Hidradenitis suppurativa (HS) (av gresk hidros = svette, aden = kjertel, suppurativa = pussdannende) er en kronisk residiverende hudsykdom kjennetegnet av ømme byller i armhulene eller lyskeområdet. Navnet er misvisende, for sykdommen er ikke en primær svettekjertelinfeksjon. Hidradenitis suppurativa klassifiseres i dag som en follikulær okklusjonssykdom og blir av mange sett på som en variant av acne vulgaris (1 ). Et annet navn på sykdommen er acne inversa. Prevalensen er 1 % i en fransk studie (2 ), og varierer fra 0,4 % til 4 % i andre europeiske materialer (3 ). Sykdommen debuterer etter puberteten, hyppigst i 20 – 30-årene, sjelden etter 50 års alder (4 ). Kvinner får hyppigere hidradenitis suppurativa enn menn (2 ). Livskvaliteten kan reduseres i betydelig grad hos dem som rammes (5 , 6 ). Denne artikkelen gir en oversikt over klinisk presentasjon, diagnostikk og behandling av sykdommen.
Materiale og metode
Artikkelen er basert på et ikke-systematisk søk i PubMed, lærebøker i dermatologi og forfatternes egne kliniske erfaringer.
Kliniske funn
Det typiske er relativt symmetrisk affeksjon av områder med apokrine kjertler, hyppigst armhuler, lysker og oppad medialt på lår (7 ). Hidradenitis suppurativa under brystene, i perineum, perianalt eller glutealt forekommer sjeldnere. Hurleys klassifikasjon av alvorlighetsgrad (8 , 9 ) er nyttig som utgangspunkt for valg av behandling (tab 1, fig 1 – 3). Typisk residiverer sykdommen i de samme områdene. Svarte komedoner kan ses i områder med langvarig sykdomsaktivitet, hvite (lukkede) komedoner generelt ikke.
Figur 1 Mild hidradenitis suppurativa i aksille med fire små, inflammerte subkutane noduler, men ingen arr- eller fisteldanning (Hurleys grad 1). Alle foto Kari Samuelsen, Rikshospitalet
Figur 2 Moderat hidradenitis suppurativa med multiple inflammerte noduler og lett arrdanning (Hurleys grad 2)
Figur 3 Hidradenitis suppurativa med inflammerte noduler, fistler og markert hypertrofisk arrdanning (Hurleys grad 3)
Tabell 1 Klassifikasjon av hidradenitis suppurativa etter Hurley (8). I ett materiale hadde 75 % mild sykdom, 24 % moderat sykdom og 1 % alvorlig sykdom (9)
Alvorlighetsgrad
Kliniske funn
Mild (stadium 1)
Ømme og dype 0,5 – 2 cm store noduler som ofte utvikler seg til abscesser. Ingen fistler eller arrdanning
Moderat (stadium 2)
Residiverende noduler og abscesser, fistler som drenerer serøs væske eller puss, arrdanning
Alvorlig (stadium 3)
Omfattende inflammasjon i subcutis, konglomerat av dype abscesser og fistler med markert hypertrofisk arrdanning
I noen tilfeller kan store områder med arrvev medføre kontrakturer, for eksempel i skulderpartiet. Lokalt lymfødem er en annen beskrevet komplikasjon til arrdanning (10 ). Cellullitt eller erysipelas utgående fra hidradenitis suppurativa er uvanlig, men må mistenkes ved påvirket allmenntilstand, feber, regional lymfadenitt og høyt nivå av C-reaktivt protein. Det er beskrevet sjeldne tilfeller av plateepitelkarsinom og andre maligne hudtumorer i affiserte områder (11 ).
De fleste med hidradenitis suppurativa har aktiv sykdom i mange år, ofte til 50 års alder (4 ). Ved mild sykdom kan det gå måneder mellom utbruddene, mens permanente/daglige symptomer er regelen ved alvorlig sykdom (4 ).
Redusert livskvalitet, bedømt ved indekser som Dermatology Life Quality Index (DLQI), synes å korrelere med sykdomsaktivitet (5 ). Hidradenitis suppurativa kan redusere livskvaliteten i større grad enn psoriasis, atopisk eksem, alopesi og acne vulgaris (5 , 6 ). Pasientene lider av sårhet, smerter og illeluktende pussekresjon fra affiserte områder. Noduler og byller kan være kosmetisk skjemmende, kan hemme pasienten i sosiale sammenhenger og kan ødelegge seksuallivet. Omgivelsene vil gjerne oppfatte dette som en smittsom sykdom.
