Autoimmun hemolytisk anemi

Epidemiologi, patogenese og assosierte sykdommer

Insidensen av autoimmun hemolytisk anemi er beregnet til ca. 1 per 100 000 innbyggere per år hos voksne (7), og hos om lag 75 % er sykdommen av varmeantistofftype (6, 8). Denne formen klassifiseres som primær hos ca. 50 % av pasientene, mens det hos resten kan påvises en lymfoproliferativ eller assosiert autoimmun tilstand (6, 9). Kronisk lymfatisk leukemi er den lymfoproliferative sykdommen som ses hyppigst (10, 11), og behandling for kronisk lymfatisk leukemi kan provosere utvikling av autoimmun hemolyse (9, 12). Fludarabin gir ikke større risiko enn klorambucil for denne komplikasjonen, og det er rapportert lavere forekomst ved fludarabinholdig kombinasjonskjemoterapi enn ved monoterapi (12).

Systemisk lupus erythematosus, revmatoid artritt, Sjögrens syndrom, primær biliær cirrhose, hypotyreose, inflammatorisk tarmsykdom, autoimmun trombocytopeni, primær hypogammaglobulinemi og en rekke andre immunologiske sykdommer kan være assosiert med hemolytisk anemi (2, 6, 9, 13). Noen pasienter har flere slike assosierte sykdommer samtidig. Det er nylig også vist at alloimmunisering som komplikasjon til blodtransfusjon kan etterfølges av danning av autoantistoff. Noen slike pasienter kan utvikle autoimmun hemolyse, som gjerne debuterer samtidig med eller like etter den alloimmune hemolysen (14, 15). Pasienter med hemolytisk anemi av varmeantistofftype har økt risiko for venøs tromboembolisme og sekundære lymfoproliferative sykdommer (9, 16). Selv når varmeantistoffmediert hemolyse kompliserer en klonal, lymfoproliferativ sykdom av B-celletype, er autoantistoffet polyklonalt og blir ikke produsert av tumorcellene (10, 13).

Til sammen tyder disse forholdene på at et dysregulert immunsystem med redusert evne til å skille mellom eget og fremmed er en forutsetning for å utvikle autoimmun hemolytisk anemi av varmeantistofftype. Mekanismene bak denne dysfunksjonen er bare delvis kjent, men den T-cellemedierte reguleringen av B-cellesystemet er vist å spille en rolle (13, 17). Signalsubstansen CTLA-4 aktiverer regulatoriske T-celler, og polymorfisme av genet for CTLA-4 ser ut til å disponere for autoimmunitet (17). Det er holdepunkter for at CD4⁺CD25⁺-regulatoriske T-celler er viktige for immunlogisk toleranse og dermed for å forhindre immunhemolytisk anemi og andre polyklonale autoimmune sykdommer (17).

Etter binding av autoantistoff til celleoverflaten kan antigen-antistoff-komplekset binde komplement, men erytrocyttene blir vanligvis for tynt dekt med immunglobulin til å utøse full aktivering av komplementkaskaden. Figur 1 viser hvordan opsoniseringen fører til ekstravasal hemolyse (18).

Figur 1  Autoimmun hemolytisk anemi av varmeantistofftype. Binding av antistoff til erytrocyttoverflaten kan initiere hemolyse via tre mekanismer:

1 IgG-opsoniserte erytrocytter bindes til Fc-reseptorer på makrofager. Ektoenzymer på makrofagene skader cellemembranen, og erytrocyttene får kuleform (sfærocytter). Sfærocytter fjernes i sinusoidene i milten.

2 Erytrocytter som er sparsomt overtrukket med immunglobulin, fagocyteres av retikuloendoteliale celler i sinusoidene i milten.

3 Erytrocytter med kraftig nedslag av immunglobulin binder komplement (C). C3b-merkede celler fagocyteres av retikuloendoteliale celler i leveren

Diagnostikk

Hemolyse påvises og følges ved hemolyseparametre som forhøyet laktatdehydrogenase (LD) og bilirubin i serum, redusert haptoglobin i serum og økt antall retikulocytter i blod, angitt som absolutt partikkelkonsentrasjon. Påvisning av autoimmun patogenese og nærmere blodtypeserologisk diagnostikk baserer seg på direkte antiglobulintest (DAT) og påvisning av autoantistoff i serum.

Ved direkte antiglobulintest brukes polyspesifikt eller monospesifikt reagens. Positiv polyspesifikk direkte antiglobulintest innebærer at det er IgG og/eller komplementfaktor C3d på erytrocyttoverflaten. Ved monospesifikk direkte antiglobulintest kan det avklares om antistoff alene, komplement alene eller både antistoff og komplement er bundet til erytrocyttene. Immunglobulinklassen (IgG, IgA eller IgM) kan identifiseres, og for IgG kan man bestemme subklasse.

