdel av pasientane vart tekne til legekontor, bilambulanse eller båtambulanse før start av behandling. Andre stad for behandling var i ni tidelar av tilfella bil- eller båtambulanse.
|
Tabell 2 Lokalisasjon for hending og for første og andre behandlingsstad for 240 pasientar For høvesvis to og 97 pasientar var første og andre behandlingsstad ikkje aktuelt
|
|
Hendingsstad
|
Første behandlingsstad
|
Andre behandlingsstad
|
|
N = 240
|
N = 238
|
N = 143
|
|
N (%)
|
N (%)
|
N (%)
|
|
Hus
|
170 (71)
|
150 (63)
|
1 (1)
|
|
Veg, plass, terreng eller bil
|
26 (11)
|
22 (10)
|
5 (3)
|
|
Offentleg stad inne
|
19 (8)
|
9 (4)
|
0 (0)
|
|
Jobb eller fritidsarbeid
|
14 (6)
|
2 (1)
|
0 (0)
|
|
Båt/sjø
|
9 (4)
|
5 (2)
|
0 (0)
|
|
Legekontor
|
2 (1)
|
21 (9)
|
9 (6)
|
|
Bilambulanse
|
0 (0)
|
13 (5)
|
65 (45)
|
|
Båtambulanse
|
0 (0)
|
16 (7)
|
63 (44)
|
|
Totalt
|
240 (100)
|
238 (100)
|
143 (99)
|
Tabell 3 viser at 84 % av dei definerte akuttmedisinske tiltaka vart starta på den første staden personellet trefte pasienten, 16 % på andre behandlingsstad. Dei hyppigaste tiltaka var innlegging av venekanyle, luftvegstiltak inkludert O₂-tilføring, EKG-taking og/eller monitorovervaking av hjarterytmen og gjeving av medikament parenteralt. For alle pasientane vart det iverksett gjennomsnittleg 1,7 tiltak, dei aller fleste på første behandlingsstad (1,5 mot 0,3). Hos dei pasientane som legen ved undersøkinga vurderte til å vere i mogeleg livstruande tilstand, vart det iverksett 2,5 tiltak i gjennomsnitt, mot 1,9 hos dei som vart vurdert å ha akutt alvorleg tilstand og 0,8 hos dei med vurdert ikkje-alvorleg tilstand.
|
Tabell 3 Spesielle prosedyrar utført første og andre behandlingsstad (prosent av 240 pasientar)
|
|
Første behandlingsstad
|
Andre behandlingsstad¹
|
Sum
|
|
N (%)
|
N (%)
|
N (%)
|
|
Venekanyle
|
88 (37)
|
24 (10)
|
112 (47)
|
|
Luftvegstiltak inkludert O₂
|
89 (37)
|
17 (7)
|
106 (43)
|
|
Medikament²
|
69 (29)
|
13 (5)
|
82 (34)
|
|
EKG-taking/rytmeovervaking
|
66 (28)
|
13 (5)
|
79 (33)
|
|
Stabilisering av større fraktur og ryggsøyle
|
14 (6)
|
3 (1)
|
17 (7)
|
|
Inhalasjon av medikament
|
10 (4)
|
2 (1)
|
12 (5)
|
|
Brystkompresjon ved hjarte-lunge-redning
|
6 (3)
|
0 (0)
|
6 (3)
|
|
Andre
|
10 (4)
|
3 (1)
|
13 (5)
|
|
Totalt
|
352
|
66
|
418
|
|
[i]
|
Seks pasientar fekk hjarte-lunge-redning, to av dei på grunn av drukning og fire som hadde hjartestans av sannsynleg kardial årsak. Ein av pasientane fekk hjartestans medan behandlingspersonellet var på staden. Anslått utrykkingsintervall frå kollapsen var på 3 – 5 minuttar for ein pasient, 9 – 12 minuttar for to, uvisst for ein pasient, og for ein pasient gjekk det ved evaluering i ettertid sannsynlegvis meir enn ein time frå kollapsen til personell kom til staden. I dei fire tilfella med inntil 12 minuttars reaksjonstid var legen og ambulansen første personellgruppe i to tilfelle kvar. I desse fire tilfella hadde den andre personellgruppa om lag eit kvarter lengre utrykkingstid. Vitne til hendinga forsøkte i tre av tilfella hjarte-lunge-redning før personell kom til, og i to av desse vart kvaliteten på kompresjonane vurdert som god. Fire fekk venekanyle og intravenøse medikament (tre av lege og ein av ambulansepersonell), i dei to andre tilfella var det for dårlege fysiske behandlingsforhold for dette. Ved eitt tilfelle var intubasjon heller ikkje mogeleg. I dei andre fem tilfella la behandlingspersonellet i Austevoll (tre ved ambulansepersonell og to ved lege) ned larynxtube – som vart verifisert som fungerande ved auskultasjon og endetidal CO₂-måling (to tilfelle), berre CO₂-måling (to tilfelle) og berre auskultasjon (eitt tilfelle). I alle seks tilfella var asystoli den først registrerte hjarterytmen. Luftambulanse vart rekvirert i alle tilfella, men kunne ikkje kome i to tilfelle. To av pasientane vart brakt til luftambulanse med spontan sirkulasjon, medan resusciteringsforsøket vart avslutta på staden i fire tilfelle.
