Urindyppekultur ble introdusert i Norge tidlig i 1970-årene og har fått betydelig anvendelse ved bakteriologisk diagnostikk av urinveisinfeksjoner i allmennpraksis. Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus (NOKLUS) har årlig utsendelser av dyppekulturer til ca. 750 legekontorer der man vurderer og tolker veksten – det vil si at halvparten av legekontorene her i landet har dyppekultur på laboratorierepertoaret. De bruker den 11 ganger per uke per legekontor i gjennomsnitt (upubliserte egne data).
Ved hjelp av dyppekultur kan bakterikonsentrasjonen i urinen bestemmes. Dyppekultur kan også benyttes som transportmedium når sikker identifikasjon og resistensbestemmelse av bakteriene ønskes. Den kan imidlertid være vanskelig å tolke, særlig når bakteriekonsentrasjonen i urinen er lavere enn 10⁴ kolonidannende enheter per milliliter urin (cfu/ml), som lenge har vært grenseverdien for såkalt signifikant bakteriuri.
Fordi norske mikrobiologiske laboratorier etter et strategimøte ved Nasjonalt folkehelseinstitutt vil ta i bruk grenseverdier ned i 10³ cfu/ml, ønsket medlemmer av referansegruppen i mikrobiologi ved NOKLUS å diskutere bruk og nytte av dyppekultur i allmennpraksis. Vi gir en omtale av noen kliniske og bakteriologiske forhold ved urinveisinfeksjoner, omtaler de nye grenseverdiene, beskriver ulike varianter av dyppekultur og kommer med anbefalinger for bruken av dem i allmennpraksis.
Materiale og metode
Artikkelen er basert på et ikke-systematisk søk i PubMed. Det er gjort et skjønnsomt utvalg av artikler ut fra forfatternes erfaringer og forskning innen feltet.
Kliniske og bakteriologiske forhold ved urinveisinfeksjoner
Urinveisinfeksjon er bakgrunn for 3–4 % av pasientkontaktene i allmennpraksis (1 ). «Ukomplisert cystitt» er definert som cystitt hos en ellers frisk, ikke-gravid kvinne i alderen 15–55 år med normale urinveier (2 ). Også eldre og yngre kvinner har ofte ukomplisert cystitt, selv om definisjonen ikke dekker disse aldersgruppene. Tilstanden gir nesten alltid typiske symptomer (pollakisuri, dysuri og suprapubiske smerter) og kan behandles uten videre undersøkelser (1 ). Bakteriologisk undersøkelse av urinen er bare nødvendig dersom kvinnen ikke blir bra innen en uke eller raskt får en ny infeksjon, eller dersom diagnosen er usikker pga. vage eller ukarakteristiske symptomer (1 ). Ukomplisert cystitt forårsakes i ca. 80 % av tilfellene av Escherichia coli, ellers oftest av Staphylococcus saprophyticus (3 ).
Alle andre urinveisinfeksjoner enn cystitt hos friske kvinner er per definisjon kompliserte , og det anbefales å utføre bakteriologisk undersøkelse med resistensbestemmelse (4 ) (ramme 1). Forekomsten av slike infeksjoner er langt lavere enn forekomsten av ukomplisert cystitt, for eksempel er forholdet mellom urinveisinfeksjoner hos kvinner og menn i alderen 20–60 år 100:1. Pyelonefritt (øvre urinveisinfeksjon) er også sjeldent, insidensraten anslås til én av 1 000 personer per år i USA (5 ). To tredeler av disse forekommer hos ellers friske, og de fleste kan behandles utenfor sykehus. Symptomene er ofte typiske, og urinstrimmelfunn og forhøyet nivå av C-reaktivt protein er til god hjelp i diagnostikken (6 ). Urinstrimmel med betydelig utslag på leukocytter, men negativ på nitritt, tyder på infeksjon med en grampositiv bakterie.