Vanligvis er autoantistoffet av immunglobulinklasse IgG. IgA-autoantistoff forekommer hos 15–20 %, oftest i kombinasjon med IgG, men i noen få tilfeller alene (19). En sjelden gang er varmeantistoffet et IgM, og da kan diagnostikken være vanskelig (20). I tillegg til immunglobulin kan man finne C3d på erytrocyttene. Direkte antiglobulintest er negativ hos 3–10 % av pasienter med varmeantistoffmediert hemolyse (21, 22). Forklaringen er dels at antistoffnedslaget på erytrocyttene kan være sparsomt og dels at IgA ikke blir oppdaget ved polyspesifikk direkte antiglobulintest. Ved elueringsteknikk kan man finne antistoff mot erytrocytter i eluatet, selv ved autoimmun hemolytisk anemi med negativ direkte antiglobulintest (21). Bruk av denne teknikken og nøyaktig klinisk eksklusjonsdiagnostikk vil kunne føre til riktig diagnose i slike tilfeller.

Transfusjonsbehandling

Blodtransfusjon har vanligvis god effekt selv om forlikelige erytrocytter ikke kan skaffes (23). Man gir typelikt blod og bruker biologisk forlikstest, som innebærer at 10–50 ml erytrocytter transfunderes raskt og infusjonen stoppes. Dersom pasienten ikke får tegn til transfusjonsreaksjon etter 10–20 minutter, fortsetter man infusjonen med vanlig hastighet (24).

Pasienter med autoimmun hemolyse av varmeantistofftype har økt risiko for transfusjonskomplikasjoner (2, 3). Problemet er først og fremst knyttet til alloantistoffer hos pasienten, fordi disse kan kamufleres av autoantistoffet. Blodtypeserologisk utredning av alloantistoffer krever bruk av ulike, relativt kompliserte teknikker (3). Det er vist at transfusjon av fenotypelikt blod effektivt forebygger danning av alloantistoffer (25). Omfattende typing (dvs. inkludert Rh-, Kell-, MNS-, Kidd- og Duffy-antigener) er derfor en nyttig strategi, slik at man ved transfusjon kan gi fenotypelike erytrocytter. Nært samarbeid mellom kliniker og blodbank vil sikre disse pasientene tryggere transfusjoner. Indikasjonsstillingen bør være forholdsvis restriktiv. Det er sjelden grunn til å transfundere stabile pasienter som tåler anemien godt, og man bør da heller avvente effekten av andre behandlingstiltak.

Medikamentell og kirurgisk behandling

Førstelinjebehandlingen er kortikosteroider, vanligvis prednisolon (1, 2, 9, 26). Varig remisjon etter seponering oppnås hyppig hos barn, men bare hos 15–20 % av voksne pasienter (7). Annenlinjebehandling er indisert ved manglende steroidrespons, dersom minste effektive vedlikeholdsdose ikke er akseptabel, og hos yngre pasienter som er vedvarende steroidavhengige.

Ved terapisvikt på kortikosteroider kan høydose intravenøst immunglobulin forsøkes. Responsraten er ca. 50 % og dermed lavere enn ved autoimmun trombocytopeni, og effekten er forbigående. Splenektomi er en mye brukt og teoretisk godt begrunnet annenlinjebehandling fordi mye av erytrocyttdestruksjonen foregår i milten (fig 1). Splenektomi gir lavere responsrate (50–60 %) ved autoimmun hemolytisk anemi enn ved autoimmun trombocytopeni (2, 26). I refraktære tilfeller har man tradisjonelt prøvd cytostatika som cyklofosfamid eller immunsuppressiver som azatioprin, ciklosporin og mykofenolatmofetil. Effekt av disse tredjelinjemedikamentene er dokumentert i enkelttilfeller. I litteraturen angis imidlertid ofte responsrater basert på summering av kasuistikker og små, retrospektive serier. De angitte responsratene er derfor påvirket av publikasjonsskjevhet og andre feilkilder, og vi vet ikke hvor ofte slik behandling medfører remisjon (27).