Etiologi og patogenese
Årsaken til hidradenitis suppurativa er sannsynligvis multifaktoriell. Både infeksiøse, immunologiske, hormonelle, genetiske og andre faktorer har betydning for sykdomsaktiviteten. Det er funnet økt aktivering av TLR2 (Toll-like receptor 2) på makrofager og dendrittiske celler (12 ). Én hypotese er at bakterier binder til TLR2 og slik utløser en immunologisk respons som bidrar til kronisk inflammasjon.
To loci på kromosom 6 og kromosom 19 er assosiert med sykdommen i enkelte familier. Hos 30 – 40 % følger sykdommen en autosomalt dominant arvegang med variabel penetrans (13 ). Hidradenitis suppurativa forverres ofte premenstruelt, og bedres hos de fleste kvinner etter menopausen (4 ). Sykdommen er ikke assosiert med hyperandrogenisme (14 ). Tobakksrøyking av er en utløsende og vedlikeholdende faktor for sykdommen (2 , 15 ). Overvekt kan også virke forverrende (2 ). Det er klinisk erfaring at deodoranter, hårfjerningsmidler og tettsittende plagg kan forverre hidradenitis suppurativa.
Patogenesen er delvis klarlagt. Dyskeratose i infundibulumdelen av hårfollikkelen gjør at det dannes en keratinpropp (16 ). Histologisk ses i tidlig fase en perifollikulitt dominert av lymfocytter, mens betennelse i apokrine svettekjertler er uvanlig. Når den okkluderte follikkelen utvides og deretter sprekker, lekker keratin og bakterier ut i dermis. Resultatet er kronisk inflammasjon i subkutant vev, og i denne prosessen blir ofte de apokrine svettekjertlene ødelagt. Hidradenitis suppurativa affiserer i liten grad talgkjertlene, slik man ser det ved acne vulgaris (fig 4).
Figur 4 Hårfollikkelens anatomi
Hidradenitis suppurativa er ikke en primær bakterieinfeksjon i apokrine svettekjertler. Selv dype dyrkingsprøver er ofte sterile (17 ). Potensielt patogene bakterier kan påvises i om lag 50 % av tilfellene, hyppigst Staphylococcus aureus og hvite stafylokokker, men også streptokokker og anaerobe spesies (18 ). Det er kontroversielt i hvilken grad kolonisering/sekundærinfeksjon påvirker sykdomsaktiviteten. Overflatiske dyrkingsprøver er etter vår vurdering sjelden representative, og anbefales kun tatt ved plutselig økt sykdomsaktivitet eller der det er klinisk mistanke om cellullitt. Penicilliner har for eksempel ofte liten effekt selv når det kan påvises stafylokokker (19 ).
Diagnostikk
Diagnosen stilles ved klinisk undersøkelse. De histologiske funn er uspesifikke, men hudbiopsi kan noen ganger gi nyttig differensialdiagnostisk informasjon.
Ramme 1 gir en oversikt over kliniske differensialdiagnoser. En furunkel har et nekrotisk sentrum og åpner seg mot hudoverflaten, mens hidradenitis suppurativa klassisk er dype («blinde») abscesser. Ved anogenital affeksjon må man vurdere Crohns sykdom, som også kan opptre samtidig med hidradenitis suppurativa (20 ). Typiske hudforandringer ved Crohns sykdom er analfissurer, perianale hudtagger og fistelåpninger. Forandringene ved hidradenitis suppurativa strekker seg typisk lenger vekk fra anus og er mer arrdannende enn ved Crohns sykdom. Granulomer av fremmedlegemetype kan ses i dermis ved begge sykdommer. Ved Crohns sykdom kan granulomene opptre også utenfor synlig inflammert område. Pasienter med hidradenitis suppurativa og fordøyelsesbesvær og/eller jernmangelanemi bør utredes med tanke på Crohns sykdom. De aktuelle undersøkelsene er blant annet gastroduodenoskopi og ileokolonoskopi, eventuelt kapselendoskopi (ramme 2).
Ramme 1
Differensialdiagnoser til hidradenitis suppurativa
Ramme 2
Utredning ved hidradenitis suppurativa
Hudbiopsi ved tvil om diagnosen
Bakteriologisk dyrkingsprøve ved plutselig økt sykdomsaktivitet og ved mistanke om cellullitt eller erysipelas. Prøven bør ideelt tas som dypt aspirat eller biopsi. Forfatterne anbefaler ikke rutinemessige overflateprøver
Infeksjonsvariabler og blodkulturer ved systemisk påvirking
Ved samtidig fordøyelsesbesvær eller jernmangelanemi må Crohns sykdom utelukkes
Hidradenitis suppurativa kan også opptre, sannsynligvis tilfeldig, sammen med artrittsykdom og ved andre follikulære okklusjonssykdommer som acne conglobata, sinus pilonidalis og perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens («dissecting scalp folliculitis»). Hidradenitis suppurativa og de sistnevnte tre sykdommene omtales i litteraturen som den follikulære okklusjonstetrade. Det er ikke dokumentert at acne vulgaris opptrer hyppigere ved hidradenitis suppurativa.
