Akuttmedisinske hendingar i ein utkantkommune

Materiale og metode

Austevoll er ein øykommune utan fastlandssamband sør for Bergen, med 4 389 innbyggjarar per 1. januar 2007. I det tidsrommet som denne studien dekkjer, kunne ein nå om lag 3 600 av desse med bil internt i kommunen, medan for om lag 800 innbyggjarar var transport med ambulansebåt eller ferje naudsynt for tilsyn eller konsultasjon. Ordinær samferdsle med fastlandet skjer med ferje og snøggbåt. Det er til vanleg fire legar i legevakttenesta, og det er to legekontor og eit utekontor. Det er éin ambulansebil og éin ambulansebåt i kommunen, og mannskapet på bilen og båten har døgnvakt i ein sentral ambulansestasjon. Ambulansetransportar til sjukehus skjer i dei fleste tilfelle ved at pasienten vert bringa med ambulansebilen til ambulansebåten for vidaretransport til ein fast plass på fastlandet, der møtande ambulansebil tek pasienten vidare til sjukehus i Bergen. I ein mindre del av kommunen vart lekpersonell lært opp i hjarte-lunge-redning med defibrillator. Dei utgjer ei førsteresponsgruppe til innsats ved hjartestans og mistenkt hjarteinfarkt (5). Proporsjonen i populasjonen i Austevoll er høgare enn landet i aldersgruppene 0 – 24 år og lågare i aldersgruppene 25 – 89 år.

Kl 8 – 15 mandag – fredag kontaktar pasientane ordinært det lokale legekontoret, med unntak av dei tilfella då naudnummeret 113 vert brukt. Utanom ordinær dagtid kontaktar publikum legevaktsentralen og i hastetilfelle AMK-sentralen i Bergen via naudnummeret. Legevaktsentralen er ein telefonsentral som formidlar kontakt frå publikum vidare til lege, eventuelt etter sjukepleiarrådgjeving. I perioden 1989 – 2005 var denne sentralen fysisk lokalisert i lokal sjukeheim, etter det hos eit privat, landsfemnande selskap som driv legevaktformidling. Dette ligg i Trondheim, men publikumstelefonnummeret og -mottaket har vore det same før og etter flyttinga i 2005. Helseradionettet vert brukt av legane og ambulansane i kommunikasjonen med AMK og legevaktsentralen i akuttsituasjonane. Ved mindre hast vert mobil- og fasttelefon brukt i kombinasjon med helseradio. Det er ikkje sentralisert legevaktstasjon i kommunen. Legane handterer pasientkontakt på dagtid og på legevakt ved telefon, konsultasjon på legekontor, sjukebesøk til heimen eller annan type utrykking.

All akuttmedisinsk aktivitet i Austevoll vart registrert i tidsrommet 1.10. 2005 – 30.9. 2007, med unntak av akutte psykiatriske hendingar og transport og behandling av fødande pasientar. Ei akuttmedisinsk hending vart definert ved at legen ved det primære meldingsmottaket vurderte tilstanden slik at ho eller han måtte legge all annan pågåande aktivitet til side og rykkje ut til pasienten straks. Hendingar der legen ved meldingsmottaket oppfatta situasjonen som mindre alvorleg enn dette, men der situasjonen ved klinisk undersøking viste seg så alvorleg at legen ville ha rykt ut umiddelbart dersom ho eller han hadde fått tilsvarande informasjon ved meldingsmottaket, vart også registrert i studien (17 pasientar).

For kvar akuttmedisinske hending fylte lege og ambulansepersonell ut kvar sitt registreringsskjema straks etter hendinga. Skjema var tilgjengelege for personellet i papir og i datafil. For lege bestod skjemaet av 84 spørsmål og for ambulansepersonell av 29 spørsmål. Det vart stilt spørsmål innanfor områda pasientkarakteristika, hendingsstad, tidsbruk i ulike fasar av aksjonen, personell som tok del i aksjonen og arbeidsfordelinga mellom dei, kliniske observasjonar, behandlingstiltak, alvorsgrad ved meldingsmottak og ved undersøking, vurdering av fysiske tilhøve ved utrykking, behandling og transport, og vurdering av kommunikasjon og meldingsutveksling.