Ramme 1
Indikasjoner for bakteriologisk undersøkelse av urin (4 ). Slik undersøkelse er ikke indisert ved ukomplisert cystitt
Øvre urinveisinfeksjoner
Ved terapisvikt
Urinveisinfeksjoner som oppstår under pågående profylakse
Urinveisinfeksjoner hos barn
Urinveisinfeksjoner hos menn
Urinveisinfeksjoner hos gravide
Urinveisinfeksjoner hos personer med diabetes mellitus
Urinveisinfeksjoner ervervet i sykehus
Urinveisinfeksjoner etter instrumentering av urinveiene
Urinveisinfeksjoner hos pasienter med stenose i urinveiene
Urinveisinfeksjoner hos pasienter med urolithiasis
Urinveisinfeksjoner hos en del eldre og andre pasienter med nedsatt infeksjonsforsvar
Urinveisinfeksjoner hos pasienter med innlagt kateter
Bleiebarn representerer en spesiell utfordring. De bør ofte innlegges for å sikre diagnosen der det er mistanke om urinveisinfeksjon. Negativ poseprøve kan brukes til å avkrefte dette, en positiv må følges opp med blærepunksjon eller kateterprøve (7 ). Hos større barn er diagnostikken av urinveisinfeksjon som hos voksne. Prøvetaking hos sengeliggende eldre kan gjøres ved kateterisering, som er en minst like god metode som midtstråleurin. E coli dominerer også ved kompliserte urinveisinfeksjoner, både øvre og nedre, mens forekomsten av S saprophyticus og andre bakteriearter er varierende.
Det er ikke nødvendigvis noen sammenheng mellom bakteriekonsentrasjonen i urinen og pasientens symptomer. Hos ubehandlede kvinner kan imidlertid konsentrasjonen øke utover i infeksjonsforløpet, og den er ofte høyere ved øvre urinveisinfeksjoner (ikke sjelden ≥ 10⁵ cfu/ml) enn ved cystitt (8 ). I de fleste tilfeller av cystitt er konsentrasjonen minst 10⁴ cfu/ml. Lavere konsentrasjoner forekommer, men det er usikkert hvor ofte dette er tilfellet (8 ). Det foreligger ikke studier om sammenhengen mellom bakteriekonsentrasjon og symptomer på urinveisinfeksjon hos menn og barn.
Asymptomatisk bakteriuri, det vil si funn av ≥ 10⁵ cfu/ml med samme bakteriestamme (oftest E coli) i to påfølgende prøver hos asymptomatiske individer, har bare konsekvenser hos gravide og hos barn under fire år med kjent vesikoureteral refluks (1 ). Forekomsten av urinveisinfeksjoner hos gravide er usikker, men antas å ligge på rundt 2–5 % i land som Norge (9 ). Det foreligger ikke studier som tilsier at grenseverdien på ≥ 10⁵ cfu/ml bør settes ned. Nytteverdien av å screene gravide er omdiskutert. Screening er ikke anbefalt i gjeldende retningslinjer for svangerskapsomsorgen (10 ), men i de nye retningslinjene for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten anbefales det (6 ). Det må uansett være viktig å undersøke på asymptomatisk bakteriuri hos gravide som har hatt uvanlig mange urinveisinfeksjoner tidligere eller har hatt øvre urinveisinfeksjon.
Nye grenseverdier for bakteriuri
Bakteriologisk diagnostikk ved urinveisinfeksjon ble i mange år basert på påvisning av «signifikant bakteriuri», dvs. funn av ≥ 10⁵ cfu/ml. Dette begrepet, som ble introdusert av Edward Kass i midten av 1950-årene (11 ), fikk stor betydning for det å skille mellom bakteriuri og bakterier som skyldtes forurensning ved prøvetakingen. I 1980-årene ble det imidlertid publisert en rekke studier som viste at det hos kvinner med urinveisinfeksjon ikke sjelden var betydelig lavere bakteriekonsentrasjoner, og fra 1993 er det i Norge blitt benyttet en grenseverdi på 10⁴ cfu/ml urin som kriterium for signifikant, ofte behandlingstrengende bakteriuri (12 ). Senere undersøkelser av bakteriekonsentrasjoner ved urinveisinfeksjon har vist at også denne grenseverdien var for høy (8 ), og i 2000 ble det publisert nye europeiske retningslinjer (8 ). På et strategimøte ved Nasjonalt folkehelseinstitutt i november 2007 ble det vedtatt å innføre lavere grenseverdier også i Norge (13 ). For de vanligste bakterieartene ble grenseverdien redusert til 10³ cfu/ml (ramme 2). Dette innebærer at det må stilles store krav til prøvetaking, behandling av prøvene, transport og bakteriologisk undersøkelse av urinen.
