Figur 1 Ved myeloproliferativ neoplasi inngår nå mutasjonsanalyse i diagnosekriteriene i tillegg til perifere blodverdier miltstørrelse og beinmargsundersøkelse og brukes som tegn på monoklonalitet og neoplasi. Mutasjon undersøkes i genet for JAK2 eller i andre relevante gen, for eksempel i reseptoren for trombopoietin. JAK2V617F-mutasjon forekommer hos 95 % av pasientene med polycythaemia vera, mutasjon i ekson 12 av JAK2-genet forekommer hos mindre enn 2 % av pasientene med polycythaemia vera, mens JAK2- eller MPL-mutasjoner finnes hos ca. 70 % av pasientene med essensiell trombocytose. Tpk: blodplater; PV: polycythaemia vera; ET: essensiell trombocytose; PMF: primær myelofibrose; JAK2: janus kinase 2; MPL: reseptor for trombopoietin
Høyt hemoglobinnivå er ansett som en stor fordel i kondisjonsidretter, og det er ikke uten grunn at bruk av erytropoietin er populært hos enkelte utøvere innen langrenn og sykkelidrett. Men hos pasienter med økt erytrocyttproduksjon, polycytemi, foreligger ofte besværlige symptomer i form av hodepine, leddstivhet, tretthet og svimmelhet.
Kildahl-Andersen og medarbeidere beskriver en pasient med monoklonal plasmacellesykdom. Med utgangspunkt i økende serum-erytropoietinverdier gjennomføres en malignitetsutredning som avdekker en plasmacellesykdom. Forfatterne finner økt mRNA for erytopoietin i plasmacellene og antyder at de monoklonale plasmacellene produserer erytropoietin. Dette gir pasienten et høyere nivå av erytrocytter, bestemt med måling av hemoglobin og erytrocyttvolumfraksjon. Produksjon av erytropoietin skjer hovedsakelig i nyrene, men er påvist i mange ulike vev (1). Tilsvarende finnes reseptorer for erytropoietin i mange ulike celletyper, inklusive plasmaceller og nevroner, og ikke bare på umodne forstadier til erytrocyttene.
Hvordan kan en plasmacelle få økt produksjon av erytropoietin? Genet er trolig lite aktivt i en normal plasmacelle, men som forfatterne antyder, kan ulike former for genskade eller påvirkning av DNA-pakking i plasmacellen aktivere genet for erytropoietin. Eksempelvis kan en kromosomtranslokasjon som senfølge av cellegiftbehandling flytte den meget aktive promoterregionen for immunglobulin nær genet for erytropoietin. Dette er kjent fra kromosomtranslokasjoner i lymfomceller. Her har en del pasienter lymfomceller der promoterregionen for immunglobulin tungkjede er flyttet nær det cellegiftbeskyttende BCL2-genet. Analyse av kromosomtranslokasjoner i plasmaceller er etablert ved St. Olavs hospital for å bestemme prognose ved myelomatose, og slike analyser vil kanskje forklare hvordan den aktuelle pasienten har fått økt produksjon av erytropoietin.
Er et isolert funn av høyt hemoglobinnivå og erytrocyttvolumfraksjon noe å bekymre seg over? Et typisk pasienteksempel kan være en mann i trettiårene som ble innlagt med sterke brystsmerter etter en hard tørn på fiskebåt med lite væskeinntak og lite søvn. Undersøkelsen viste hjerteinfarkt og hemoglobinverdi på 20, men koronarangiografi viste normale funn. Dette var pasientens første symptom på polycythaemia vera. Sykdomsmekanismene inkluderer arterielle og venøse tromboser i tillegg til hyperviskositet med kompromittert mikrosirkulasjon (2).
Polycythaemia vera er en stamcellederivert klonal myeloproliferativ neoplasi som forekommer hos omtrent 2 av 100 000 (3). Median overlevelse fra symptomdebut er 18 måneder ubehandlet, men med behandling er median overlevelse ti år. WHO-hovedkriteriene for diagnosen polycythaemia vera inkluderer: 1) hemoglobin over 18,5 (menn) eller 16,5 (kvinner) og 2) JAK2-mutasjon samt bikriteriene a) hypercellulær og trilineær beinmargsbiopsi, b) subnormalt erytropoietinnivå, og c) erytroid kolonidanning in vitro uten tilsetting av erytropoietin.
Diagnosen stilles med to hovedkriterier og ett bikriterium, eller det første hovedkriteriet og to bikriterier. I 2005 beskrev tre forskningsgrupper en spesifikk mutasjon i genet for JAK2 (JAK2V617F) i blodceller hos mer enn 95 % av pasientene med polycythaemia vera (4). JAK2 er et budbringerenzym som formidler signal fra aktivert erytropoietinreseptor. Det tok knapt to år fra oppdagelsen av denne mutasjonen til en test var etablert som rutinediagnostikk ved våre største kliniske laboratorier (5). Målrettet behandling mot mutert JAK2 har imidlertidig latt vente på seg. Venesectio sammen med daglig 75 mg acetylsalisylsyre er derfor førstevalg som terapiform for våre pasienter med polycytemi. Behandlingsmål er erytrocyttvolumfraksjon under 0,45 for menn og under 0,42 for kvinner. Hos pasienter som tåler venesectio dårlig eller får økte verdier av leukocytter og trombocytter, er behandling med interferon-α eller hydroksyurea, en mild celleveksthemmer, effektive og trygge alternativer.