Som ved andre autoimmune sykdommer har det de siste årene vært interesse for behandling med rituximab ved primær og sekundær hemolytisk anemi av varmeantistofftype. Det er publisert én enkelt, prospektiv fase 2-studie av 15 barn (28). Alle andre publiserte serier er retrospektive og omfatter 5–14 pasienter hver, og noen av gruppene er heterogene (11, 27, 29, 30). Rapporterte responsrater er 40–100 %, og bivirkninger har ikke vært et stort problem. En foreløpig konklusjon blir at rituximab hyppig fører til god og langvarig remisjon, men eksakte responsrater er ikke kjent (27). Det foreligger ikke tilstrekkelig datamateriale til å fastslå om rituximab bør bli annenlinjebehandling fremfor splenektomi. Behandling med rituximab bør sannsynligvis overveies før man forsøker alkylerende cytostatika eller tredjelinje immunsuppressiver (9, 27). Helst bør det utføres prospektive studier for nærmere avklaring.

Ved varmeantistoffmediert hemolyse assosiert med lymfoproliferativ sykdom bør leukemi-/lymfombehandling vurderes på et tidlig tidspunkt dersom steroider ikke gir et tilfredsstillende behandlingsresultat.

Patogenese og relasjon til lymfoproliferative sykdommer

Ved kronisk kuldeagglutininsykdom er autoantistoffene kuldeagglutininer med høy termal amplitude og vanligvis i høyt titer. De reagerer med antigenet ved temperaturer nær normal kroppstemperatur, som ved avkjøling av blodet i den perifere sirkulasjonen. Antistoffene har som regel spesifisitet for karbohydratantigenet I, som finnes på erytrocyttoverflaten hos nesten alle mennesker etter fødselen (31). Figur 2 viser hvordan antistoffbindingen fører til agglutinasjon og komplementmediert hemolyse, i hovedsak ekstravasal (32). Forbruk av C3 og spesielt C4 fører ofte til lave serumnivåer av disse komplementproteinene (31).

Figur 2  Kronisk kuldeagglutininsykdom. Ved avkjøling i den perifere sirkulasjonen bindes kuldeagglutinin av IgM-type til erytrocytter, og antigen-antistoff-komplekset fikserer komplement (C). Ved aktivering av første del av komplementkjeden dannes C3b, som forblir bundet, mens IgM løsner fra celleoverflaten ved oppvarming til 37 °C i den sentrale sirkulasjonen. C3b kan binde og spalte C5 og dermed resultere i full aktivering av komplementkaskaden og intravasal hemolyse. For det meste skjer hemolysen likevel ekstravasalt ved fagocytose av C3b-merkede erytrocytter i leveren. På overlevende erytrocytter konverteres C3b til C3d, som påvises ved direkte antiglobulintest (DAT)

Kuldeagglutininer i serum bestemmes semikvantitativt ved titrering, men den termale amplituden har større betydning enn titeret for patogenisiteten. Kuldeagglutininer forekommer også hos friske individer. Slike kuldeantistoffer har lav termal amplitude, finnes i lavt titer og har ingen kjent klinisk betydning. Tilfeldig påvisning hos en frisk person er ikke indikasjon for utredning.

Kronisk kuldeagglutininsykdom ser ikke ut til å være assosiert med andre autoimmune sykdommer (5, 31). Det har lenge vært kjent at kuldeagglutininet ved den såkalt primære sykdomsformen ofte er et monoklonalt IgM-κ (33), og nyere data viser at dette er tilfellet hos over 90 % av pasientene (5). Hos en like stor andel kan det påvises en klonal populasjon av CD20⁺κ⁺-B-lymfocytter ved væskestrømscytometrisk immunfenotyping i beinmargsaspirat (5, 31, 34). Beinmargsbiopsi viser ofte infiltrasjon av klonale B-lymfocytter med et histopatologisk bilde som blir klassifisert som småcellet non-Hodgkins lymfom (4, 34). I en populasjonsbasert studie hadde 75 % av pasientene beinmargslymfom, og den hyppigst forekommende typen, lymfoplasmacytisk lymfom, ble funnet hos 50 % (5). De fleste pasientene har ikke dermed noen malign sykdom i klinisk forstand. Transformasjon til aggressivt lymfom forekommer bare hos 3–4 %, og forventet overlevelse er omtrent som for andre personer på samme alder (5).

Waldenströms makroglobulinemi blir i dag definert som lymfoplasmacytisk lymfom i beinmarg kombinert med monoklonalt IgM i serum, uavhengig av konsentrasjon (35). Dermed vil en stor andel av pasientene med primær kronisk kuldeagglutininsykdom også oppfylle diagnosekriteriene for Waldenströms makroglobulinemi (36). Hos et flertall av de som ikke har Waldenströms sykdom, vil man i dag klassifisere gammopatien som en IgM-relatert tilstand (IgM-related disorder, IgM-RD), dvs. en IgM-mediert klinisk sykdom karakterisert ved spesifikke egenskaper hos det monoklonale proteinet og uten lymfom (36, 37). I realiteten dreier det seg om et kontinuerlig spektrum av monoklonale IgM-gammopatier heller enn to skarpt atskilte grupper.