Ramme 2
Inndeling av urinveispatogene mikroorganismer med grenseverdier for signifikant bakteriuri
¹ Grampositive bakterier
Midtstråleurin plassert i kjøleskap like etter prøvetaking anbefales. Urinprøven bør leveres til legekontoret og klargjøres for dyrking innen to timer for å unngå at bakterier i prøven får tid til å formere seg. Dersom prøven ikke er optimal, er det bedre å ta en ny prøve på legekontoret. Blæreinkubering (minst to timer siden siste urinlating) betyr mindre og kan være umulig å oppnå ved hissige cystitter på grunn av meget hyppig vannlating.
Dyppekulturer
Ved legekontorene bruker man nå tre varianter av dyppekultur: DipSlide (Novamed Ltd, Israel), Uricult og Uricult Trio (Orion Diagnostica Oy, Espoo, Finland). Orion har en markedsandel på over 95 %, og Uricult Trio brukes ved de aller fleste legekontorer fordi firmaet har besluttet å erstatte vanlig Uricult med Uricult Trio.
På DipSlide og Uricult finnes to dyrkingsmedier (CLED- og MacConkey-agar), på Uricult Trio i tillegg en såkalt E coli-agar. På CLED-agar vokser alle de vanlige urinveispatogene bakteriene, både grampositive og gramnegative, mens det på MacConkey-agaren nesten bare vokser gramnegative stavbakterier som E coli, andre enterobakterier og pseudomonasarter. Grampositive bakterier vokser ikke, eller bare med svært små kolonier. På E coli-agar vokser de samme bakterieartene som på MacConkey-agar, men på dette mediet blir E coli-koloniene svarte eller brunsvarte. Fargen skyldes at E coli, i motsetning til de fleste andre gramnegative stavbakterier, produserer et enzym (betaglukuronidase) som spalter et substrat som er tilsatt mediet.
Ved å inkubere dyppekulturene (16–24 t ved 35–37 °C) og vurdere bakterieveksten kan legekontorene få viktig informasjon om (fig 1):
Bakteriekonsentrasjonen i urinen. Den kvantitative vurderingen skal foretas bare på grunnlag av veksten på CLED-agar
Renkultur av bakterier eller blandingskultur? Blandingsinfeksjon i urinveiene er sjelden, og blandingskulturer (vekst av kolonier med forkjellig utseende) tyder derfor på at urinen er blitt forurenset
Gramnegative eller grampositive bakterier? Vekst både på CLED- og MacConkey-agar tyder på at infeksjonen skyldes en gramnegativ stavbakterie, vanligvis E coli. Vekst bare på CLED-agar tyder på at infeksjonen er forårsaket av en grampositiv bakterie (vanligvis S saprohyticus, som gir infeksjoner spesielt hos yngre kvinner, eller enterokokker)
E coli-infeksjon? Svarte eller brunsvarte kolonier på E coli-agar viser med stor sannsynlighet at infeksjonen skyldes E coli
Resistensbestemmelse må foretas ved mikrobiologisk laboratorium
Figur 1 Eksempel på en inkubert urindyppekultur (Uricult Trio). Legg merke til at det skal gjenstå et «udyppet» felt øverst som brukes som referanse når veksten vurderes. a) Rikelig vekst av bakterier i renkultur på CLED-agar og b) samtidig vekst på MacConkey-agar (rødlig) og E coli-agar tyder på E coli (brunsvarte kolonier). c) Blandingskultur på CLED-agar med både store og små kolonier, som det kan være lett å overse. Foto E.A. Høiby
De nye grenseverdiene for bakteriuri fører imidlertid til at den kvantitative vurderingen kan bli problematisk. Mens bakteriekonsentrasjoner på 10⁴ cfu/ml gir ca. 100 kolonier på CLED-siden på dyppekulturen, gir 10³ cfu/ml vekst av bare omtrent ti kolonier. Ved vekst av så få kolonier er det vanskelig å avgjøre om bakteriene er uttrykk for reell bakteriuri eller om de skyldes forurensning. Dyppekulturer med så sparsom vekst må dessuten sendes til mikrobiologisk laboratorium for å få avklart om bakteriene tilhører primær- eller sekundærpatogene arter eller ikke (ramme 2). Det er for øvrig viktig å være klar over at noen urinveispatogene bakterier ikke vokser ved vanlig romtemperatur, slik at inkubering av dyppekulturen i romtemperatur «over helgen» kan gi falskt negativt resultat.
