Abdominale aortaaneurismer vil med økende diameter ha økende risiko for ruptur. Klinisk kan de klassifiseres som asymptomatiske, symptomatiske eller rumperte. Et symptomatisk aneurisme gir abdominalsmerter og ømhet over aneurismet uten klinisk eller radiologisk tegn til ruptur. Dette tolkes som nært forestående ruptur. Denne fremstillingen omhandler status for behandling av infrarenale abdominale aortaaneurismer, som utgjør mer enn 90 % av alle abdominale aortaaneurismer.
Reseksjon av et abdominalt aortaaneurisme med interponering av et homologt transplantat (graft) ble først utført i 1951, og i Norge i 1956. Kunstige transplantat av polyesterfiber (Dacron) ble introdusert like etter. Transplantat og suturteknikk er blitt videreutviklet, men ellers er operasjonen stort sett uendret. Endovaskulær behandling ble først rapportert i 1986, og Regionsykehuset i Trondheim var først i Norge i 1995. Operasjonen utføres via arteriene i lysken og det benyttes stenter dekket med en duk av samme materiale som ved åpne operasjoner, herav betegnelsen stentgraft. Hensikten er å ekskludere aneurismet fra sirkulasjonen for å hindre vekst og ruptur. I henhold til det karkirurgiske registeret (NORKAR) opereres det i Norge mer enn 800 abdominale aortaaneurismer årlig. Det er 18 sykehus som tilbyr åpen operasjon, av disse har ti etablert eller er i gang med å etablere endovaskulær behandling. I denne artikkelen gjennomgår vi status for behandling av infrarenale abdominale aortaaneurismer.
Materiale og metode
Vi har gjort søk på PubMed for de siste fem år. Søkeordet «abdominal aortic aneurysm» sammen med «mortality» ble benyttet, og kun artikler på engelsk eller et av de skandinaviske språkene ble vurdert. Studier der man sammenlikner komplikasjoner eller mortalitet ved åpen eller endovaskulær behandling, er blitt vektlagt i denne fremstillingen. Multisenter- og registerstudier er inkludert, mens studier som utgår fra ett senter kun ble inkludert dersom det var en randomisert studie. Relevante artikler er valgt og data ekstrahert av førsteforfatter (MV).
Søk på «abdominal aortic aneurysm» og «mortality» ga 1 164 treff. For elektiv operasjon ble det funnet tre randomiserte (1 –5 ), fire ikke-randomiserte multisenterstudier (6 –9 ) og ti registerstudier (10 –19 ).
For rumperte aneurismer finnes kun én randomisert studie (20 ), en preliminær rapport fra en pågående randomisert studie (21 ), to multisenterstudier (22 , 23 ) og fire registerstudier (19 , 24 –26 ).
Indikasjon og prosedyre
Operasjon for asymptomatisk abdominalt aortaaneurisme er et profylaktisk inngrep. Hvorvidt operasjon skal tilbys eller ikke, er et spørsmål om rupturrisiko, operasjonsrisiko og forventet fremtidig levetid. Vanligvis er en diameter på 55 mm operasjonsindikasjon, ettersom det er et skjæringspunkt mellom rupturrisiko og operasjonsmortalitet ved denne størrelsen (27 ).
I overkant av 50 % av infrarenale abdominale aortaaneurismer kan behandles med standard stentgraft (2 , 28 ). Ligger de anatomiske forholdene til rette for endovaskulær operasjon, vil allmenntilstand, nyresvikt, tidligere laparatomier med adheranser (hostile abdomen) og alder være avgjørende for valg av type operasjon.
Ved åpen operasjon benyttes generell anestesi og det settes inn et rett eller bifurkert polyesterfibertransplantat (fig 1). Endovaskulær operasjon utføres transfemoralt og som oftest i regional anestesi (epidural). Prosedyren gjøres under gjennomlysning med kontrast, og vanligvis vil et bifurkert stentgraft med beinforlengelser benyttes. Stentgraftet holdes på plass av mothaker og den radiære kraften i metallskjelettet. Aortouniiliakale stentgraft benyttes bl.a. dersom det kun er tilgang via den ene sides iliakalkar, ved aortoiliakale aneurismer og ofte ved rumperte abdominale aortaaneurismer. Kontralaterale sides iliakalkar stenges da med en plugg og en femorofemoral overkrysningsbypass anlegges for å forsørge sirkulasjon i denne underekstremiteten.
Figur 1 Rett tranplantat, bifurkert tranplantat, bifurkert stentgraft og aortouniiliacalt stentgraft
Etter endovaskulær operasjon må pasienten følges opp regelmessig i flere år med CT-angiografi for å avdekke migrasjon eller lekkasje rundt stentgraftet. Kontroll etter åpen operasjon avsluttes vanligvis etter ett år.