Legane la inn 63 % av venekanylane, og 77 % av luftvegstiltaka vart starta av ambulansepersonellet. Som endepunkt vart 164 pasientar (68 %) transportert til sjukehus, 11 (5 %) vart transportert heim, fem andre stader og i 60 tilfelle (25 %) vart det ingen transport. 140 av transportane til sjukehus var heilt eller delvis med båt og/eller bilambulanse, 21 med luftambulanse og tre på andre måtar. Ambulansehelikopter vart etterspurt frå personellet i Austevoll eller sendt frå AMK-sentralen i 33 tilfelle og kom til staden i 26 tilfelle, medan vêrtilhøve og andre problem var til hinder for dette i sju tilfelle (21 %).
Tabell 4 viser frekvensen av ymse fysiske vanskar under arbeidet med pasienten. Nedsett tryggleik for pasient og personell handla oftast om ugunstige fysiske omstende ved aksjonen, som glatt underlag ved flytting av pasient. Ved 12 % av pasientbehandlingane gjorde vanskelege fysiske tilhøve at personellet ikkje fekk gjort ein eller fleire ønska prosedyrar på den første behandlingsstaden. Ambulansepersonellet erfarte eit eller fleire problematiske tilhøve i 12 % av dei transportane dei var involvert i (19 av 154). Legane erfarte tilsvarande problem i 25 av dei 116 transportane dei var med på (22 %). Skilnaden var ulik vurdering av problem med transportkapasitet og med å skaffe ambulansehelikopter.
|
Tabell 4 Fysiske og praktiske problem ved pasienthandsaminga (Aktuelle pasientar for kategorien, N og % for kvar kategori)
|
|
Type problem
|
Aktuelle
|
N (%)
|
|
|
Fysisk problem med å oppnå pasientkontakt
|
237
|
15 (6)
|
|
|
Pasient måtte flyttast før det var mogeleg å behandle
|
236
|
30 (13)
|
|
|
Pasient-leiring måtte endrast før behandling
|
234
|
32 (14)
|
|
|
Ikkje god nok arbeidssituasjon – legevurdering
|
232
|
42 (18)
|
|
|
Ikkje god nok arbeidssituasjon – ambulansevurdering
|
196
|
27 (14)
|
|
|
Ikkje god nok tryggleik for pasient – legevurdering
|
234
|
11 (5)
|
|
|
Ikkje god nok tryggleik for pasient – ambulansevurdering
|
210
|
20 (10)
|
|
|
Ikkje god nok tryggleik for helsepersonell – legevurdering
|
238
|
9 (4)
|
|
|
Ikkje god nok tryggleik for helsepersonell – ambulansevurdering
|
213
|
17 (8)
|
|
|
Problem ved flytting til første vidaretransport
|
167
|
30 (18)
|
|
Legen noterte tekniske problem med melding og kommunikasjon i 11 % av tilfella (n = 235). Tilsvarande for ambulansepersonellet var 5 % (n = 198). Legen noterte ikkje-tekniske problem med melding og kommunikasjon i form av misforståingar, mangel på viktig informasjon, ineffektiv alarmering eller andre problem i 26 % av tilfella. Denne typen problem var mykje hyppigare i dei tilfella der legen ved meldingsmottaket vurderte hendinga som raud respons (40 %) enn som gul respons (21 %), og slike problem var sjeldne ved grøn respons (6 %).