En fordel med dyppekulturene er at den kvantitative vurderingen ikke blir påvirket av flere døgns transport, fordi én bakterie gir opphav til én koloni. Hvis dyppekulturene inkuberes ved legekontorene og bare kulturer med bakterievekst sendes inn, vil laboratoriene dessuten bli spart for mange negative prøver. På den annen side er blandingskulturer vanskelige å vurdere på dyppekultur, og det kan være umulig å bestemme mengdeforholdet mellom de ulike bakterieartene og avgjøre hvilken som dominerer og kan tillegges betydning. Enkelte laboratorier foretrekker derfor at urinprøver sendes inn på borsyreglass uansett. Med transporttid over to døgn, f.eks. ved innsending før helger, kan antallet bakterier i prøven imidlertid bli redusert og føre til falskt negativt resultat. Dette blir et større problem dersom bakteriekonsentrasjonen i utgangspunktet er lav. I slike situasjoner bør dyppekultur benyttes som transportmedium fremfor urin tilsatt borsyre. Dyppekulturen kan også sendes uinkubert, men da må dette oppgis på rekvisisjonen.
I Sverige var dyppekultur inntil 2007 bare anbefalt til bruk ved førstegangsinfeksjon hos kvinner i fertil alder eller som kontroll etter avsluttet behandling. Nå anbefales ikke lenger bruk av dyppekultur i Sverige, regelen er at urinprøver sendes til mikrobiologisk laboratorium. Gjennomgang av data ved Extern kvalitetssäkring inom laboratoriemedicin i Sverige (EQUALIS) har vist at legekontorene har problemer med å avlese dyppekulturen korrekt – særlig gjelder det blandingskulturer med og uten E coli (14 ). Det legges også vekt på at innsending av urinprøver gir bedre mulighet for å følge resistensutviklingen.
Erfaringer fra NOKLUS-utsendelser av dyppekulturer (inkuberte dyppekulturer eller bilder av slike) viser at omtrent halvparten av legekontorene ikke utnytter den informasjonen dyppekulturen gir og at mange rutinemessig sender kulturene til mikrobiologisk laboratorium uten å ha vurdert veksten (15 ). Der man foretar fullstendig avlesning, gjør man det som oftest korrekt, spesielt der fasiten er renkultur med vekst på 10⁴–10⁵ cfu/ml. Ved legekontorer der man bruker dyppekultur sjeldnere, en det en tendens til noe lavere avlesningskvalitet.
Når er det nyttig med rask diagnostikk av bakteriuri?
Dyppekultur gir svar påfølgende dag, mens undersøkelse med resistensbestemmelse av prøver innsendt på borsyreglass vanligvis tar to døgn etter at prøven er mottatt i laboratoriet (ett døgn ved negative prøver). Hvis det er innført elektronisk svarrapportering eller hentetjeneste, vil allmennlegen få svaret samme dag som det foreligger. Men siden svaret ikke er klart i tilslutning til konsultasjonen, vil behandlingen uansett bli empirisk.
