En kvinne utviklet proksimal muskelsvakhet, moderat funksjonsdyspné, og senere utslett og svelgevansker. Hun hadde normale verdier for kreatinkinase, og muskelbiopsi viste normale forhold. Etter en lang og grundig utredning kom man frem til en sjelden diagnose.
En 44 år gammel kvinne ble undersøkt ved revmatologisk poliklinikk pga. muskelsvakhet i halvannet år. Hun fortalte at kraften hadde avtatt i både armer og bein, og at hun spesielt merket dette når hun skulle sykle, eller gå opp trapper. I tillegg hadde hun følt seg sliten. Hun hadde også utviklet noe rødhet i begge kinn, som var mest uttalt når hun solte seg.
En måned etter starten på muskelplagene ble hun behandlet i sykehus for pneumoni. Fastlegen påviste en positiv test for antinukleære antistoffer (ANA)(titer ukjent). Ved undersøkelse hos nevrolog ble det ved elektromyografi funnet mulige myopatiske forandringer.
Den kliniske undersøkelsen på revmatologisk poliklinikk avdekket normal muskelstyrke i både armer og bein. Ved orienterende nevrologisk undersøkelse fant man ingen forstyrrelser i sensibilitet, og perifere reflekser i bein og armer var normale. Lasègues test var negativ. MR av lårmuskulatur viste ingen tegn til aktiv muskelsykdom. Konsentrasjonen av kreatinkinase (CK), SR og CRP i serum var normale. ANA-testen var positiv (titer 160), men det ble ikke påvist noen subspesifisiteter. Anti-Jo-1-antistoff ble ikke påvist.
Pasientens muskelsvakhet var lokalisert proksimalt, og man mistenkte i første omgang primær muskelsykdom. MR av lårmuskulatur viste imidlertid ingen tegn til inflammasjon eller atrofi. Dette funnet samt fraværet av forhøyede verdier for muskelenzymer i serum talte sterkt imot polymyositt. Hun hadde heller ingen helt typiske hudforandringer som ved dermatomyositt (V-tegn, Sjal-tegn, Gottrons papler, periorbitalt heliotropt utslett). Anti-Jo-1-antistoff ble ikke påvist , og pasienten hadde ingen hoste og var ikke tungpustet. Det forelå derfor ingen mistanke om antisyntetasesyndrom.
Man overveide så muligheten av metabolsk myopati selv om pasienten ikke klart kunne relatere muskelsvakheten til fysiske anstrengelser. Det ble utført en iskemisk underarmstest, men denne ga ingen holdepunkter for metabolsk myopati. Subaerob arbeidstest var normal og ga ingen umiddelbar mistanke om mitokondriemyopati. Pasientens alder tilsa at det var mindre sannsynlig at det forelå en sporadisk inklusjonslegememyositt, og hos pasienter tidlig i 40-årene ses ikke polymyalgia rheumatica. Endokrinologisk var det ingen holdepunkter for sykdom i skjoldkjertel eller binyrer. Hun brukte ingen medisiner som kunne ha forklart en medikamentindusert myopati. Pasienten anga ingen generaliserte smerter, og man fant ingen ømme punkter (tender points). Fibromyalgi forelå derfor ikke. Pasienten ble observert uten sikker diagnose, og det ble ikke igangsatt behandling.
Pasientens muskelplager persisterte, og etter noen måneder utviklet hun et erytem baktil mellom skulderbladene og liknende forandringer fortil på brystet. Hun merket også noe tungpustethet ved fysiske anstrengelser, og problemer med å svelge fast føde.
Hun kom til kontroll ved revmatologisk poliklinikk. Verdiene for SR, CRP og CK var fremdeles normale. Som ledd i videre utredning av primær muskelsykdom ble det tatt biopsi fra m. vastus lateralis. Denne viste ingen tegn på muskelsykdom. Høyoppløsnings-CT (HRCT) av lunger viste imidlertid mattglassforandringer i høyre underlapp, og lungemedisinsk undersøkelse viste litt dårligere resultat ved gassdiffusjonstest (DlCo var 80 % av forventet). Funnene ga mistanke om restriktiv lungelidelse. Røntgenkontrastundersøkelse av spiserør viste uttalt distal dysmotilitet. På direkte spørsmål medga hun utvikling av lette, tofasiske Raynaud-fenomener lokalisert til føtter de siste måneder. Utslettet på brystet var typisk for såkalt V-tegn, og forandringen baktil ble oppfattet som Sjal-tegn. Høyoppløsnings-CT viste senere progrediering med lette mattglassforandringer nå i begge lunger.