Legen si vurdering av situasjonsalvor ved meldingsmottaket vart gjort ut frå heilskapen av dei opplysningane og bakgrunnskunnskapane som ho eller han hadde ved meldingsmottaket, uavhengig av AMK-sentraloperatøren eller andre si vurdering av situasjonsalvoret. Legen graderte situasjonsalvoret ved utrykkinga som mogeleg livstruande (raud respons) eller som ikkje-livstruande men med trong for straksutrykking (gul respons). Tilsvarande graderingar vart gjort ved pasientundersøkinga, med skåringsverdiane mogeleg livstruande, akutt alvorleg men ikkje livstruande, og ikkje-alvorleg.

Legen nytta ikkje Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (6) i vurderinga av situasjonsalvoret. I denne får pasienten hastegrad raud, gul eller grøn etter kva svar innringjaren gjev på standardiserte, nivåinndelte spørsmål. Raud respons er også i indeksen eit resultat av utspørringa som tilseier mistanke om livstruande tilstand. Gul respons har fått generell definisjon som mogeleg alvorleg tilstand der vitale funksjonar kan bli trua og det er behov for rask situasjonsvurdering av lege.

Ved AMK-vurdering av raud respons sender denne sentralen ut helseradioalarm som varslar lege, ambulanse og eventuelt anna redningspersonell simultant. Ambulansepersonellet graderte situasjonsalvor etter same skala som legen. For dei AMK-meldte hendingane var graderinga ved utrykkinga fastsett av AMK, medan ambulansepersonellet vurderte hastegraden personleg ut frå dei tilgjengelege opplysningane i dei tilfella dei fekk den primære varslinga via legen eller andre kanalar.

I etterkant av aksjonen har prosjektleiar (SR) gjeve diagnosekodar etter ICPC-systemet (7) og gradert sjukdoms- og skadealvor etter NACA-skåringssystemet (8). Diagnosane er gjevne som dei tilstandane legen mistenkte eller såg det som vesentleg å få utelukka. I NACA er skår 3 skade eller sjukdom som krev sjukehusbehandling, men ikkje er livstruande. Skår 0 – 2 er mindre alvorlege grader enn dette, skår 4 – 6 er grader av livstruande og mogeleg livstruande situasjon, og skår 7 er død pasient.

Utfylte skjema vart returnert til prosjektleiaren ved e-post eller ved vanleg post. Førsteforfattaren hadde tilgang til dei aktuelle pasientjournalane gjennom sitt daglege virke som kommunelege i Austevoll.

Ufullstendige svar på registreringsskjemaet vart korrigert ved at prosjektleiaren innhenta supplerande svar. Prosjektleiaren koda svara på registreringsskjema i SPSS 14.0. Sikring av at alle dei akuttmedisinske hendingane vart registrert, var mogeleg ved at prosjektleiaren hadde hyppig kontakt med dei fleste av legane og ambulansepersonellet, ved at kriteria for inklusjon i studien vart omtalt hyppig for personellet, og ved at det akuttmedisinske teamet i ein liten kommune består av få personar. Prosjektet innebar inga endring av rutinar eller behandlingsprinsipp, og var såleis i forma eit kvalitetssikringsprosjekt, noko som også var vurderinga til Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste. Prosjektet vart difor ikkje meldt til Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk. Det vart sendt melding til Datatilsynet etter helseregisterlova.

Resultat

I toårsperioden vart det registrert 236 akuttmedisinske hendingar etter inklusjonskriteria, med til saman 240 pasientar. Det første året av studieperioden vart det registrert 117 pasientar, og det andre året 123. Dette tilsvarar 27 akuttmedisinske hendingar per 1 000 innbyggjarar per år. Av dei 240 pasientane vart éin pasient registrert seks gonger i studien, to vart registrert fire gonger, éin tre gonger og 12 to gonger. Ved to hendingar var to pasientar involvert, og ved ei hending tre pasientar.