Medisinsk behandling
Hidradenitis suppurativa er vanskelig å behandle, og behandlingen gjøres ofte på empirisk grunnlag. Det foreligger ingen større randomiserte og placebokontrollerte studier som dokumenterer effekten av medisinsk behandling. Ved mild sykdom blir likevel medisinsk behandling anbefalt som førstevalg og kan være med på å redusere smerter, pussdanning og lukt (21 ). Behandlingen kan også være supplerende til kirurgisk behandling ved moderat sykdom (22 ). Det er usikkert om medikamentell behandling alene kan påvirke det naturlige sykdomsforløpet.
Antibiotika
Antibiotika blir ofte benyttet ved hidradenitis suppurativa, men dokumentasjonen er svak, og det finnes ingen studier som spesifikt omhandler gruppen med alvorlig sykdom (23 ). Det er tvilsomt om lokalbehandling penetrerer tilstrekkelig dypt til å kunne påvirke noduløse forandringer. Klindamycinliniment er rapportert effektivt i to små studier og kan forsøkes to ganger daglig i tre måneder ved mild sykdom (24 , 25 ).
Ved residiverende mild og ved moderat hidradenitis suppurativa kan peroral antibiotika forsøkes. Penicilliner har ofte dårlig effekt, selv når det kan påvises stafylokokker ved dyrking (19 ). Det er klinisk erfaring for at man oppnår best effekt med tetrasykliner, som (in vitro) er vist å ha antiinflammatoriske egenskaper (26 ). Doksycyklin har den fordelen at det kan doseres en gang daglig uavhengig av måltidene. Behandling i flere måneder viser seg ofte nødvendig, men er ikke vist å påvirke det naturlige sykdomsforløpet, og residiv forekommer hyppig etter avsluttet behandling (27 ). Korte antibiotikakurer har i de fleste tilfeller ingen effekt på ømme noduler og abscessdanning. En mindre studie viser at pasienter med moderat sykdom kan oppnå langtidsremisjon etter ti ukers behandling med peroral klindamycin og rifampicin (28 ). Denne behandlingen kan gi potensielt alvorlige bivirkninger og må foreløpig anses som eksperimentell.
Annen medikamentell behandling
Det er klinisk erfaring at intralesjonelle steroider (triamcinolon 10 mg/ml) kan fjerne noduler (22 ). Ved hidradenitis suppurativa har retinoider (acitretin, isotretinoin) markert dårligere effekt enn ved acne vulgaris (29 ). Den rapporterte effekten av antiandrogener som cyproteronacetat og 5-α-reduktasehemmeren finasterid samt antiinflammatorisk behandling med sinkglukonat (30 ) må etter vår vurdering dokumenteres i flere studier før det kan implementeres i tradisjonell behandling.
Immunsuppressiv (antiinflammatorisk) behandling kan vurderes ved alvorlig sykdom før planlagt kirurgi og til utvalgte pasienter som har hissig inflammert, men lite arrdannende sykdom. Det er klinisk erfaring for at systemiske steroider kan dempe inflammasjon ved hidradenitis suppurativa. I kasuistikker og små observasjonsstudier er det rapportert effekt av både dapson, ciklosporin og TNF-α-hemmerne infliximab (31 ) og etanercept (32 ). Behandling med TNF-α-hemmere kan være forbundet med økt infeksjonstendens og kan teoretisk øke risikoen for maligne hudtumorer (plateepitelkarsinomer) i affiserte områder. Mange har ingen, eller kun kortvarig, effekt av behandlingen. Det trengs større studier som belyser effekt og (langtids)bivirkninger av TNF-α og andre immunsuppressiver ved hidradenitis suppurativa. Behandlingen må derfor foreløpig anses som eksperimentell.
Kirurgisk behandling
Kirurgisk behandling av hidradenitis suppurativa er den mest effektive terapi ved moderat til alvorlig sykdom og den eneste kurative behandlingen ved fistulerende og arrdannende sykdom (33 ). Kirurgi bør i utgangspunktet utføres når tilstanden er i en rolig fase og det er ingen til minimal pussdanning. Det foreligger få studier der man har sammenliknet behandlingseffekten av de ulike kirurgiske metodene (22 ).
