Hjerneslag i forbindelse med carotisstenose kan ha sammenheng med hemodynamiske forhold, plakkruptur og trombosering eller emboli (1). Man regner med at inntil 20 % av hjerneinfarktene er forårsaket av en embolus fra arteria carotis (1, 2). I 1954 opererte Eastcott en kvinne med carotisstenose for gjentatte transitoriske iskemiske anfall (TIA), og hun ble symptomfri etter reseksjon av et stenotisk parti på a. carotis interna (3). Senere har carotisendarterektomi med fjerning av plakk og lukking av arterien med sutur eller lappeplastikk blitt den dominerende kirurgiske behandlingsmetoden (4).
Etter de store NASCET- og ECST-studiene, som ble publisert i 1991 og 1998, kunne pasientene karakteriseres etter hvem som hadde best effekt av carotisendarterektomi sett i forhold til beste medisinske behandling alene (5, 6). Utvelgelsen av pasientene var basert på angiografisk bestemmelse av stenosen i a. carotis interna, og den medisinske behandlingen med antihypertensiver, platehemmere og kolesterolsenkende medikamenter var annerledes enn i dag (7). Ut fra nyere analyser av data fra NASCET- og ECST-studiene har man vektlagt tidlig intervensjon hos pasienter med carotisstenose og gjennomgått cerebrovaskulær episode, fordi den forebyggende effekten avtar i takt med tiden (8). Man diskuterer også i hvilken grad carotisendarterektomi kan erstattes av mindre invasive metoder, f.eks. stenting av a. carotis interna (9). Målet om rask identifisering og behandling av pasienter med cerebrovaskulære hendelser stiller store krav til logistikken ved sykehusene. I denne artikkelen vil vi belyse epidemiologiske forhold ved carotisstenose og utredning og indikasjon for medisinsk og kirurgisk behandling.
Materiale og metode
Artikkelen er basert på ikke-systematiske litteratursøk i PubMed, gjennomgang av relevant litteratur om carotiskirurgi og cerebrovaskulære sykdommer og forfatternes erfaring fra klinisk virksomhet ved karkirurgisk avdeling og slagenhet.
Epidemiologi
Hjerneslag rammer først og fremst eldre mennesker. I en populasjonsstudie fra Nord-Trøndelag var gjennomsnittsalderen ved et førstegangsslag 76,6 år, ved residivslag var den 78,8 år (10). Forekomsten av carotisstenose i normalbefolkningen ble kartlagt ut fra ultralydundersøkelser i Tromsø-undersøkelsen. De fant lave prevalensestimater, 5,3 % hos menn og 3,8 % hos kvinner (11). Andelen stenoser med diameterreduksjon ≥ 70 % varierte fra 24,4 % til 36,9 % hos menn og fra 12,9 % til 21,4 % hos kvinner (11). Tradisjonelle riskofaktorer som høyt systolisk blodtrykk, røyking, høyt totalkolesterolnivå og lavt HDL-kolesterolnivå var også uavhengig assosiert med carotisstenose (11). Forekomsten i pasientgrupper med kjent vaskulær sykdom er langt høyere. En nylig publisert metaanalyse viste at prevalensen av asymptomatisk carotisstenose med diameterreduksjon > 50 % var 25 % i pasientgrupper med kjent perifer karsykdom (12).
Utredning
Ved mistanke om cerebrovaskulær episode undersøkes vanligvis pasientene først med CT caput for å avdekke intracerebral blødning. Diffusjonsvektet MR kan vise iskemiske forandringer på et tidlig tidspunkt, men skillet mellom TIA-anfall og et mindre slag har mindre terapeutisk konsekvens. Dersom sykehistorie eller funn indikerer utfall i fremre kretsløp, bør pasienten snarest mulig utredes med tanke på carotisstenose (13). Dupleksultralyd kan påvise carotisstenose på 70–99 % diameterreduksjon med 89 % sensititivitet og med en spesifisitet på 84 %, men presterer noe dårligere på stenosegrad på 50–69 % (14). Etter hvert kan man tenke seg at den initiale undersøkelsen av en pasient med cerebrovaskulær episode i sykehus vil bestå av CT eller MR med fremstilling av både hjernen og pre- og intracerebrale kar med tanke på akutt endovaskulær behandling av et hjerneinfarkt.