Diagnosane framgår av tabell 1. Transitorisk iskemisk anfall (TIA) eller hjerneslag, hjarteinfarkt, angina/brystsmerter, synkope, epileptisk krampeanfall og alkoholintoksikasjon var dei hyppigaste tilstandane. Dei 240 pasientane hadde 62 ulike ICPC-kodar. Det var 38 tilfelle av ulike skadar (16 % av alle). Kjønnsfordelinga var 55 % menn/gutar og 45 % kvinner/jenter. Aldersfordelinga var 8 % 0 – 10 år, 9 % 11 – 20 år, 15 % 21 – 40 år, 21 % 41 – 60 år, 26 % 61 – 80 år, 15 % 81 – 90 år og 5 % 91 år og eldre.

Det var færre akutthendingar mellom kl 23 og kl 8 enn resten av døgeret, med unntak av perioden kl 23 – 05 i helgene (tab 2). Dei akuttmedisinske hendingane fann stad i pasienten sin heim eller anna bustadhus i 71 % av tilfella, på veg eller i terreng i 11 %, på offentleg stad i 8 %, på båt eller i sjø i 4 %, på industriarbeidsplass eller i fritidsarbeid i 4 % og på legekontor i 1 %.

Ved meldingsmottaket vurderte ambulansepersonellet situasjonsalvoret som raud respons i 61 % og gul i 30 % av tilfella, medan legen gjorde raud respons-vurdering i 33 % og gul i 60 % av tilfella. Av dei meldingane som ikkje kom frå AMK, gjorde ambulansepersonellet raud respons-vurdering i 42 % av tilfella, mot 18 % for legen. Legen vart varsla ved helseradiooppkall eller helseradioalarm i fleirtalet av hendingane (tab 3), medan fleirtalet av dei varslingane som vart gjevne utan alarmutsending, var ved telefon eller mobiltelefon. AMK-sentralen meldte om 86 (36 %) av hendingane. Av alle AMK-meldte pasientar vart 59 % vurdert av legen som raud respons, medan dette gjaldt 14 % av dei legevaktsentralmeldte tilfella, 20 % for dei som vende seg direkte til legekontoret og 37 % for andre meldingskanalar.

Legen vurderte 61 % av dei AMK-sendte helseradioalarmane som raud respons og 39 % som gul (n = 79). Døme på tilstandar som hyppig vart vurdert alvorlegare hos AMK enn av legen ved meldingsmottaket, var krampeanfall, synkope, falsk krupp og akutt abdomen.

Legen var oftast den som var først framme hos pasienten i akuttilfella (tab 3). Når AMK-sentralen var varslingsinstans og varselet såleis nådde legen og ambulansen samstundes, kom lege og ambulanse om lag like hyppig først fram til pasienten. Registrert utrykkingstid for ambulansen var mediant 14 minuttar og for legen 17 minuttar. Ambulansen oppgav data som grunnlag for utrykkingstida i 66 % av tilfella, medan legen hadde det i berre 19 %.

Tabell 4 viser at aldersgruppene 0 – 10 år og 91 år og eldre hadde den lågaste delen av raud respons (16 % og 17 %), medan aldersgruppa 41 – 60 år hadde den høgaste (43 %). Blant kvinnene var det 31 % raude og 64 % gule responsar. Tala blant menn var 35 % og 56 %.

Lege frå luftambulanse kom til staden i 26 av aksjonane (11 %). I 29 (12 %) var to lokale legar frå Austevoll med, og totalt var det med to eller fleire legar i 49 av aksjonane (21 %). Dei faste legane i kommunen tok hand om 69 % av hendingane, turnuslegar 14 % og vikarlegar 17 %. Lensmannsetaten tok del i 6 % av hendingane, den kommunale brann- og redningstenesta i 5 %, og førsteresponsgruppa var med i 3 % av hendingane. Legane noterte problem ved enkelte av utrykkingane. Dei hyppigaste problema var å finne pasienten (10 % av utrykkingane) og glatt veg (3 %).