Incisjon og drenasje
Den enkleste formen for kirurgisk behandling av hidradenitis suppurativa er åpning av lesjonen eller fjerning av overliggende hud (22 ). Dette gir ofte midlertidig god effekt, men residiv oppstår hos de fleste (22 , 34 ).
Eksisjon
Ved operativ behandling er det viktig at affisert hud blir fjernet med tilfredsstillende marginer for å redusere faren for residiv. Ved eksisjon av større hudpartier bør man ta med minimum 5 mm av det subkutane vevet, alternativt alt vev ned til fascien, slik at de apokrine kjertlene blir fjernet i størst mulig grad (35 ). Grad av kirurgisk eksisjon viser seg å ha større innflytelse på residivrisikoen enn hvilken metode som blir brukt for sårbehandlingen eller lukkings-/dekkingsprosedyren (36 – 38 ). Selv om det affiserte området blir fjernet, må pasientene informeres om at nye utbrudd av sykdommen kan oppstå utenfor det opprinnelige området.
Behandling av såret etter eksisjon
Ved eksisjon av små enkeltstående lesjoner kan sårkantene som oftest lukkes direkte. Foreligger det større områder som er affisert, må mer radikal fjerning utføres. Den enkleste formen for ytterligere behandling er sekundær tilheling av den rå sårflaten ved at hudcellene vokser inn fra sårkanten (optimalt 1 mm per dag). Dette kan etter vår erfaring være en gunstig metode ved små sårflater, særlig hvis det foreligger en betennelsesprosess med mye puss. Ved vevsdefekter hvor sekundær tilheling vil ta for lang tid eller hvor dette ikke er ønskelig/mulig, er anlegging av delhudstransplantat (fig 5, fig 6) neste alternativ. Dette kan gjøres umiddelbart eller sekundært hvis det er problemer med kronisk betennelse (39 ).
Figur 5 Fem dager etter eksisjon av det affiserte området. Såret er dekket med delhudstransplantat
Figur 6 E n måned etter operasjonen
Delhudstransplantatet tas fra et passende område (ofte øvre del av låret) med ca. 0,25 mm tykkelse. Transplantatet perforeres med små hull (meshes) og festes på såret, og bandasjen blir liggende i fem dager før den skiftes. Ved hudtransplantasjon i aksille og lyske kan det ofte være vanskelig å få bandasjen til å ligge tilfredsstillende. I disse tilfellene kan det være gunstig å stabilisere hudtransplantatet med vakuumassistert lukking (VAC) (22 ). I enkelte tilfeller kan man vurdere bruk av lokale hudlapper eller frie mikrovaskulære transplantater. Disse metodene er mer ressurskrevende og krever større teknisk ferdighet samtidig som de kan gi skade av hudområde med underliggende muskulatur som i utgangspunktet er normalt (donormorbiditet). Fordelen er imidlertid at man oppnår dekking med normal hud/underhud. Disse tilfellene må vurderes individuelt, og det er flere mulige alternativer (40 , 41 ).
Behandling med fettsugingsteknikk
Det foreligger enkelte rapporter om bruk av fettsugingsteknikk ved behandling av hidradenitis suppurativa (42 ). Det gjøres ved at man lager en 5 mm åpning i huden og bruker fettsugingskanylen til å suge ut de apokrine kjertlene. Resultatene viser imidlertid at det er høy risiko for residiv, og det er fare for utvikling av infeksjon hvis noen av kjertlene inneholder puss. Vi anbefaler derfor metoden kun ved beskjeden affeksjon. Den skal bare utføres når tilstanden er i en rolig fase.
Kirurgisk laserbehandling
Ved moderat sykdom kan CO₂-laser benyttes etter at det er gitt lokalanestesi. Området markeres og fordampes deretter stegvis ned til friskt fettvev eller fascie, med sekundær tilheling av sårflaten (43 ). Som for annen kirurgisk behandling er nye lesjoner rundt behandlingsområdet et problem, slik at behandlingen ofte må gjentas.
Strålebehandling
Lokal strålebehandling kan ha god effekt på hidradenitis suppurativa (44 ), men bør etter vårt syn kun vurderes ved alvorlig sykdom som ikke kan behandles tilfredsstillende med kirurgi.
Oppsummering
Hidradenitis suppurativa er en hyppig kronisk hudsykdom som kan forringe livskvaliteten i samme grad som atopisk eksem og psoriasis. Det er en follikulær okklusjonssykdom som kan kompliseres med sekundær bakterieinfeksjon. Antibiotika kan dempe symptomer, men ved fistulerende og arrdannende sykdom er kirurgisk behandling nødvendig.