Diskusjon
Undersøkinga viser at i ein distriktskommune der kommunelegane og ambulansetenesta har høg tilgjengelegheit og mobilitet, så er det naturleg å starte behandlinga av akuttmedisinske pasientar på hendingsstaden.
Nesten halvparten av pasientane fekk ved legeundersøkinga nedjustert graderinga av situasjonsalvoret jamført med legevurderinga ved meldingsmottaket. I tillegg til dette har me annan stad vist at legen ved meldingsmottaket gjorde ei nedgradering til gul respons i opp mot fire tidelar av dei AMK-meldte raude responsane (1). Såleis stod legen for ein monaleg nedroing av situasjonen gjennom to etappar.
Seks pasientar fekk utført hjarte-lunge-redning, fem av desse fekk avansert hjarte-lunge-redning. Til desse seks pasientane med sirkulasjonsstans hadde personellet i majoriteten av tilfella relativt kort utrykkingstid, fordi lege kom raskt til pasienten i dei tilfella ambulansen hadde lang utrykkingstid, og omvendt. Begge personellgruppene må ha høg kompetanse på å starte avansert hjarte-lunge-redning utan å måtte vente på den andre.
Ikkje-teknisk meldings- og kommunikasjonsproblem i form av mellom anna misforståingar, manglande viktig informasjon og ineffektiv alarmering, skjedde i ein ganske høg frekvens. Til meir alvorleg situasjonen vart oppfatta ved meldingsmottaket, til meir dominerande var dette problemet.
Allmennlegane sin kompetanse i akuttmedisin bør først og fremst omfatte dei praktisk grunnleggande prosedyrane, som kunnskap i innlegging av venekanyle og intravenøs medisinbruk, enkel luftvegshandtering, inkludert å kunne handtere ei O₂-flaske med ventilar og basale teknikkar for oksygentilføring, EKG-taking og -monitorering, pålegging av nakkekrage, enkel frakturbandasjering og bruk av helseradionettet. Mange allmennlegar føler seg usikre i desse basale teknikkane (3, 4). I neste omgong er det viktig å tileigne seg kompetanse i dei øvrige ledda i avansert hjarte-lunge-redning i tillegg til samvirke i redningsoperasjonar og flytting/evakuering frå skadestad. Trening i desse prosedyrane er først og fremst meiningsfylt dersom ein i samarbeid øver på dei i det lokale akuttmedisinske teamet.
Dei som legg opp kurs i akuttmedisin for allmennmedisinarar, bør reflektere over trongen for å undervise i naudtrakeotomi, thoraxpunksjon og intraossøs væsketilføring. For å auke fastlegane sin tryggleik og deltaking i dei akuttmedisinske situasjonane vil det antakeleg gje størst utslag å leggje vekt på trening i dei nemnde praktiske, grunnleggande prosedyrane (5).
I studien rapporterer ambulansepersonellet høgare del av svikt i sikkerheita for pasient og personell enn det legen gjer, og dei noterer mindre frekvens av tekniske problem med samband og kommunikasjon. Legen oppfattar i høgare grad enn ambulansepersonell problem i viktige logistikkforhold ved pasienttransporten, som kapasitetsproblem og problem med å skaffe helikopter. Både legane og ambulansepersonellet rapporterer høg frekvens av redusert alvorsvurdering frå melding til undersøking. Reduksjonen i gradering av situasjonsalvor er noko større hos ambulansepersonellet. Dette kan kanskje kome av at dei i ein viss grad overlèt denne vurderinga til legen. Alvorsgradering og stressnivå kan vere høgare hos ambulansepersonell som arbeider i situasjonar utan støtte av lege.
Dei 240 pasientane hadde 62 ulike ICPC-diagnosekoder (4). Variasjonsbreidda i dei akuttmedisinske hendingane i samfunnet er såleis mykje større enn eit avgrensa tal kjernetilstandar. Kompetent og tydeleg legemedverknad i dei akuttmedisinske situasjonane er sannsynlegvis viktig for at pasientane skal få best mogeleg diagnostikk og vurdering av rett behandling og rett transportnivå.
Me konkluderer med at legen og ambulansepersonellet har komplementære roller i akuttsituasjonane. Evne til overordna vurderingar av pasienten sin situasjon er eit viktig trekk ved legen si rolle.
