For en tid siden kunne man lese i Tidsskriftet at den idealtypiske røyker i Norge i dag er «en middelaldrende, skilt Fremskrittsparti-velger, fra Nord-Norge, med kort utdanning, lavt lønnet arbeid i industrien eller plassert utenfor arbeidsstyrken» (1 ). Tilsvarende mønstre er observert i andre land, hvor røyking i økende grad er blitt assosiert med lav utdanning og økonomisk og sosial marginalitet (2 , 3 ).
Prevalensen av dagligrøyking har falt i de fleste vestlige land de siste årene, men samtidig ser vi en økning i intensiteten av røykemønstrene hos deler av dagligrøykerne (4 , 5 ). Både intuisjon og forskning (4 ) understøtter at det vil være vanskeligere å slutte for dem som er mest avhengige. Det blir færre nye røykere, men det samme mønsteret anes her: Den relative andelen som utvikler nikotinavhengighet, kan se ut til å være høyere enn i eldre aldersklasser (6 ). Dette er blitt omtalt som «the hardening hypothesis». De siste årenes kampanje mot røyking har vært vellykket, i den forstand at den har resultert i færre røykere, men samtidig er det tegn til at en større andel av røykerne både blir mer sosialt marginalisert og mer avhengige. I tillegg vil de oppleve sterkere sosial stigmatisering, noe som kan forsterke marginaliseringen (5 ). Det samme mønsteret har man tidligere observert ved fallende prevalens av kokain- og crackbruk (7 ).
Når det gjelder røykevanenes epidemiologi, har vi mange studier, derimot er kunnskapen begrenset hva angår forekomst, forløp og korrelater til nikotinavhengighet (8 ). Det er uheldig, siden de største helsekonsekvensene av røyking oppstår der vanen får en kronisk karakter. Nikotin har et sterkt avhengighetsdannende potensial, sterkere enn f.eks. alkohol eller cannabis (9 ). Likevel er det ikke alle røykere som utvikler nikotinavhengighet. Det varierer også hvor store andeler av røykerne man velger å klassifisere som avhengige. Noen skiller mellom «lav», «middels» og «sterk avhengighet» (10 ). Men i mange studier vil man la rundt 30 – 40 % av dagligrøykerne tilfredsstille kriteriene for avhengighet – som nå regnes som en psykisk lidelse i de psykiatriske klassifiseringssystemene (6 ). Flere internasjonale studier tyder på at det er betydelige forskjeller mellom røykere som blir definert som avhengige og dem som ikke blir det (9 ). Det gjelder f.eks. sosiodemografiske forhold, mental helse og levesett. De nikotinavhengige synes gjennomgående å være en mer belastet gruppe enn de ikke-avhengige dagligrøykere (11 ).
Formålet med artikkelen er å beskrive røykevanene hos et utvalg av unge voksne, med særlig vekt på omfanget av ulike grader av nikotinavhengighet. Vi vil undersøke graden av stabilitet i røykevanene, og om de som tilfredsstiller svakere eller sterkere kriterier for nikotinavhengighet, har andre kjennetegn enn andre dagligrøykere – med henblikk på sosiodemografiske forhold, mental helse, problemer med alkohol, samt bruk av narkotika.
Materiale og metode
Studien er basert på Ung i Norge longitudinell, som er blitt beskrevet mer inngående tidligere (12 ). Den første datainnsamlingen (T1) foregikk i 1992. Deltakerne var elever ved 67 norske skoler som var trukket slik at de ble representative for den norske populasjonen av skoleungdommer. Responsraten var 97 %. Vi valgte ut de som gikk i 7. klasse i ungdomsskolen og 1. klasse i videregående skole for ny oppfølging i 1994 (T2). Fordi studien var planlagt med bare to datainnsamlinger, måtte vi innhente nytt samtykke for en tredje oppfølging, og 90 % ga oss dette. Disse fikk tilsendt et spørreskjema per post i 1999 (T3), og deretter et nytt i 2005 (T4). Ved T3 fikk vi en respons på 84 %, på T4 82 %. Kumulativ responsrate ved alle oppfølginger var 69 %. En logistisk regresjonsanalyse viste at følgende variabler, målt ved T1, predikerte frafall i løpet av de tre senere oppfølgingene: kjønn (mann), svake skolekarakterer, bosted i by, samt antakelsen om at man vil ha et manuelt yrke ved 40 års alder. Ut fra hva vi vet om røykerne, kan vi anta at vi har større frafall i denne gruppen enn i resten av utvalget. Analysene som presenteres i dette utvalget er basert på 2 890 personer, som var 15,0 år (SD 1,9) i 1992, og som vi fulgte til de var 28,2 år i 2005.