Beregning av stenosegrad
I dag er stenosegradering vanligvis basert på måling av blodstrømshastigheter på dupleksultralyd (15). Funnene kan eventuelt verifiseres med tillegg av MR- eller CT-angiografi av halsen. Det er verdt å merke seg at stenosegraderingen og indikasjonene for carotisendarterektomi i sin tid var basert på intraarteriell angiografi (5, 6). Intracerebrale stenoser og aneurismer vil ikke bli oppdaget ved dupleksultralyd alene. Basert på data fra NASCET- og ECST-studiene konkluderer imidlertid Naylor og medarbeidere med at samtidig forekomst av intrakraniale stenoser i samme kargebet eller intrakraniale aneurismer ikke gjør at man bør avstå fra operasjon. Forekomsten av intrakraniale stenoser hadde ingen effekt på slagrisikoen hos opererte i et langtidsperspektiv (16). Ved de fleste avdelinger har man sannsynligvis en pragmatisk holdning til diagnostikk av carotisstenose, der dupleksultralyd er førstevalget og suppleres med ny undersøkelse av annen undersøker eller annen bildediagnostikk der det er tvil om stenosegraden (17).
Når bør man starte utredning av halskarstenoser?
I de senere år er det blitt klart at risikoen for hjerneslag er størst i tiden rett etter den initiale cerebrovaskulære episoden og at det er viktig å få pasientene raskt til behandling (8). Type initial cerebrovaskulær episode sier også noe om risikoen for etterfølgende slag, idet amaurosis fugax innebærer mindre risiko for slag enn et TIA-anfall med lammelser eller manifest slag (8). Personer som oppsøker lege med slagsymptomer eller gjentatte TIA-anfall skal alltid innlegges i sykehus umiddelbart. Dersom vedkommende først varsler helsevesenet etter at symptomene har gått i regress, kan bruk av skåringssystemer, for eksempel ABCD-skår (tab 1, tab 2), brukes for å avgjøre hvilke pasienter som bør innlegges straks og hvilke som kan greie seg med en time på poliklinikken innen kort tid (18). Ved St. Olavs hospital brukes systemet av vakthavende lege ved slagenheten etter telefonisk kontakt med pasient eller allmennlege. Ved ABCD-skår ≥ 5 anbefales innleggelse umiddelbart, ved skår < 5 innsettes acetylsalisylsyre og pasienten tas inn til en poliklinisk utredning i løpet av 1–3 dager. Dersom sykehuset ikke har noe organisert poliklinisk tilbud for TIA-pasienter, bør disse innlegges akutt.
