Vi er glad for engasjementet til Jørgen G. Bramness og medarbeidere i forbindelse med vårt innlegg (1). Deres kommentarer viser til fulle at det er behov for de nye begrepene «iatrogent påført feilbruk», «problematisk opioidbruk» og «addiksjon» for å beskrive ulike varianter av «avvikende medisinrelatert oppførsel» (aberrant drug-related behavior) hos pasienter som behandles med opioider for smerte (2). Bramness og medarbeidere viser at kolleger med ekspertise innen rusbehandling ikke ser hvordan pasienter med alvorlige kroniske smertetilstander som bruker opioide analgetika på en uheldig måte, skiller seg fra pasienter med rusproblem som sitt primære helseproblem (3). For å identifisere disse pasientene tidlig og sette i verk tiltak for å hindre progresjon til alvorligere avhengighetstilstander, kreves både oppmerksomhet rundt problemet og egnede begreper for å beskrive pasientens situasjon. Begrepene iatrogent påført feilbruk, problematisk opioidbruk og addiksjon er etablerte begreper internasjonalt i smertemedisinen (4), mens «avhengighet» og «misbruk» virker unødig stigmatiserende i denne pasientpopulasjonen.
I det internasjonale smertemedisinske fagmiljøet er det enighet om at diagnosene fra kodeverkene til WHO (ICD-10) og den amerikanske psykiatriforeningen (DSM-IV) er uegnet for smertepasienter som langtidsbehandles med opioider. Disse diagnosene er alle utviklet for svært mange år siden for å beskrive stoffmissbruk innenfor det psykiatriske fagfeltet uten tanke på at langvarig opioidbehandling for kronisk smerte på et senere tidspunkt skulle bli anerkjent behandling. «Avhengighetssyndrom«(ICD-10) og «medikamentavhengighet» (DSM-IV) skiller ikke klart mellom illegalt bruk av opioider i rusøyemed, opioidbehandling mot smerte som har kommet ut av kontroll og korrekt smertebehandling med opioider. Begge disse diagnoseverkene har abstinens ved bråseponering og toleranse som to av henholdsvis seks eller sju diagnosekriterier, hvorav tre må være til stede. Imidlertid er toleranse alltid til stede ved langtidsbehandling og abstinenssymptomer vil alltid oppstå ved brå seponering, mens feilbehandling eller underbehandling (for lav dose eller for kortvirkende opioid) fremprovoserer atferd som likner den rusmisbrukere ofte har. Slik pseudoaddiksjon grunnet iatrogent påført feilbruk kjennetegnes av at smerteplagene forsterkes og pasienten gjør alt hun kan for å få en tilstrekkelig opioiddose (5). Dette er grunnlaget for at begrepene vi presenterte, skiller de psykologiske og de fysiologiske komponentene knyttet til avhengighet. Dette er i tråd med et konsensusdokument utarbeidet av American Pain Society, American Academy of Pain Medicine og American Society of Addiction Medicine der man for smertepasienter skiller toleranse og fysisk (biologisk) avhengighet fra de atferdsmessige komponentene av addiksjon (6).
Vårt innlegg handlet ikke om å innføre nye diagnoser, og slett ikke om å innføre nye begreper innenfor et annet fagområde enn vårt eget. Vi presenterte begreper som mer presist beskriver tilstander hos smertepasienter som ikke beskrives tilstrekkelig spesifikt dersom det utelukkende benyttes diagnoser som brukes i pasientpopulasjoner der rus og misbruk er det primære problemet.
Den gruppen smertepasienter som er mest utfordrende å behandle, er de pasientene som har utviklet addiksjon i tillegg til sin kroniske smertetilstand. Disse pasientene er avhengige av et tett og godt samarbeid mellom russpesialister og smertespesialister, men kan i realiteten fort falle mellom flere stoler dersom fagfolkene ikke snakker samme språk. Til tross for at pasienter i denne gruppen oppfyller de diagnostiske kriteriene for «misbruk» og «avhengighet» slik diagnosene brukes i rusomsorgen, kan man ikke gjennom disse diagnosene alene beskrive pasientens problem presist, siden det da ikke kommer frem at pasienten har en alvorlig smertetilstand og at igangsettelse av behandling med opioider var medisinsk indisert. For å fremme kommunikasjonen om disse pasientene behøver vi begrepene vi presenterte – selv om de ikke er ment å bli nye formelle diagnoser.