Pasientens kliniske symptomer og funn omfattet moderat proksimal muskelsvakhet, beskjeden funksjonsdyspné og mattglassforandringer på høyoppløsnings-CT av lunger, noe atypiske Raynaud-fenomener, dysmotilitet av distale spiserør, samt hudforandringer i form av V-tegn og Sjal-tegn. Den mest sannsynlige diagnose var derfor amyopatisk, eller hypomyopatisk dermatomyositt. Det ble startet behandling med kortikosteroider i form av prednisolon per os 10 mg x 1 samt azatioprin 50 mg to ganger daglig. Hun ble samtidig utredet for mulig ledsagende malign lidelse.
Ved kontroll tre måneder senere var utslettet i tilbakegang, og muskelsvakheten var noe mindre uttalt.
Diskusjon
Utredning av muskelsymptomer er en klinisk utfordring. Noen av de sykdommer man bør overveie ved symptomer lokalisert til ekstremitetsmuskulatur er vist i tabell 1. Tabell 2 viser noen av de forhold som bør kartlegges ved utredning av slike pasienter.
Initialt hadde pasienten symptomer som tydet på primær muskelsykdom. Plagenes lokalisasjon proksimalt og med svakhet fremfor smerter, eller stivhet som dominerende symptom ga grunn for en slik mistanke. Mistanken ble styrket av funnene ved elektromyografi som viste myopatiske trekk. Normale verdier for kreatinkinase i serum og normale kraftprestasjoner ved testing av muskelstyrke svekket imidlertid sannsynligheten for at det forelå en inflammatorisk myopati av typen polymyositt. Pasienten hadde ved sykdomsstart heller ingen hudforandringer som kunne gi mistanke om dermatomyositt. Man hadde derfor tidlig i sykdomsforløpet ingen sikre holdepunkter for inflammatorisk myopati.
Man overveide så muligheten av en metabolsk myopati. Her vil man hos de fleste pasienter finne at muskelsymptomene i form av svakhet og smerter har sammenheng med fysiske anstrengelser. Ved forstyrrelser i glukolysen vil ofte symptomene forsterkes, eller utvikles like etter fysisk anstrengelse, mens ved forstyrrelser i lipidstoffskiftet kan symptomforsterking komme lenge etter fysisk anstrengelse. Pasienten anga ingen muskelsmerter, og muskelsvakheten var til stede under og ikke etter fysiske anstrengelser. Har man mistanke om metabolsk myopati, kan det være aktuelt å måle verdiene av kreatinkinase etter at pasienten har gjennomgått en fysisk anstrengelse. Dette ble ikke utført. Iskemisk underarmstest og senere histologisk undersøkelse av lårmuskel med spesialfarging ga imidlertid ingen holdepunkter for metabolsk myopati.
Pasienten ble også utredet for mitokondriemyopati, myopati i forbindelse med systemisk bindevevssykdom, endokrin myopati og inklusjonslegememyositt. Det var ingen holdepunkter for noen av disse tilstandene.
Pasientens endelige diagnose ble amyopatisk, eller mer korrekt hypomyopatisk dermatomyositt (1). Pasienter med amyopatisk dermatomyositt har hudmanifestasjoner som ved dermatomyositt (heliotropt utslett, Gottrons tegn og papler, V-tegn og Sjal-tegn) (fig 1), men ingen muskelsymptomer eller laboratoriefunn (elektromyografi eller muskelbiopsi) tydende på muskelsykdom. Ved hypomyopatisk dermatomyositt har pasienten moderate muskelsymptomer, men ingen laboratoriemessige holdepunkter for muskelinflammasjon. Ved begge sykdomsvarianter opptrer ofte fotosensitivitet og hudkløe (1). Prevalens og insidens av disse variantene av dermatomyositt er ukjent, men begge er svært sjeldne.
Figur 1 Gottrons papler. Erytematøse forandringer over fingerknoker.
Hos pasienter med hudmanifestasjoner forenlig med dermatomyositt, men uten muskelsymptomer, kan man ved kapillaroskopi påvise forandringer som kan understøtte diagnosen. Denne undersøkelsen fremstiller kapillarene i neglesengen. Forandringer som blødninger, nedsatt kapillartetthet, og funn av megakapillarer og endret kapillararkitektur tyder på vaskulopati og er forenlig med diagnosen dermatomyositt. Dessverre ble ikke denne undersøkelsen utført hos vår pasient før sent i sykdomsforløpet. Undersøkelsen viste da noe endret arkitektur og redusert kapillartetthet, men ingen blødninger.