Elektive operasjoner
Perioperative komplikasjoner
I forhold til endovaskulær operasjon medfører åpen operasjon større hemodynamiske påkjenninger, større blødning og kirurgisk traume og har høyere risiko for systemiske komplikasjoner, blant annet kardiale og respiratoriske (3 , 29 ). Komplikasjonene etter endovaskulær operasjon er oftere relatert til selve implantatet og inkluderer tromboemboli, endolekkasje, implantatsokklusjon og migrasjon av stentgraftet (17 ).
Det er gjennomført tre randomiserte studier som sammenlikner åpen og endovaskulær elektiv operasjon. En mindre studie var designet for å undersøke livskvalitet (5 ), og i denne ble ikke postoperative komplikasjoner rapportert. I en av de større studiene ble det angitt behov for reintervensjon under det initiale sykehusoppholdet, og det var signifikant hyppigere etter endovaskulær enn åpen operasjon (10 % versus 6 %, p = 0,02) (1 ). I den andre så man en 30-dagers postoperativ komplikasjonsfrekvens på henholdsvis 31 % etter endovaskulær og 38 % etter åpen operasjon (3 ).
Komplikasjonstallene er ikke oppgitt i alle studiene (8 , 16 , 19 ), men de fleste oppgir signifikant høyere komplikasjonsrater etter åpen operasjon (6 , 7 , 10 , 12 , 14 , 15 , 17 ).
Perioperativ mortalitet
I de randomiserte studiene ble det rapportert lavere perioperativ mortalitet etter endovaskulær behandling, men forskjellen var statistisk signifikant kun i den ene (1 ). Perioperativ overlevelse som angitt i de inkluderte studiene, er oppført i tabell 1. Det store flertallet av studier anga lavere mortalitet etter endovaskulær kirurgi. Dette understøttes av en større metaanalyse (21 178 pasienter), der man finner en statistisk signifikant lavere dødelighet etter slik behandling (29 ).
Tabell 1 Perioperativ mortalitet etter elektiv endovaskulær eller åpen operasjon
Studie
Endovaskulær operasjon
Åpen operasjon
P
Randomiserte studier
N
Perioperativ mortalitet (%)
N
Perioperativ mortalitet (%)
EVAR 1 (1)
529
1,7
519
4,7
0,009
Dream trial (3)
171
1,2
174
4,6
0,1
Soulez et al (5)
20
0
20
0
–
Andre studier
Aljabri et al (6)
43
0
33
0
–
Peterson et al (7)
334
1,0
99
0
NS
Wang et al (9)
192
1
66
6,1
< 0,039
Anderson et al (10)
871
0,8
783
4,2
< 0,0001
Beck et al. (11)
639
0,5
748
2,3
< 0,001
Bush et al (12)
717
3,1
1 187
5,6
0,018
Hua et al (14)
460
2,8
582
4,0
0,32
Lee et al (15)
2 565
1,3
4 607
3,8
0,0001
Lifeline Registry (16)
2 664
1,7
334
1,4
0,72
Schermerhorn et al (17)
29 542
1,2
32 056
4,8
< 0,001
Andre studier (høy perioperativ risiko)
Sicard et al (8)
565
2,9
61
5,1
0,32
Bush et al (13)
788
3,4
1 580
5,2
0,047
Wahlgren et al (18)
217
4,6
483
3,3
0,4
Det har lenge vært kjent at kvinner har høyere mortalitet enn menn etter åpen operasjon, og denne kjønnsforskjellen er også er til stede etter endovaskulær operasjon (19 , 30 ).
Langtidsresultater
Begge prosedyrene medfører risiko for senkomplikasjoner. Etter åpen operasjon kan det utvikles blant annet pseudoaneurismer, transplantatsinfeksjon, trombose og sekundær aortoenterisk fistel. Førstegenerasjons stentgraft hadde hyppig forekommende komplikasjoner som migrasjon med endolekkasje og derav vekst av aneurismet og fare for ruptur. En rapport fra St. Olavs hospital anga at førstegenerasjons stentgraft hadde en reintervensjonsrate på 47,5 %, redusert til 7,5 % etter introduksjon av andregenerasjons stentgraft (31 ).