|
Tabell 1 ABCD-skår for vurdering av hastegrad hos pasienter med cerebrovaskulære symptomer og tegn. Ved St. Olavs hospital blir pasienter med en skår på 5 eller mer innlagt akutt, pasienter med en skår på under 5 vurderes poliklinisk i løpet av tre dager (18)
|
|
Variabel
|
|
Skår
|
|
Alder (år)
|
< 60
≥ 60
|
0
1
|
|
Blodtrykk (mm Hg)
|
Systolisk < 140 og diastolisk < 90
Systolisk > 140 og /eller diastolisk > 90
|
0
1
|
|
Nevrologiske utfall
|
Ingen pareser eller språk-/talevansker
Språk-/talevansker uten pareser
Pareser i ansikt, arm eller bein
|
0
1
2
|
|
Varighet av symptomer (min)
|
< 10
10–60
≥ 60
|
0
1
2
|
|
Diabetes
|
Nei
Ja
|
0
1
|
|
Tabell 2 Slagrisiko vurdert ut fra ABCD totalskår (tab 1)
|
|
Totalskår
|
Risiko for slag
|
Risiko i løpet av de første sju dagene (%)
|
|
1
|
Lav
|
|
|
2
|
Lav
|
|
|
3
|
Lav
|
|
|
4
|
Moderat
|
> 1
|
|
5
|
Høy
|
> 10
|
|
6
|
Svært høy
|
> 20
|
Stenoselyd og forekomst av carotisstenose
Tradisjonelt har tilstedeværelse av stenoselyd på halsen vært forbundet med økt risiko for aterosklerose, men ikke ipsilateral carotisstenose av betydning. Manglende stenoselyd utelukker ikke carotisstenose, derfor bør alle pasienter med symptomer som kan stamme fra fremre kretsløp henvises til dupleksultralydundersøkelse. I en svensk studie fant man carotisstenose på mer enn 50 % hos 31 av 100 personer som ble henvist til ultralydundersøkelse av halskar på grunn av stenoselyd på halsen alene (19). Man konkluderte med at undersøkelsen er nyttig hvis det dreier seg om en pasient der carotisendarterektomi kan være aktuelt (19). Siden operasjon bare har en marginalt forebyggende effekt ved asymptomatiske carotisstenoser, vil det derfor for de fleste pasientene være riktigere å konsentrere seg om utredning av andre kardiovaskulære risikofaktorer som blodtrykk, kolesterolnivå og livsstil (tab 3) (5, 6, 20).
|
Tabell 3 Risiko for ny cerebrovaskulær hendelse og effekt av carotisendarterektomi sammenliknet med beste medisinske behandling hos pasienter med symptomatiske og asymptomatiske carotisstenoser med ulik stenosegrad. Effektestimatene er angitt som absolutt risikoreduksjon (ARR), relativ risikoreduksjon (RRR) og antall som må behandles (numbers needed to treat, NNT). NASCET – North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (5), ECST – European Carotid Surgery Trial (6), ACST – Asymptomatic Carotid Surgery Trial (20)
|
|
Stenosegrad (%)
|
Andel nye hendelser under og etter kirurgisk behandling (%)
|
Andel nye hendelser ved medisinsk behandling (%)
|
Absolutt risikoreduksjon (%)
|
Relativ risikoreduksjon (%)
|
Antall som må behandles (NNT)
|
|
Symptomatiske stenoser
|
|
ECST-studien
|
|
|
|
|
|
|
50–69
|
15,0 ved 5 år
|
12,1 ved 5 år
|
–2,9¹
|
Ikke oppgitt
|
Ikke oppgitt
|
|
70–99
|
10,5 ved 5 år
|
19,0 ved 5 år
|
8,5
|
45
|
12
|
|
NASCET-studien
|
|
|
|
|
|
|
50–69
|
15,7 ved 3 år
|
22,2 ved 3 år
|
6,5
|
29
|
15
|
|
70–99
|
8,9 ved 3 år
|
28,3 ved 3 år
|
19,4
|
69
|
5
|
|
Asymptomatiske stenoser
|
|
ACST-studien
|
|
|
|
|
|
|
60–99
|
6,4 ved 5 år
|
11,7 ved 5 år
|
5,3
|
45
|
19
|
| [i] |
Beste medisinske behandling
Ved så vel asymptomatiske som symptomatiske stenoser skal pasientens vaskulære risikoprofil kartlegges og optimal forebyggende behandling igangsettes. Det innebærer både livsstilsintervensjon med vekt på røykeslutt, fysisk inaktivitet og kostveiledning samt medikamentell behandling etter retningslinjer som omhandler høyrisikoindivider for hjerte- og karsykdom.
Antitrombotisk medikasjon
Antitrombotisk medikasjon i form av platehemming med acetylsalisylsyre anbefales ved både symptomatiske og asymptomatiske stenoser. Det finnes ikke kontrollerte studier der man har sett på effekten av acetylsalisylsyre ved asymptomatiske stenoser, og i klinisk praksis støtter man seg her på ekstrapolering fra studier med høyrisikoindivider med annen vaskulær sykdom (9). Ved symptomatiske stenoser bør ikke acetylsalisylsyre seponeres før kirurgisk behandling, og medisineringen skal også fortsettes etter operasjonen (21).