Ved ukompliserte urinveisinfeksjoner er effekten av empirisk behandling svært god (16 ) og skifte av behandling vil bare skje dersom pasienten ikke raskt blir bra, uansett hva dyppekulturen måtte vise dagen etter. I praksis betyr det derfor lite at bruk av dyppekultur gjør det mulig å justere behandlingen, for eksempel dersom det viser seg at infeksjonen skyldes en grampositiv bakterie (oftest S saprophyticus) og det er startet behandling med mecillinam. S saprophyticus er riktignok resistent mot mecillinam in vitro, men ofte ikke in vivo (17 ). Dyppekultur skal ikke brukes ved ukomplisert cystitt, og ved behandlingssvikt bør det sendes urin tilsatt borsyre til identifisering og resistensbestemmelse av bakteriene.
I en del tilfeller med dysuri der cystitt vurderes som mindre sannsynlig, eller ved vage cystittsymptomer, vil bruk av dyppekultur kunne spare innsending av sikkert positive prøver. Det vil ikke være mulig å stole på en negativ prøve, fordi bakteriekonsentrasjonen kan være lav og likevel signifikant. Også i slike tilfeller bør glass med borsyre foretrekkes om ikke transporttiden er for lang.
Ved kompliserte urinveisinfeksjoner (ramme 1), særlig ved øvre urinveisinfeksjoner som kan være utgangspunkt for urosepsis, har det større betydning å få bekreftet at det foreligger bakteriuri i løpet av det første døgnet etter påbegynt behandling. Bakteriekonsentrasjonen vil da som regel være så høy at veksten på dyppekulturen kan vurderes uten problemer. Ved slike infeksjoner har det dessuten betydning å endre behandling så snart som mulig, eventuelt få en bekreftelse på at effektiv behandling sannsynligvis er valgt dersom E coli blir påvist. Alle dyppekulturer med bakterievekst (uansett konsentrasjon) sendes til mikrobiologisk laboratorium. Dersom pasienten har allmennsymptomer, bør det samtidig sendes urin tilsatt borsyre.
Ved undersøkelse for asymptomatisk bakteriuri hos gravide kan bruk av dyppekultur være aktuelt siden grenseverdien ved ved denne tilstanden er så høy som 10⁵ cfu/ml. Bruk av dyppekultur for dette formålet krever jevnlig praksis og kvalitetskontroll, men vil spare de mikrobiologiske laboratoriene for et stort antall negative prøver. I en undersøkelse ved et legekontor var Uricult dårligere som screeningmetode for asymptomatisk bakteriuri enn innsending av urin tilsatt borsyre (18 ), mens resultatene fra flere NOKLUS-utsendelser viser at ved mer enn 80 % av legekontorene som vurderer dyppekulturene, vurderer man renkultur med så høy bakteriekonsentrasjon korrekt (15 ).
Konklusjoner og anbefalinger
Ved kompliserte urinveisinfeksjoner, særlig øvre urinveisinfeksjon, kan dyppekultur brukes som ledd i diagnostikken og bidra til korrekt behandling. Dersom pasienten har allmennsymptomer, bør det samtidig sendes urin tilsatt borsyre. Dyppekultur kan også brukes ved undersøkelse for asymptomatisk bakteriuri hos gravide. Det er en fordel om dyppekulturen gir mulighet for å identifisere E coli. Bakteriologisk undersøkelse av urin er ikke indisert ved cystitt hos kvinner i fertil alder, unntatt ved behandlingssvikt, og da bør det sendes urin tilsatt borsyre. Ved transporttid over to døgn bør imidlertid dyppekultur brukes som transportmedium. Korrekt prøvetaking og håndtering av urinprøver er enda viktigere enn det var før – på grunn av lavere grenseverdi for signifikant bakteriuri.
Dersom bruken av dyppekultur reduseres vesentlig som følge av de nye grenseverdiene og mer målrettet bruk, kan det bli krevende å oppnå og vedlikeholde tilfredsstillende kompetanse. Deltakelse i NOKLUS-utsendelsene til dyppekultur er nødvendig, og NOKLUS bør intensivere innsatsen for å sikre korrekt bruk av kulturen. Ved legekontorene må man på sin side vurdere den kliniske nytten av dyppekultur sett i forhold til innsatsen som kreves.