Selv om den perioperative dødeligheten er lavere etter endovaskulær enn åpen operasjon, opprettholdes ikke denne gevinsten over to- og fireårsoppfølging (2 , 4 ). Overlevelse over tid etter de to typene operasjoner er nærmest identisk, men man angir at aneurismerelatert mortalitet er høyere etter åpen operasjon. Hendelser eller komplikasjoner i løpet av oppfølgingstiden var lik for begge prosedyrer i studien med kortest oppfølgingstid, men behovet for reintervensjon var tre ganger høyere i den endovaskulære gruppen (4 ). I den andre studien var komplikasjonsraten høyere for endovaskulær behandling (41 % versus 9 %, p = 0,04) og resulterte i reintervensjon hos henholdsvis 20 % og 6 % av pasientene (2 ).
Få andre studier har langtidsoppfølging. I tre studier vistes ingen forskjell i femårsoverlevelse mellom de to operasjonsalternativene (7 , 9 , 16 ). Etter fire års oppfølging er intervensjon relatert til aneurismet hyppigere etter endovaskulær behandling (9 % versus 1,7 %), men flere vil ha behov for kirurgi for abdominale komplikasjoner etter åpen operasjon (9,7 % versus 4,1 %) (17 ).
Pasienter med høy operasjonsrisiko
Etter introduksjon av endovaskulær behandling av abdominale aortaaneurismer var det håp om at denne typen minimalt invasiv kirurgi ville bedre resultatene for pasienter med høy operasjonsrisiko. Det ble etter hvert rapportert om høyere postoperativ mortalitet hos denne gruppen, og i en studie randomiserte man pasienter bedømt til å ha for høy risiko for åpen kirurgi til endovaskulær behandling eller observasjon. Man fant en høy mortalitet i begge gruppene og ingen forskjell i overlevelse (32 ).
Det er ikke utført prospektive studier der man sammenlikner åpen eller endovaskulær prosedyre hos pasienter med høy operativ risiko, men det foreligger tre registerstudier. Det er ingen konsensus om definisjonen på hva som er en høyrisikopasient, men det er vanlig å inkludere alder over 60 år, ASA-skår 3–4 og hjerte-, lunge- og/eller nyresykdom. Man fant i en av studiene en statistisk signifikant lavere mortalitet etter endovaskulær behandling (13 ), mens i en annen ble det rapportert statistisk ikke-signifikant fordel i favør av denne behandlingstypen (8 ) og i den siste en statistisk ikke-signifikant lavere mortalitet etter åpen operasjon (18 ) (tab 1).
Rumperte aneurismer
Dødeligheten for rumperte abdominale aortaaneurismer er sannsynligvis i overkant av 80 % og har ikke endret seg de siste 20 årene. Kanskje så mange som 40–60 % av pasientene dør før innleggelse i sykehus (33 ), og for de som opereres er mortaliteten fortsatt rundt 50 % (34 )
Rumperte aneurismer er større, og aneurismehalsen har en mer kompleks anatomi enn ved elektive abdominale aortaaneurismer (35 ). Det er ingen enighet om hvor stor andel av rumperte aneurismer som kan behandles endovaskulært. To studier angir at ca. 50 % av pasientene har passende anatomi (22 , 23 ), mens en metaanalyse angir at det tilsvarende tallet er 36–100 % (36 ).
Det er gjort to forsøk på randomisering mellom åpen og endovaskulær behandling av rumperte aneurismer (20 , 21 ). Den ene studien inkluderer fortsatt pasienter, og det foreligger kun en preliminær rapport av hvilken andel pasienter med rumpert abdominalt aortaaneurisme som ble behandlet endovaskulært (38 av 105 pasienter, 35 %) (21 ). Den andre, en pilotstudie, inkluderte kun 32 av 103 vurderte pasienter (20 ), og det var ingen forskjell i overlevelse mellom pasienter som fikk åpen eller endovaskulær operasjon (53 % mortalitet i begge grupper). Felles for begge studiene er det lave antall pasienter som er inkludert. En stor andel pasienter ble ikke inkludert fordi de ble bedømt som sirkulatorisk ustabile og kunne ikke få CT eller bli transportert til studiesenter (21 ), og mer enn halvdelen av pasientene ble bedømt som døende eller nektet operasjon (20 ).
Det er publisert to prospektive multisenterstudier som sammenlikner de to prosedyrene. Begge rapporterte en statistisk ikke-signifikant forskjell i 30-dagers overlevelse (endovaskulær behandling 35 % og 26 %, åpen operasjon 39 % og 40 %) (22 , 23 ).
Svenske og amerikanske registerstudier viser at andelen pasienter som behandles endovaskulært øker og utgjør i det angitte materialet 9–19 % av alle operasjoner for rumpert abdominalt aortaaneurisme (19 , 24 –26 ). Den svenske studien fant en markant lavere mortalitet etter endovaskulær enn åpen operasjon (15 % versus 36 %, p < 0,001) (19 ). Også de amerikanske studiene viste en statistisk signifikant bedre overlevelse etter endovaskulær behandling (24 –26 ).
