At det finnes fylkesforskjeller i bruk av medisiner av ulike slag, inkludert psykotrope legemidler, er en erkjennelse som er like årviss som utgivelsen av publikasjonen Legemidler i Norge fra Avdeling for legemiddelepidemiologi ved Nasjonalt folkehelseinstitutt (1 ). Likeledes kjenner vi til at det er rapportert forskjeller i psykiatrisk sykelighet mellom for eksempel Oslo (2 ) og Sogn og Fjordane (3 ) (tab 1). Disse to datakildene er imidlertid ikke tidligere sammenstilt.
Tabell 1 Livstidsprevalenser og 12-månedersprevalenser av bipolar lidelse for menn og kvinner i henholdsvis Oslo og Sogn og Fjordane. Tallene er hentet fra Kringlen og medarbeideres epidemiologiundersøkelser (2, 3)
Livstidsprevalens (%)
12-månedersprevalens (%)
Alle
Menn
Kvinner
Alle
Menn
Kvinner
Oslo
1,6
1,7
1,5
0,9
0,8
1,0
Sogn og Fjordane
0,2
0,0
0,4
0,1
0,0
0,2
Litium er et medikament med relativt smal indikasjon. Det brukes i hovedsak til behandlingen av mani (4 ) og til forebyggende behandling ved bipolar lidelse (5 ) og på noen andre indikasjoner. Dette er nedfelt i behandlingsretningslinjer (6 ). Muligens kunne mål på bruk av litium representere mål på forekomsten av bipolar lidelse? Vi har tidligere brukt denne typen legemiddelmål som et mål på sykelighet f.eks. ved å studere insulinbruk hos unge som et uttrykk for forekomsten av diabetes mellitus type 1 (7 ).
Tidligere har utviklingen i bruk av medikamenter i Norge vært studert ved hjelp av nasjonale salgsdata (Grossiststatistikken ved Nasjonalt folkehelseinstitutt). Etter opprettelsen av Reseptregisteret kan man få tilgang til mer detaljert informasjon om legemiddelbruken i fylkene, ved å inkludere kjønn, alder og doser hos nye (insidente) eller alle (prevalente) brukere. En del farmakoepidemiologiske mål kan utledes fra denne informasjonen.
Denne undersøkelsen viser farmakoepidemiologiske data for bruken av litium i Oslo og i Sogn og Fjordane. Resultatene diskuteres med angivelser av forekomst av bipolar lidelse i de samme fylkene.
Materiale og metode
Data ble hentet fra det nasjonale reseptbaserte legemiddelregisteret (Reseptregisteret) ved Nasjonalt folkehelseinstitutt. Alle resepter på litiumpreparater (Litarex (litiumsitrat), Lithionit (litiumsulfat), litiumkarbonat og Priadel (litiumkarbonat)) utlevert fra norske apotek i perioden 1.7. 2005 – 30.6. 2006 til pasienter med folkeregisteradresse i Oslo eller Sogn og Fjordane og som var i alderen 18 – 65 år 1.1. 2006 ble identifisert. Følgende data ble innhentet: kjønn, alder, dato for utlevering, medikamentinformasjon (salgsnavn, pakningsstørrelse, antall pakninger, ATC-kode, antall definerte døgndoser (DDD) utlevert). Litium som ble utlevert til inneliggende pasienter (sykehjem eller sykehus), ble ikke registrert på personnivå, og personer som har fått utlevert medikamentene bare i institusjon, vil ikke være representert. Utleveringer til institusjoner utgjorde 6,1 % av alle utleveringer i perioden.