Variabler
Ved alle datainnsamlingene spurte vi om respondentene røykte. De som svarte at de røykte daglig, ble spurt om antallet sigaretter. For å sjekke røykeprevalensen i vårt datasett sammenliknet vi med de mest brukte estimatene fra Statistisk sentralbyrå. For de relevante aldersklassene fikk vi bra samsvar, med en svakt forøkt prevalens i våre data (23 % mot 20 %), noe som kan skyldes noe høyere responsrate hos oss (69 % mot 61 %). I tillegg lot vi respondentene fylle ut The Fagerstrøm Test for Nicotine Dependence, som er en revidert versjon av Fagerstrøm Tolerance Questionnaire (FTQ) (13 , 14 ). Spørsmålene omhandler bl.a. hvor mange sigaretter man røyker per dag, hvor lang tid det tar før man tar sin første sigarett om morgenen, hvor vanskelig det er å la være å røyke på steder hvor det er forbudt, samt om man røyker selv om man er så syk at man er sengeliggende. Instrumentet er tidligere dokumentert å ha akseptabel reliabilitet og validitet (15 ). Svarene skåres på en skala 0 – 10. Cronbachs alfa var 0,74. Det finnes ikke noe etablert skåringssystem for FTQ, ofte brukes skalaen kontinuerlig, men dersom man dikotomiserer gruppene mellom «ikke-avhengig» og «avhengig», finner man ulike avkuttingspunkter i ulike studier.
Vi kartla respondentenes utdanningsforløp, i tillegg ble de spurt om hvorvidt de var i arbeid eller utdanning eller var arbeidsløse, samt om ulike inntektskilder, inkludert sosialhjelp, arbeidsløshetstrygd eller uføretrygd. Vi spurte også om samboerskap/ekteskap. Depresjon ble målt ved Kandel og Davies’ depresjonsmål (16 ), som er utviklet fra Johns Hopkins Symptom Checklist (SCL-90), og hvor man spør om ulike symptomer på depresjon på en tredelt skala. Angst ble på samme måte målt gjennom et instrument som også var utviklet fra SCL-90, med samme svarmuligheter (17 ). Vi stilte også to spørsmål om selvmordsatferd: «Har du noen gang prøvd å ta livet ditt?» og «Har du noen gang med hensikt tatt en overdose med piller eller på annen måte prøvd å skade deg selv»? Svarmuligheter var «Nei, aldri», «Ja, en gang» og «Ja, flere ganger». (18 ). De som svarte bekreftende, ble spurt om hvor lang tid det var siden siste forsøk. Selvmordsatferd ble knyttet til positivt svar på ett av de to spørsmålene i løpet av femårsperioden 22 – 27 år. Alkoholproblemer ble målt ved Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) (19 ). I tillegg stilte vi spørsmål om bruk av cannabis samt om andre illegale rusmidler, som amfetamin og kokain, i løpet av de siste 12 måneder.
Statistikk
Forskjeller mellom gruppene ble undersøkt med khikvadrattest for trend. Formålet med studien er altså ikke å undersøke utviklingen av nikotinavhengighet, men å beskrive mulige forskjeller mellom grupper med ulik røykeatferd og ulik grad av nikotinavhengighet.
Resultater
Figur 1 viser at prevalensen av dagligrøykere økte kraftig gjennom tenårene og så sank for menn etter fylte 20 år, slik at det var 20 % dagligrøykere ved 28 års alder (ved T4). For kvinner ser vi en sterkere nedgang gjennom 20-årene, fra 26 % til 21 %. Vi ønsket å undersøke kjennetegn ved grupper med ulike skårer på FTQ og delte derfor røykerne opp i tre ulike grupper: dagligrøykere med skårer < 4 på FTQ («ikke avhengige røykere», n = 357, 12 % ved T4), dagligrøykere med skårer på 4 og 5 («svak avhengighet», n = 148, 5 % ved T4) og de med skårer > 5 («sterk avhengighet», n = 93, 3 % ved T4).