Ved NACA-skåring etter legen si undersøking av pasienten vart 58 % av pasientane gradert til skår 3 (sjukehusinnleggingskrevande tilstand, men ikkje livstruande), 25 % i mindre alvorleg situasjon enn dette, 13 % i mogeleg eller manifest livstruande situasjon og 3 % var døde (tab 5). Seks pasientar hadde hjartestans av sannsynleg hjarteårsak. Fire av desse vart forsøkt resuscitert, medan to av dei ikkje fekk dette fordi dei vart konstatert døde. To pasientar hadde hjartestans av drukningsårsak. Av dei 31 pasientane med NACA-skår 4 – 6 hadde 11 akutte kardiale tilstandar, fem alvorleg skade, fire hjerneslag og 11 hadde andre tilstandar. I desse skårklassane var 68 % av pasientane menn, 77 % var 41 år og eldre og 55 % av hendingane skjedde i tidsrommet kl 16 – 08 (19 % av dei kl 23 – 08).

Diskusjon

Denne studien viser at frekvensen av akuttmedisinske hendingar i Austevoll var 27 per 1 000 innbyggjarar per år. Dei fleste hendingane skjer i heimen til pasienten. Litt meir enn ein tredel av hendingane vart meldt frå AMK-sentralen, resten frå andre instansar. I 33 % av tilfella vurderte legen ved meldingsmottaket tilstanden som mogeleg akutt livstruande og i 59 % som akutt alvorleg med trong for straksutrykking. Det er mykje færre skadar enn det er akutte sjukdomstilstandar (16 % versus 84 %), og berre 16 % av pasientane med NACA-skår 4 – 6 var skadetilfelle.

I litteraturen vert ikkje hjartestans definert eintydig. Under denne diagnosen har me inkludert dei to pasientane som ikkje vart forsøkt resuscitert, men ikkje dei to pasientane med drukningsårsak. Dei seks hjartestanstilfella tilsvarar ein landsinsidens på 3 000 tilfelle per år, medan den venta insidensen i Noreg er 6 – 8 000 tilfelle per år (9). Frekvensen vår er for låg til at samanlikning av dei to estimata er gyldig, men tilseier at pålitelege register bør opprettast for hjartestans i Noreg. Mogeleg akutte kardiale sjukdommar og hjerneslag utgjer 32 % av dei akutte sjukdomstilfella, medan synkope og krampeanfall utgjer 13 %. Ved kardio- og cerebrovaskulære kriser er det godt standardiserte prehospitale behandlingsopplegg, men det gjeld ikkje i same grad for den andre gruppa. Dei treng i større grad individualisert vurdering av legen, og ofte har dei ikkje stort behov for spesifikke instrumentelle tiltak eller prosedyrar. NACA-skåringa viser også at det generelt sett skjer ei nedjustering i vurderinga av situasjonsalvor frå meldingsmottak til undersøking. Dette impliserer at kompetanse i diagnostikk og i å syntetisere tilgjengelege medisinske opplysningar er ein like vesentleg funksjon på ein akuttmedisinsk hendingsstad som kompetanse i utføring av prosedyrar.

Meir enn ein tidel av hendingane vart meldt direkte til legekontoret, medan fire av ti vart meldt via legevaktsentralen. I Austevoll er det såleis tradisjon for ein høg grad av lokal innmelding, og dette gjer at mange aksjonar vert koordinert lokalt. Me meiner at det i mange situasjonar kan vere ein fordel at lokalkunnskap pregar aksjonane når det lokale teamet har tilstrekkeleg kompetanse.

At legen kjem til pasienten før ambulansepersonellet i majoriteten av hendingane, er eit lokalt særtrekk. Årsakene er dels at legen ved dei hendingane som ikkje primært vert meldt til AMK, får meldinga før ambulansen gjer det, og dels at legetenesta i kommunen er desentralisert medan ambulansetenesta er sentralisert. I ein femdel av hendingane var to lokale legar med i aksjonen, noko som er ønskeleg i vanskelege akuttmedisinske situasjonar. I Austevoll er det lagt vekt på at turnuslege og vikarlege får med seg ein røynd kollega ved mogeleg utrykkings-, kommunikasjons- eller behandlingsproblem, og ved mange høve gjev den røynde legen råd til den urøynde/ukjende over radiosamband eller mobiltelefon.

Fordelinga av hendingar over tidspunkt på døgeret er ikkje svært ujamn. Høgast hendingsinsidens er det på kvardagar etter lunsjtid og på dagtid og kveldstid i helgene. Det er relativt høg hendingsinsidens om nettene i helgene. Det generelle inntrykket frå gransking av hendingstidspunkta er at alvorlege hendingar skjer til alle tider og i ein slik frekvens at det ikkje kan forsvarast å redusere beredskapen i visse tider på døgeret.