Antall personer som fikk utlevert minst en resept på litium i studieperioden, ble holdt opp mot folketall, og kjønns- og aldersspesifikk prevalens ble regnet ut. Insidensrater ble estimert på grunnlag av personer som fikk sin første resept utlevert i de siste fire månedene av studieperioden. Den underliggende forutsetning er at prevalente brukere forventes å hente minst en resept i løpet av de første åtte månedene av studieperioden (8 ). Et estimat for behandlingsvarighet ble beregnet etter formelen d = p/(1-p)*I, hvor d er varighetsesimatet, p er punktprevalens (terapeutisk intensitet) og I er insidensrate (8 ). Skjevheter i bruken ble beregnet ved konstruksjon av såkalte Lorenzkurver (8 ). Denne viser andelen medikamentbrukere ordnet etter mengde brukt. Et høyt Lorenzkurve 1 %-estimat viser at noen få brukere står for mye av bruken, mens et høyt estimat for Lorenz 50 % antyder at det er mye sporadisk bruk av medikamentet.
Resultater
Rundt 1,5 personer per 1 000 innbyggere i Oslo i alderen 18 – 65 år fikk i studieperioden utlevert minst én resept på litium. For Sogn og Fjordane var det samme tallet 5,5 (tab 2). I den aktuelle alderskohorten var det ingen spesielle aldersforskjeller mellom kjønnene. Insidensraten var høyere i Sogn og Fjordane enn i Oslo. Mens insidensen var lik for begge kjønn i Oslo, var den omtrent dobbelt så høy for menn som for kvinner i Sogn og Fjordane, henholdsvis seks og tre ganger høyere enn tilsvarende Oslo-tall. Dette får konsekvenser også for de avledede verdiene, så som estimatene for varighet av behandlingen som ble estimert langt kortere for menn i Sogn og Fjordane enn for kvinner der og for begge kjønn i Oslo. Doseringen av litium fremstår som høyere i Oslo og blant menn. Estimatene for Lorenz 1 % antyder ikke store skjevheter i mengde utlevert til hver pasient, og Lorenz 50 % antyder lite sporadisk bruk.
Tabell 2 Antall individer (18 – 65 år) som har mottatt minst én resept på litium, gjennomsnittsalder, andel av befolkningen, salg av litium per 1 000 innbyggere per døgn (i DDD), insidens, varighetsestimat, gjennomsnittlig dose og estimater Lorenz 1 % og 50 % i 2006 for Oslo og for Sogn og Fjordane
Antall brukere (% av alle brukere)
Alder (år)
Andel av befolkningen (per 1 000 innbyggere)
Terapeutisk intensitet (DDD/1 000 inbyggere/døgn)¹
Insidens (per 1 000 personår)
Varighets-esimat² (år)
Dose Snitt (SD) (DDD/år)
Lorenz 1 % (% av brukerne)
Lorenz 50 % (% av brukerne)
Oslo
Menn
245 (44,1)
46,3
1,3
1,31
0,31
4,22
358 (210)
3,44
74,41
Kvinner
311 (55,9)
46,9
1,7
1,46
0,28
5,22
313 (177)
3,05
73,83
Sogn og Fjordane
Menn
181 (51,7)
47,0
5,5
5,17
1,82
2,84
344 (179)
2,50
72,10
Kvinner
169 (48,3)
48,6
5,5
4,51
0,89
5,09
297 (145)
2,96
71,39
[i]
Figur 1 viser kjønns- og aldersspesifikk andel av befolkningen i de to fylkene som har fått utlevert minst én resept på medikamentet. I Oslo fikk flere kvinner enn menn utlevert medikamentet, mens det var omvendt i Sogn og Fjordane.
Figur 1 Andel av befolkningen i Oslo og Sogn og Fjordane som har mottatt minst én resept på litium i undersøkelsesperioden etter kjønn og aldersgrupper
Diskusjon
Det selges over tre ganger så mye litium per innbygger i Sogn og Fjordane sammenliknet med Oslo. Dette reflekteres i antall brukere som er mellom tre og fire ganger så høyt i Sogn og Fjordane sammenliknet med Oslo. Selv om forekomsten av bipolar lidelse antakelig er høyere enn det som er rapportert av Kringlen og medarbeidere (3 ), er det langt større mulighet for å bli behandlet for sin bipolare lidelse med litium i Sogn og Fjordane enn i Oslo. Muligheten øker relativt proporsjonalt med alder. Det er spesielt at flere menn enn kvinner behandles med litium i Sogn og Fjordane.