Epidemiologi og diagnostikk

Kronisk kuldeagglutininsykdom utgjør 13–15 % av nye tilfeller av autoimmun hemolytisk anemi (6, 8). Data fra Norge tyder på at prevalensen er 16 per 1 000 000 innbyggere, mens insidensen er beregnet til 1 per 1 000 000 per år (5). Sykdommen forekommer hyppigst hos eldre.

Anemien kan være mild til moderat, men alvorlig anemi ses hyppigere enn tradisjonelt antydet i litteraturen. I det norske populasjonsbaserte materialet var median hemoglobinkonsentrasjon 8,9 g/dl (spredning: 4,5–15), og nedre tertil var 8,0 g/dl (5). Om lag 90 % av pasientene har kuldeinduserte sirkulasjonssymptomer, som varierer fra lett akrocyanose til invalidiserende Raynaud-fenomener (5). Noen få pasienter har sirkulatoriske symptomer og autoimmun hemolyse, men ikke anemi. I Norge blir ca. 50 % av pasientene vurdert som transfusjonstrengende på et eller annet tidspunkt (5). Ulvestad beskrev i 1998 «paradoks» forverring ved febril infeksjon hos en pasient med kronisk kuldeagglutininsykdom (38). Dette skyldes at komplementproduksjon ved akuttfasereaksjon øker de nedsatte nivåene av C3 og særlig C4, slik at den hemolytiske prosessen begrenses i mindre grad enn i stabil kronisk fase (31, 39). Fenomenet forekommer hos minst 75 % av pasientene (5).

Tabell 1 viser diagnostiske prosedyrer og kriterier ved kronisk kuldeagglutininsykdom. For immunglobulinundersøkelser i serum (kuldeagglutinintiter, immunglobulinkvantitering, elektroforese og immunfiksasjon) må blodprøven holde 37 °C fra prøvetaking til serum er skilt fra erytrocyttene (31, 32). Man må bruke forvarmede glass (ikke gelglass) og varmeskap eller vannbad. Immunfiksasjon bør utføres selv om man ikke ser noe monoklonalt bånd ved agaroseelektroforese. I multisenter- og populasjonsbaserte studier har vi gjennomført en sentralisert vurdering av beinmargsbiopsiene ved patolog med spesiell ekspertise innen lymfompatologi, og vi vil tilrå det samme i vanlig klinisk praksis (5, 34, 40).

Behandling

Ikke-medikamentell behandling omfatter råd om å unngå avkjøling, særlig av ansikt og ekstremiteter. Opphold i eller flytting til varme strøk kan ha effekt, men sterkt symptomgivende sykdom forekommer også der. Transfusjon bør foregå med nøktern indikasjonsstilling og nøye observasjon (32). Til forskjell fra varmeantistofftypen er det vanligvis lett å finne forlikelig blod, og antistoffscreening er i mange tilfeller negativ. Eventuell tradisjonell forlikelighetsprøve må uføres ved 37 °C og helst med IgG-spesifikke reagenser. Man må unngå infusjon i kald ekstremitet, og blodvarmer bør anvendes (2, 32).

Pasienter med lett anemi og milde eller ingen sirkulatoriske symptomer trenger neppe behandling med legemidler, men vår populasjonsbaserte studie viste at over 70 % brukte eller hadde forsøkt medikamentell behandling (5). Kortikosteroider har effekt hos under 20 % og er derfor ikke indisert (5, 26). Alkylerende cytostatika har vært brukt i behandlingen fordi man har observert bedring av hemolyseparametre, men den kliniske responsraten er sannsynligvis like lav som for kortikosteroider (5). Monoterapi med azatioprin, purinanaloger eller interferon-? har ikke gitt overbevisende effekt (5, 41, 42). Det samme gjelder splenektomi (5, 26), som ventet fordi erytrocyttdestruksjonen i hovedsak foregår i leveren (fig 2).