Ved amyopatisk og hypomyopatisk dermatomyositt foreligger det en betydelig risiko for utvikling av interstitiell lungesykdom (2, 3) hvilket ble påvist hos vår pasient tidlig i sykdomsforløpet. Hos noen pasienter kan man påvise forandringer ved høyoppløsnings-CT av lunger før symptomer på lungesykdom utvikles (4). Videre har slike pasienter samme risiko for koeksisterende malignitet som pasienter med klassisk dermatomyositt (5, 6). Slike pasienter skal derfor undersøkes nøye for kreftsykdom og følges regelmessig de tre første sykdomsårene.
Ved amyopatisk og hypomyopatisk dermatomyositt rettes behandlingen mot de kliniske manifestasjoner som dominerer sykdomsbildet. Hudlesjonene behandles oftest med hydroksyklorokin og lokale kortikosteroider. Behandlingen av interstitiell lungesykdom varierer med hvor alvorlig den er. Hos den aktuelle pasient fant man at lungeaffeksjonen var relativt moderat, og man valgte behandling med perorale kortikosteroider og azatioprin. Hos andre noe mer affiserte pasienter ville man foretrukket en kombinasjon av perorale kortikosteroider og cyklofosfamid. En grunn til at man valgte azatioprin fremfor cyklofosfamid hos vår pasient, er den gunstigere bivirkningsprofilen hos førstnevnte. Ved alvorlig og progredierende lungesykdom vil man vurdere andre immunsuppressiver.
Prognosen ved amyopatisk og hypomyopatisk dermatomyositt avhenger av graden av interstitiell lungesykdom og eventuell forekomst av ledsagende kreftsykdom. Hudlesjonene vil hos de fleste bedres eller tilheles nærmest fullstendig (7).
Ramme 1
Diagnostiske overveielser ved proksimal muskelsvakhet
Inflammatorisk myopati (polymyositt og dermatomyositt)
Myopati som del av annen inflammatorisk/autoimmun sykdom
Metabolsk myopati
Inklusjonslegememyositt
Nerverotsaffeksjon
Tyreoidittassosiert myopati
Cancerassosiert myopati
Mitokondriemyopati
Medikamentindusert myopati
Sarkoidose (sjelden)
Muskeldystrofier
Konklusjon
Ved amyopatisk og hypomyopatisk dermatomyositt utvikles typiske hudmanifestasjoner, mens symptomer og funn av muskelsykdom kan være svært beskjedne, eller mangle helt. Tilstanden bør diagnostiseres tidlig da mange pasienter utvikler behandlingstrengende interstitiell lungesykdom, og risikoen for ledsagende kreftsykdom er den samme som for klassisk dermatomyositt.
Ramme 2
Noen kliniske og laboratoriemessige forhold som bør belyses i utredning av pasient med muskelsymptomer
Sykehistorie
Alder
Familiær forekomst (sykdom i muskler, sentralnervesystem, lever)
Skill mellom muskelsmerter, muskelstivhet og muskelsvakhet
Proksimal eller distal affeksjon
Muskelsymptomenes relasjon til fysiske anstrengelser
Andre organmanifestasjoner (spesielt lunge, hud og spiserør)
Medikamentforbruk (spesielt statiner)
Klinisk undersøkelse
Pareser
Atrofi
Orienterende nevrologisk undersøkelse (sensibilitet, reflekser)
Hudmanifestasjoner
Generell undersøkelse (lunger, mage, bryster, gynekologisk, rektaleksplorasjon)
Laboratorieutredning ved mistanke om primær muskelsykdom
SR, CRP, leukocytter, trombocytter, leverenzymer
Kreatinkinase (CK)
MR av lårmuskulatur
Elektromyografi
-
Ved mistanke om metabolsk myopati
S-laktat, frie fettsyrer, 3-hydroksybutyrat, karnitin og myoglobin
Måling av CK etter fysisk anstrengelse
Utelukk tyreoiditt (autoantistoffer og TSH)
-
Ved mistanke om dermatomyositt
Kapillaroskopi
Anti-Mi-2-antistoff (antistoff med relativt god spesifisitet)
Laboratorieutredning dersom kreatinkinasenivået er forhøyet, MR viser atrofi eller ødem, eller hvis elektromyografi viser myopatiske forandringer