I Kringlen og medarbeideres undersøkelse fra Sogn og Fjordane ble det funnet kun én kvinne og ingen menn med bipolar lidelse i et utvalg av 1 080 personer i alderen 18 – 65 år (3 ). Omregnet til hele fylket skulle dette gi et estimat på omtrent 60 med diagnosen i Sogn og Fjordane. Ved å regne ut et 95 % konfidensintervall for dette estimatet finner vi at den sanne forekomsten av bipolar lidelse i den aktuelle alderskohorten sannsynligvis ligger på 0 – 180 personer. I vår undersøkelse finner vi 350 personer som har fått minst én resept på litium. Til tross for at litium også har andre indikasjoner, som behandling av depresjon (9 – 11 ) og muligens aggresjon (12 ), og at det kan være forskjeller i forståelsen av bipolarbegrepet mellom de to fylkene, er det grunn til å anta at Kringlen og medarbeideres estimat for bipolar lidelse i Sogn og Fjordane er for lavt. Selv store befolkningsbaserte undersøkelser av representative utvalg vil ha problemer med seleksjonsskjevheter. Det er vanskeligere å si om de tilsvarende tallene for Oslo (2 ) også gir samme underestimering. Det er et tidsspenn mellom Kringlens undersøkelse (midten av 1990-årene) og vår undersøkelse (2005 – 06), men bruken av litium har gått marginalt ned i denne perioden slik at endringer i forekomst ikke kan forklare uoverensstemmelsen. I sum kan vi si at funnene i den foreliggende undersøkelsen kan gi grunnlag for en nyttig diskusjon rundt prevalensestimatene for bipolar lidelse og muligens kan bidra til en korreksjon av klinisk praksis i begge fylker.
Det er lite informasjon om pasientene inkludert i Reseptregisteret. Fordelen med registeret er at det gir en kontinuerlig oppdatert informasjon for hele populasjonen. Selv om man skal være uhyre forsiktig med å bruke tall fra registeret til å si noe om utbredelsen av sykdommer, har denne undersøkelsen vist at tallene i hvert fall kan brukes til en kvalitetskontroll av funn i befolkningsbaserte undersøkelser.
Forskjellen i bruken av litium mellom Oslo og Sogn og Fjordane har vært stabil i mange år etter at leger i Sogn og Fjordane endret sin forskrivningspraksis fra omtrent 1980 og mer enn tredoblet forordningen av dette preparatet i løpet av en tiårsperiode. Noen har hevdet at fylkets leger endret sin diagnostiske praksis. Der man tidligere hadde sett for eksempel unipolare depresjoner, ustabil personlighetsforstyrrelse og rusmisbruk, så man nå bipolar lidelse. Også andre forskjeller i behandlingstradisjoner, ulikt tilbud om tjenester, ulik oppmerksomhet på sykdom, ulike grenser for igangsetting av medikamentelle tiltak og bruk av ulike medikamenter, dels på grunn av ulike muligheter til å følge opp pasientene og igjen dels på bakgrunn av ulike behandlingstradisjoner, kan være med på å forklare forskjellene.
Til slutt er det grunn til å minne om at litium fremdeles er det best dokumenterte midlet til profylaktisk behandling av bipolar lidelse (13 ), og at det av mange fortsatt er ansett som i hvert fall en viktig del av den farmakologiske behandlingen av bipolare pasienter (14 , 15 ). Det er med andre ord vanskelig å tenke seg at bare en rasjonell farmakoterapeutisk begrunnelse ligger bak ulikhetene.