I to studier ble det rapportert alvorlige postoperative komplikasjoner i 60–80 % av alle operasjoner uavhengig av type operasjon (20 , 22 ), men med en høyere forekomst av alvorlige renale komplikasjoner etter endovaskulær behandling.
Diskusjon
Det største fortrinnet til endovaskulær operasjon for abdominale aortaaneurismer er lavere perioperativ mortalitet enn ved åpen operasjon. Det er bekymringsfullt og uvisst hvorfor denne forskjellen ikke opprettholdes over tid. Noen av studiene angir at selv om langtidsoverlevelsen er den samme uavhengig av type behandling, så er aneurismerelaterte dødsfall sjeldnere etter endovaskulær behandling (2 , 4 ). Det er vanskelig å akseptere en slik differensiering, ettersom postmortem syning av liket har lav diagnostisk treffsikkerhet og obduksjonsfrekvensen er lav.
Mange hadde håpet at endovaskulær kirurgi ville være den beste løsningen for pasienter med høy operasjonsrisiko. Dessverre kan ikke de foreliggende studiene besvare om høyrisikopasienter eller undergrupper blant disse har best nytte av henholdsvis endovaskulær eller åpen operasjon.
Endovaskulær behandling kommer ikke til å erstatte åpen operasjon, siden mange aneurismer har en anatomi uegnet for stentgraft. Den største begrensningen vil være en for kort hals (avstanden fra nyrearteriene til starten på aneurismet). Flere setter inn standard stentgraft på korte aneurismehalser, med økt risiko for endolekkasje. For å øke andelen aneurismer som kan behandles endovaskulært er det blant annet utviklet individuelt tilpassede fenestrerte transplantat for ellers uegnede halser. Stentgraftet kan festes mer proksimalt ved å lage vinduer (fenestre) i stentgraftet for ett eller flere av de viscerale karene. Som oftest sikres plasseringen ved å sette stenter gjennom vinduene og inn i de viscerale arteriene (fig 2). Dette setter større krav til planlegging og utførelse og er atskillig mer kostbart enn standard stentgraft. Rapporterte korttidsresultater er gode, men det foreligger ingen randomiserte studier.
Figur 2 Aneurisme med kort hals, før og etter innsettelse av fenestrert tranplantat. Festesonen er forlenget ved å lage vinduer for nyrearteriene. Nyrearteriene er stentet (piler). Bildene er gjengitt med tillatelse av Richard McWilliams, Royal Liverpool University Hospital, Liverpool, Storbritannia
Rumperte abdominale aortaaneurismer forblir en stor utfordring, med liten eller ingen endring i mortalitet de siste tiårene. Endovaskulær behandling av disse krever et motivert team og medfører en lang rekke nye logistiske problem: Det er nødvendig med CT forut for kirurgi, operasjonsstuen må ha angiografiutstyr, stentgraft av forskjellige størrelser må være tilgjengelig og vaktteamet må suppleres med intervensjonsradiolog.
Da økende aneurismediameter fører til mindre fordelaktig anatomi, synes det paradoksalt at det er rapportert at majoriteten av rumperte abdominale aortaaneurismer teknisk kan behandles endovaskulært (36 ). Dette forklares ut ifra at man tøyer grensene og godtar anatomiske forhold som ikke er akseptable ved elektiv kirurgi. Det er å forvente at reintervensjonsraten vil være høy. De to små prospektive studiene som er gjennomført viser at andre logistiske og medisinske utfordringer er årsak til at relativt få og selekterte pasienter behandles på denne måten (20 , 21 ). Bedret overlevelse etter endovaskulær behandling for abdominale aortaaneurismer med ruptur, kan skyldes seleksjonsskjevhet.
Endovaskulær operasjon er i dag et etablert alternativ til åpen operasjon, men forutsetter livslang oppfølging. Teknologien er fortsatt under utvikling og andelen abdominale aortaaneurismer som kan behandles endovaskulært vil sannsynligvis øke. Videre studier er nødvendig for å vurdere nye eller endrede produkter. Metaanalyser vil kanskje ikke fange opp endringer i behandlingsresultat, og det er usikkert om ytterligere randomiserte studier vil gjennomføres. I Current Controlled Trials er det registrert en pågående fransk studie (elektiv operasjon) og en britisk (abdominale aortaaneurismer med ruptur) under oppstart (37 ).