Figur 1 Dagligrøyking etter kjønn og alder
I tabell 1 beskriver vi graden av stabilitet med henblikk på røykevanene i perioden 22 – 28 år, med utgangspunkt i røykestatus ved 22 års alder. Her bruker vi et mål som inkluderer alle dagligrøykere ved 28 års alder, uavhengig om de tilfredsstiller kriteriene for nikotinavhengighet. Merk at det bare er 8 % av ikke-røykerne ved 22 års alder som er dagligrøykere når de er 28 år. Vi ser videre at stabiliteten er høyest blant dem med sterkest nikotinavhengighet. Blant dem var 74 % fortsatt dagligrøykere ved 28 år. Blant ikke-avhengige dagligrøykere var det halvparten.
Tabell 1 Risiko for å være dagligrøyker ved 28 års alder etter røykestatus ved 22 års alder (N = 2 890)
Røykestatus ved 22 års alder
Dagligrøykere ved 28 års alder
Antall
(%)
Antall
Risiko (%) (95 % KI)
Risikoratio (95 % KI)
Røyker ikke
2 187
(76)
179
8 (7 – 9)
Referanse
Røyker, ikke avhengig
442
(15)
221
50 (45 – 55)
6,1 (5,2 – 7,2)
Røyker, svakt avhengig
177
(6)
120
68 (61 – 74)
8,3 (7,0 – 9,9)
Røyker, sterkt avhengig
84
(3)
62
74 (64 – 82)
9,0 (7,5 – 10,9)
I tabell 2 presenterer vi sammenhengen mellom ulike sosiodemografiske og andre kjennetegn og røykestatus, alt målt ved T4. Vi ser at det er sammenhenger knyttet til utdanningsnivå, symptomer på angst og depresjon, selvmordsatferd og bruk av rusmidler.
Tabell 2 Røykestatus ved 28 års alder mot sosiodemografiske kjennetegn, mental helse og bruk av rusmidler, også målt ved 28 års alder
Ikke røyker (n = 2 292)
Ikke avhengig (n = 357)
Svak avhengighet (n =148)
Sterk avhengighet (n = 93)
Khikvadrattest forskjell mellom gruppene p-verdi
Antall
(%)
Antall
(%)
Antall
(%)
Antall
(%)
Andel med 9 års skole
77
(3)
25
(7)
24
(16)
14
(15)
< 0,001
Andel på trygd
173
(8)
54
(15)
36
(24)
24
(26)
< 0,001
Andel enslige
765
(33)
158
(44)
62
(42)
53
(57)
< 0,001
Andel med angst
173
(8)
48
(13)
26
(18)
22
(24)
< 0,001
Andel med depresjon
173
(8)
42
(12)
24
(16)
25
(27)
< 0,001
Andel selvmordsatferd
90
(4)
19
(5)
18
(12)
19
(20)
< 0,001
Andel alkoholproblem
225
(10)
65
(18)
35
(24)
30
(32)
< 0,001
Cannabis siste år
204
(9)
70
(20)
49
(33)
36
(39)
< 0,001
Narkotika siste år
66
(3)
32
(9)
23
(16)
21
(23)
< 0,001
Diskusjon
Denne studien har vist at det kan være viktig å identifisere grupper av nikotinavhengige blant dagligrøykerne. De nikotinavhengige finnes – relativt sett – oftere i grupper som har svak utdanning, og mange av dem står svakt i arbeidsmarkedet. De har ofte symptomer på dårlig mental helse. Mange har problemer med alkohol og mange bruker illegale narkotiske stoffer. Hovedbildet er altså at de trekkene av sosial marginalitet og svake ressurser som allerede er beskrevet med henblikk på norske røykere (1 ), og som også er velkjent fra internasjonale studier (3 , 20 ), er enda mer uttalt hos dem som er å forstå som nikotinavhengige. Dess sterkere avhengighet, dess sterkere er slike kjennetegn.