Høgast frekvens og proporsjon ved raud respons-gradering ved utrykkinga var i aldersgruppa 41 – 60 år og deretter i aldersgruppene opp til 90 år. Dette fell sannsynlegvis saman med den faktiske frekvensen av alvorlege tilstandar etter alder. Overvekta av gule responsar i dei yngre gruppene er rimeleg etter same målestokk, medan overvekta av gule responsar i gruppa 91 år og eldre kan tolkast som at legane er tilbakehaldne med akuttmedisinske tiltak hos dei aller eldste.

I studien er ei akuttmedisinsk hending definert subjektivt, som det som legen har oppfatta som mogeleg akutt farleg og gjer at ho eller han må rykkje ut straks. Alternativet ville vere å forsøke å bruke ein objektiv definisjon, som Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (6). I studien vurderte legen dei AMK-sendte alarmane som raud respons i 61 % av tilfella og gul i 39 %. I forhold til den lokale legen si totalvurdering av hastegrad representerer såleis den indeksbaserte graderinga frå ein av dei største AMK-sentralane i landet ei stor overvurdering av mogeleg livstruande tilstandar.

Norsk indeks for medisinsk nødhjelp gjev ikkje klar instruksjon om kor stor hast det er ved dei ulike tilstandane som vert klassifisert som gul respons, og i ulike delar av primærhelsetenesta har gul respons ulike tydingar. I denne studien er gul respons gjeve den snevraste tydinga, som ein tilstand som er så akutt alvorleg at legen straks må leggje andre ting til side og rykkje ut til pasienten. Nær dobbelt så mange hendingar fekk gradering gul respons ved meldingsmottaket jamført med raud. Den delen av dei gule responsane som gjeld reelt akuttmedisinske tilstandar, har ikkje vorte identifisert ved tidlegare studiar (3, 4).

Innfallsvinkelen vår gjev data som modererer det hastegradstrykket som AMK-sentralen legg på primærhelsetenesta. Undersøkinga er også i stand til å fange opp tilnærma alle akuttmedisinske tilfelle som vert meldt til ei høgtilgjengeleg kommunelegeteneste frå andre kjelder enn AMK. Metoden gjev derfor eit meir sant inntrykk enn det bildet ein får når AMK-sentralen er utsiktsstaden og dersom ein hadde valt eit indeksbasert inklusjonskriterium. Studien vår estimerer eit omfang på om lag to og ein halv gonger så mange akuttmedisinske hendingar som andre studiar.

Som øykommune utan fastlandssamband har ikkje Austevoll noko representativitetsproblem. Den subjektive tilnærminga vår betyr at forsøk på samanlikning med andre sine resultat kan by på tolkingsproblem. Subjektiviteten gjer òg at hastegradsevalueringa kan variere mellom røynde og urøynde legar. Me meiner at dette understrekar det utspringet metoden har i legane sine konkrete kvardagsrøynsler og at det kan sjåast som ein styrke.

Våre data tyder på at ein norsk fastlege med vanleg listelengd må ta seg av ei akuttmedisinsk hending kvar til annakvar veke dersom ho eller han organiserer seg slik at ho/han er tilgjengeleg for dei akutt farlege situasjonane og tek del i ordinær legevaktordning. Mykje tyder på at dei norske fastlegane mange stader ikkje organiserer seg slik (10). I ein rapport frå Riksrevisjonen (11) kjem det fram at det i den kommunale akuttmedisinen er dårleg legedeltaking og mykje ansvarsfråskriving til ambulansetenesta og akuttmottak ved sjukehus. I ei spørreundersøking mellom legevaktlegar og ambulansepersonell i Troms meinte legane at ambulansepersonellet hadde betre akuttmedisinsk dugleik enn dei, og ambulansepersonellet hadde høgast grad av tillit til eigne prosedyrekunnskapar. Denne tendensen bør snuast. Tilliten folk har til den kommunale legetenesta kan avhenge av korleis tenesta fungerer i kritiske situasjonar og at det er synleg at legen tek ansvar i desse situasjonane.