Breivik og medarbeidere beskriver en pasient med nyoppståtte og progredierende ryggsmerter. Hos eldre er dette et alarmsymptom som alltid bør vekke mistanke om kreftsykdom. Leptomeningeal spredning som debutsymptom ved en okkult cancer er relativt uvanlig, som regel har pasienten kjent kreftsykdom fra tidligere. Ved mistanke om leptomeningeale metastaser er det nødvendig med kartlegging av hele nevroaksen, ikke bare av de symptomgivende områdene. Normal MR-undersøkelse er imidlertid ikke helt uvanlig, særlig tidlig i forløpet (1). I typiske tilfeller ses leptomeningealt kontrastopptak over konveksitetene, i basalsisterner og langs ventrikkelveggene samt intradurale ekstramedullære kontrastoppladende noduler spinalt, særlig i cauda equina (1).
Pasientens primærsvulst var også vanskelig å påvise. Ved sterk mistanke om kreft og manglende funn ved konvensjonelle radiologiske undersøkelser kan PET-undersøkelse med fluorodeoksyglukose være indisert. PET har høyere sensitivitet enn CT-undersøkelse ved små svulster, spesielt ved lokalisasjon i lungeparenkym og mediastinum, og kan også differensiere mellom lungefibrose og malignitet (2).
Majoriteten av pasientene med leptomeningeal spredning har disseminerte symptomer, særlig meningeale irritasjonsfenomener som hodepine og bevissthetsendring, hjernenerveutfall og spinale utfall i form av radikulopati, myelopati eller cauda equina-symptomer (1).
Det subakutte, raskt progredierende forløpet med multifokale symptomer bør også gi mistanke om paraneoplastisk sykdom, spesielt hos en røyker, fordi småcellet lungekreft er den vanligste årsaken til slike syndromer (3). Funn av polynevropati ved nevrografi kan styrke denne mistanken. I dette tilfellet var nevronantistoffene negative, men det utelukker ikke diagnosen. Derimot er lavt glukosenivå i spinalvæsken atypisk for paraneoplastiske tilstander. Kasuistikken gir en nyttig påminnelse om at dette funnet ikke er spesifikt for bakteriell infeksjon. Opptil 60 % av pasientene med leptomeningeal spredning har lavt nivå av glukose i spinalvæsken – enten fordi glukose metaboliseres i de maligne cellene eller fordi tumorvekst nedsetter den frie passasjen av glukose over blod-hjerne-barrieren (4). Påfallende høyt proteinnivå i spinalvæsken, som kan forårsake spinalt blokk eller obstruktiv hydrocephalus, bør også gi mistanke om leptomeningeal tumorvekst. Cytologisk undersøkelse av spinalvæsken kan imidlertid bare påvise maligne celler i halvparten av tilfellene med leptomeningeale metastaser, og man bør eventuelt gjenta spinalpunksjonen for å øke sensitiviteten (1).
Obduksjonsstudier har vist at 20 – 40 % av alle som rammes av kreft har spredning til nervesystemet, men ofte dør pasienten av systemisk kreftsykdom før debut av nevrologiske symptomer. Det kan tenkes at dette er i endring. Når effektiv kreftbehandling fører til forlenget overlevelse, kan nervesystemet fungere som et «tilfluktssted» for metastaserende kreftceller, fordi mange cytostatika i liten grad passerer blod-hjerne-barrieren. I tillegg øker forekomsten av småcellet lungekreft og brystkreft, de kreftformene som også hyppigst gir leptomeningeal spredning (1). Ved progredierende symptomer fra flere nivåer i nervesystemet bør denne diagnosen derfor alltid huskes – spesielt ved kjent kreftsykdom, men også ellers.