Ved repeterte TIA-anfall eller crescendo-TIA (TIA-anfall som øker i frekvens, varighet og alvorlighetsgrad) er det vanlig praksis å gi klopidogrel i tillegg, da studier har vist at mikroembolisering i den tidlige fase reduseres ved kombinasjonsbehandlingen acetylsalisylsyre-klopidogrel (22). I påvente av snarlig operasjon kan det i enkelte tilfeller være mer hensiktsmessig å gi ustabile pasienter antikoagulasjonsbehandling med heparin, selv om det finnes lite kunnskapsgrunnlag fra kontrollerte studier (23). Velger man å starte ikke-dokumentert antitrombotisk behandling, må risikoen for en alvorlig iskemisk cerebrovaskulær hendelse vurderes som betydelig og som større enn risikoen for blødningskomplikasjoner.
Kombinasjonen acetylsalisylsyre-dipyramidol anbefales som langtidsprofylakse hos pasienter med symptomatiske stenoser, enten de har vært operert eller ikke (24). PRoFESS-studien viste at kombinasjonen acetylsalisylsyre-dipyramidol var likeverdig med klopidogrel, men ut i fra kostnadsvurderinger anbefales kombinasjonen acetylsalisylsyre-dipyramidol som førstevalg dersom det ikke foreligger intoleranse mot acetylsalisylsyre eller bivirkninger av kombinasjonsbehandlingen (24).
Det finnes ingen dokumentasjon for langtidsprofylakse med warfarin hos pasienter med symptomatisk carotisstenose og sinusrytme.
Atrieflimmer og carotisstenose
Hvis utredning av en iskemisk cerebrovaskulær hendelse avdekker både en signifikant carotisstenose og atrieflimmer, står man overfor en vanskelig situasjon. Det er ofte umulig å vite den eksakte årsak til emboli, selv etter videre utredning med ekkokardiografi og diffusjonsvektet MR. Risikostratifiseres slike pasienter etter CHADS2-kriteriene (25), vil anbefalingen uansett være antikoagulasjonsbehandling med warfarin dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner. Det er også rimelig å vurdere carotisendarterektomi hos utvalgte pasienter med høygradige stenoser og atrieflimmer.
Blodtrykksbehandling
Adekvat blodtrykksbehandling skal startes med gradvis senking av blodtrykket ned mot behandlingsmålet < 140/90 mm Hg dersom pasienten tolererer det. Ved bilaterale høygradige carotisstenoser (> 70 %) eller høygradig stenose med okklusjon av kontralaterale side bør ikke det systoliske blodtrykket senkes under 150 mm Hg (26).
Bruk av statiner
Statiner bør tilbys både pasienter med asymptomatiske carotisstenoser og pasienter med symptomatiske. Enkelte hevder dette bør skje uavhengig av kolesterolverdien, da statiner kan ha en potensiell plakkstabiliserende effekt og hemme progrediering av stenosen (7). Det er imidlertid ikke god nok dokumentasjon for intervensjon ved totalkolesterolverdier < 3,5 mmol/l eller LDL-verdier < 2,6 mmol/l (27, 28). Myopati, perifer nevropati og leverpåvirkning er sjeldne bivirkninger. Pasientene bør følges opp med tanke på bivirkninger og behandlingseffekt med kontroll av lipidprofil, kreatinfosfokinase (CK) og transminaser (ASAT og ALAT) 4–6 uker etter oppstart. For simvastatin og atorvastatin må interaksjoner med andre medikamenter som metaboliseres via cytokrom P-450 unngås.
Gjennomsnittsalderen i statinstudiene er under 65 år, men subgruppenalyser viser samme effekt også i eldre aldersgrupper.
Når bør man tilby carotisendarterektomi?