Erkjennelsen av at primær kronisk kuldeagglutininsykdom er en klonal B-celleproliferativ tilstand, har ført til behandlingsforsøk med rituximab. Vi gjorde en prospektiv studie av 27 pasienter som fikk til sammen 37 behandlingsserier med fire infusjoner rituximab 375 mg/m² med én ukes intervall (40). Vurdert etter strenge kriterier var responsraten 54 %. Nesten alle remisjonene var partielle med median økning i hemoglobinkonsentrasjonen på 4,0 g/dl og mediant fall i IgM på 54 % av utgangsnivå. Median tid til respons var 1,5 måneder (spredning 0,5–4,0) og median responsvarighet 11 måneder (spredning 2–42). Ved residiv oppnådde seks av ti pasienter ny remisjon etter gjentatt behandling. Vi observerte ingen alvorlige bivirkninger. Liknende resultater ble funnet i en prospektiv studie fra Danmark (43) og en retrospektiv populasjonsbasert undersøkelse (5).

Selv om behandling med rituximab er et første og avgjørende terapeutisk fremskritt for denne pasientgruppen, er det behov for forbedringer. Hovedproblemene er det betydelige antallet pasienter som ikke responderer og den nokså korte mediane responsvarigheten. Vi vet heller ikke om klonalt B-celledrap er den eneste forklaringen på effekten av rituximab ved denne tilstanden eller om andre immunologiske virkninger kan spille en rolle. Vi avslutter nå en prospektiv multisenterstudie av kombinasjonsbehandling med rituximab og fludarabin (44). De foreløpige resultatene er lovende, men man kan ikke trekke sikre konklusjoner før data for effekt og bivirkninger er endelig analysert. Den nære assosiasjonen til Waldenströms makroglobulinemi gir også interessante perspektiver og muligheter for fremtidige studier (36). Behandlingstrengende pasienter med kronisk kuldeagglutininsykdom bør inkluderes i en prospektiv studie.

Medikamentassosiert immunhemolytisk anemi

Immunmediert hemolyse forårsaket av legemidler kan ses på som en sekundær immunhemolytisk anemi av varmeantistofftype. Man skiller mellom en medikamentindusert og en medikamentavhengig form (2, 45). I det første tilfellet har et medikament indusert danning av autoantistoff mot et normalt erytrocyttantigen, mens det i det andre tilfellet blir produsert antistoff mot et medikament bundet til et makromolekyl på erytrocyttoverflaten. Monospesifikk direkte antiglobulintest viser nedslag av IgG ved den medikamentinduserte formen, men vanligvis IgM, eventuelt også komplement, ved den medikamentavhengige formen (2).

Tidligere var alfametyldopa eller store penicillindoser de viktigste årsakene. I dag angis kefalosporiner og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler som de hyppigst utløsende medikamentene, men det finnes over 100 legemidler som kan gi denne bivirkningen (45). Medikamentassosiert immunhemolytisk anemi forekommer sjeldnere nå enn før (45). Behandlingen er seponering av mistenkte legemidler og om nødvendig initialbehandling som ved autoimmun hemolyse av varmeantistofftype.

Akutt infeksjonsassosiert autoimmun hemolytisk anemi

Infeksjon med Mycoplasma pneumoniae fører til produksjon av kuldeagglutininer med spesifisitet for I-antigenet, mens infeksjon med Epstein-Barr-virus og enkelte andre virus kan indusere danning av kuldeagglutininer med anti-i-spesifisitet. Denne fysiologiske immunresponsen medfører vanligvis ingen autoimmune, kliniske manifestasjoner, men en sjelden gang inntrer det autoimmun hemolytisk anemi (6, 46, 47). Som regel er denne lett, går over spontant og medfører ikke indikasjon for behandling av annet enn grunnsykdommen (26). I sjeldne tilfeller kan hemolysen bli alvorlig. Effekten av kortikosteroider er omdiskutert (46, 47). Transfusjon krever forsiktighetsregler som ved kronisk kuldeagglutininsykdom (2, 26).

Blandet varme- og kuldeantistofftype

Ved blandet varme- og kuldeantistofftype er utredningen komplisert (48). En differensialdiagnose er varmeantistoffmediert hemolyse hos personer med samtidig forekommende, klinisk betydningsløst kuldeagglutinin. Kuldeagglutininsykdom med IgG-antistoff kan også bli feildiagnostisert som blandingstype (5). Reell blandingstype forekommer sannsynligvis svært sjelden (48).

Paroksystisk kuldehemoglobinuri

Donath-Landsteiners antistoff er et polyklonalt IgG med bifasisk temperaturoptimum (49, 50). Antigen-antistoff-reaksjon og initial komplementfiksering finner sted ved lav temperatur, og påfølgende oppvarming til 37 °C fører til aktivering av komplementkaskaden og intravasal hemolyse. Paroksystisk kuldehemoglobinuri er en kjent komplikasjon til tertiærsyfilis, men denne formen forekommer nesten ikke lenger. Hos barn kan tilstanden inntre etter virusinfeksjoner (2, 50).