Det er flere svakheter i denne studien: Selv om responsraten er akseptabel (snaut 70 %), må vi anta at nikotinavhengige røykere er overrepresentert i frafallet. En rekke av de variablene vi bruker for å belyse særtrekk ved de nikotinavhengige røykerne, er høyt korrelert, og i senere studier vil det være av interesse å kartlegge den relative betydningen av de ulike faktorene, i multivariate analyser. Det vil også være viktig å undersøke utviklingen av nikotinavhengighet over tid, samt hvilken sammenheng man finner med f.eks. mental helse. Det har vært omfattende forskning på nikotinavhengighet, på syndromets ulike dimensjoner, og på hvordan man kan måle det (10 ). Likevel er det fortsatt en rekke substansielle, begrepsmessige og måletekniske problemer på feltet. Våre analyser tyder på at Fagerstrøms instrument har akseptable psykometriske egenskaper, og at man med økende skårer får identifisert en stadig mer belastet gruppe. Men det bør understrekes at man internasjonalt ofte legger inn flere elementer i målene på nikotinavhengighet, som slutteintensjon, antatt fremtidig røykeidentitet, antall utførte slutteforsøk (21 , 22 ). I senere studier bør man inngående vurdere hvilke måleinstrumenter som er best egnet for å beregne nikotinavhengighet.
Vi har ikke sammenliknbare data fra andre fødselskohorter, vi kan derfor ikke uttale oss om hvorvidt andelen nikotinavhengige – relativt sett – er større enn den var for 10 – 20 år siden. Internasjonale data kan tyde på det (4 , 6 ). Dersom dette stemmer, også for norske forhold, kan man altså lett feilvurdere den norske røykesituasjonen og tegne den som gunstigere enn den i virkeligheten er. Det er hevet over tvil at prevalensen av dagligrøyking har falt, men det kan altså tenkes at vi sitter igjen med en gruppe mer belastede røykere, med et mer kronisk røykeforløp, som vil være særlig utsatt for sykelighet og dødelighet.
Selve kategorien nikotinavhengighet er kompleks: Betegnelsen brukes av mediene og folk flest, men gjerne på en ufarliggjørende og upresis måte. Her i landet brukes den nok sjeldnere i mer medisinskfaglig sammenheng og av psykiatere, og termen inngår ikke så ofte i strukturerte psykiatriske intervjuer (5 ). Antakelig reflekterer dette et kulturelt etterslep etter en periode hvor røykevanene var svært utbredt. Det var heller ikke vanlig å plassere dem innen rammen av en psykiatrisk nomenklatur, slik man lenge har gjort med alkohol og narkotiske stoffer.
Av særlig interesse blant våre funn er sammenhengen med depresjon og selvmordsatferd. En rekke studier, over flere tiår, har vist at røykere har dårligere mental helse enn andre (23 , 24 ). Men dette kan skyldes mange forhold. Man kan tenke seg at de samme bakgrunnsfaktorer disponerer for både røyking og dårlig mental helse. Man kan også tenke seg at personer med psykiske lidelser bruker sigaretter for å roe seg ned. De siste årene har imidlertid hypotesen om at røyking i seg selv kan lede til redusert mental helse, gjennom komplekse nevrobiologiske mekanismer, fått økt støtte (25 ). Samtidig er det liten tvil om at den økende stigmatiseringen av de nikotinavhengige kan spille en rolle (20 ). Basert på det samme datasettet som er brukt her, har vi publisert funn som er forenlige med en hypotese om at røyking, og særlig nikotinavhengighet, kan spille en rolle i utviklingen av dårlig mental helse. Vi får derimot ikke støtte for hypotesen om at unge mennesker starter å røyke for å dempe angst og depresjon (26 ).
Sammenhengen mellom røyking og kreft og hjerte- og karlidelser er veletablert. I økende grad regnes også depresjon som en lidelse blant de aller viktigste i et folkehelseperspektiv. Nye data fra WHO tyder også på at depresjon forverrer prognosen for andre sykdommer (27 ). Det vil åpenbart være viktig å undersøke betydningen av røyking og nikotinavhengighet ut fra en slik synsvinkel.
Funnene bør tas i betraktning i det videre arbeidet mot røyking. De tyder på at nikotinavhengighet kan feste seg, i ung alder, og at dem det gjelder på mange måter står svakt. Dels er det viktig at slike funn blir formidlet til befolkningen fordi røyking fortsatt oppleves som mindre farlig enn f.eks. alkoholmisbruk eller narkotikamisbruk. Dessuten representerer dette en utfordring for myndighetene: Nikotinavhengighet er et alvorlig og ofte kronisk helseproblem.