Nytten av operativ behandling påvirkes av avdelingens operasjonsresultater, pasientens komorbiditet og slagrisikoen hvis man hadde valgt medisinsk behandling alene. Indikasjonen for carotisendarterektomi har vært knyttet til stenosegrad, og i NASCET- og ECST-studiene har man beregnet stenosegraden på forskjellige måter. Ved den såkalte NASCET-metoden beregnes stenosegraden i a. carotis interna ved å sammenlikne det trangeste partiet med den normaliserte delen av arterien distalt (5). Ved sammenlikning av de to målemetodene tilsvarer en 50 % stenose i NASCET-studien en 75 % stenose i ECST-studien, og en 70 % stenose i NASCET-studien tilsvarer en 85 % stenose i ECST-studien (5).
Den slagforebyggende effekten av carotisendarterektomi sett i forhold til stenosegrad er fremstilt i tabell 3. Hos pasienter med en carotisstenose på < 50 % diameterreduksjon etter NASCET-metoden er det ikke indikasjon for operasjon. Effekten var mest uttalt i pasientgruppen med 70–99 % stenose (NASCET-studien) i a. carotis interna. Til sammenlikning viste ACST-studien på operasjon av asymptomatiske carotisstenoser en absolutt risikoreduksjon på 5,3 % (tab 3) (20). Etter fornyet analyse av hele pasientmaterialet i NASCET- og ECST-studiene konkluderte Rothwell og medarbeidere med at menn med carotisstenoser på mer enn 50 % diameterreduksjon (etter NASCET-studien) bare hadde god forebyggende effekt av carotisendarterektomi dersom den ble utført før det var gått 14 dager siden siste cerebrovaskulære episode (8).
Tradisjonelt har man ventet 4–6 uker etter et manifest slag før det gjøres carotisendarterektomi, av frykt for å gjøre et iskemisk infarkt om til et hemoragisk infarkt. Nevrologisk stabile pasienter, med eller uten cerebrale infarkter, kan trolig opereres kort tid etter slaget med gode resultater, mens man må regne med økt komplikasjonsrisiko hos pasienter med crescendo-TIA og slag under utvikling (29).
Pasienter med større slagsekveler er ikke umiddelbare kandidater for carotisendarterektomi, men man må vurdere om et nytt slag hos en yngre pasient kan gi en uakseptabel funksjonsnedsettelse slik at operasjon likevel er aktuelt. Det er ingen øvre aldersgrense for carotisendarterektomi, men allmenntilstand og kompliserende sykdommer må vektlegges i forhold til operasjonsindikasjon. Pasienter over 75 år med trange stenoser kan ha spesielt god effekt av inngrepet (16).
Spesielle tilstander
Hos noen pasienter med asymptomatiske carotisstenoser og stenoser i andre ekstracerebrale kar kan man være i tvil om den globale cerebrale perfusjon og hvilke hemodynamiske følger en ytterligere stenosering eller okklusjon av a. carotis interna kan få. Disse pasientene kan eventuelt vurderes i spesialavdeling med transkranial doppler og undersøkelse på cerebral vaskulær reservekapasitet (30). Dersom a. carotis interna allerede er okkludert, er det vanligvis ikke indikasjon for operativ behandling. Selv om det er påvist en årlig risiko på 5–8 % for ipsilateralt slag, er ekstrakranial-intrakranial bypass foreløpig forlatt (31).
Konklusjon
Stenoser i carotisarteriene er et kjent utgangspunkt for cerebrale embolier. Carotisendarterektomi har en svært god slagforebyggende effekt ved trange stenoser og moderat effekt ved stenoser med 50–69 % diameterreduksjon dersom inngrepet kan foretas innen 14 dager etter den cerebrovaskulære hendelse. Dupleksultralyd bør gjøres hos alle pasienter med hemisfæriske symptomer der slik behandling kan være aktuelt. Sykehuset bør gi pasienter med TIA-anfall et behandlingstilbud raskt. Sekundærprofylakse i form av ikke-medikamentell og medikamentell behandling bør igangsettes etter kartlegging av vaskulær risikoprofil.
