Risiko ved anestesi

Forekomst

Mortalitet er et viktig estimat for risikoen ved anestesi. Ved et så alvorlig utfall burde definisjonen være enkel. Definisjonen er likevel et problem ved sammenlikning av studier som er gjort på anestesirelatert død (tab 1) (3–12). Hovedgrunnen er tidsrommet for anestesirelatert død, som er definert som alt fra død under anestesien (3) til død i løpet av sykehusoppholdet (12). Studiene er  dessuten ofte retrospektive, og datainnsamlingen strekker seg over lange tidsperioder.

Lagasse gjorde en metaanalyse av studier publisert fra 1966 til 2001. Han konkluderte med at det er uavklart om risikoen ved anestesi er redusert i perioden, men fant samtidig i egne data i samme publikasjon en svært lav mortalitet i forhold til mortaliteten i tidligere studier (7). Konklusjonen imøtegås av Cooper & Gaba i en lederartikkel i samme tidsskrift (13). De mener at det er holdepunkter for å hevde at sikkerheten er blitt betydelig bedre i løpet av de siste 20 år, og at mortaliteten nå først og fremst avhenger av pasientens preoperative helsetilstand. Sammenlikner man tallene for anestesirelatert sykehusmortalitet i tabell 1, ser man at risikoen for anestesirelatert død er lav – 1:100 000–150 000 – og tilsynelatende har falt de siste 20 år. Studiene er imidlertid metodologisk svært forskjellige, så konklusjonen om tendensen er usikker.

American Society of Anesthesiologists definerte i 1963 en enkel klassifisering av pasienters preoperative helsetilstand, kalt ASA-klassifisering (ramme 1) (14). Det er vist at ASA-klasse har en klar korrelasjon til anestesirelatert død – jo sykere pasient, desto større risiko for anestesirelatert død (1, 10, 12). I et stort fransk pasientmateriale fra 1999 var den anestesirelaterte sykehusmortaliteten (anestesi som primær eller medvirkende årsak) i totalmaterialet 1:18 500. Hos ASA-klasse 1-pasienter var risikoen 1:250 000, hos ASA-klasse 2-pasienter 1:20 000, hos ASA-klasse 3-pasienter 1:3 700 og hos ASA-klasse 4-pasienter 1:1 800 (12). Utgangspunktet for studien var det franske dødsattestregisteret, der mulig anestesirelatert død ble plukket ut ved hjelp av spesielle søkekriterier. Journalene ble deretter analysert av en ekspertgruppe. Totalt antall anestesier i 1999 ble beregnet ut fra en telling gjort i 1996. Tallene i studien er således beheftet med usikkerhet, men den viser at det er en korrelasjon mellom ASA-klasse og anestesimortalitet.

Anestesimortaliteten utgjør en lav andel av totalmortaliteten etter kirurgi, eksempelvis 15 % av ettdøgnsmortaliteten (5) og 5 % av sjudagersmortaliteten (8). Den anestesirelaterte mortaliteten utgjør en større del av totalmortaliteten hos pasienter i ASA-klasse 1 enn hos pasienter i ASA-klasse 3–4 (5). Totalmortaliteten etter kirurgi er korrelert med ASA-klasse, alder og operasjonstype (15).

Forekomst i Norden

I Finland har man undersøkt tendensen innen anestesirelatert sykehusmortalitet. Tall fra 1986 ble sammenliknet med tilsvarende tall fra 1975 i en retrospektiv studie. Antall dødsfall var redusert fra 1:5 000 i 1975 til 1:65 117 i 1986 (10). I et materiale fra Trondheim var det ett anestesirelatert dødsfall blant 83 000 pasienter i perioden 1996–2000 (6). Norsk pasientskadeerstatning utbetalte kompensasjon i forbindelse med 24 anestesidødsfall i perioden 1988–2006, noe som tilsvarer 1,5 dødsfall per år (16). Tilsvarende tall fra den danske Patientforsikringen var tre døde per år i perioden 1996–2004 (17).

Årsaker

I en stor japansk studie om anestesirelatert hjertestans, basert på 2,3 millioner anestesier i årene 1994–98, var hyppigste årsak medikamentoverdose, feilvalgt medikament, alvorlig arytmi, hjerteinfarkt og inadekvat luftveishåndtering. Kun 12 % av hjertestanspasientene døde. Metodologisk svekkes artikkelen av at det er en retrospektiv spørreundersøkelse og fordi kun 40 % av skjemaene ble returnert (8).

I en liknende fransk studie fra 1999 med anestesirelatert død som endepunkt var også sirkulatoriske problemer i form av hypovolemi, kardiogent sjokk og arytmi dominerende. Ingen dødsfall var relatert til luftveishåndtering eller postoperative komplikasjoner. I 91 % av tilfellene var det utenforliggende organisatoriske eller interpersonelle faktorer involvert i anestesidødsfallene (12).

American Society of Anestesiologists har lenge vært opptatt av sikkerhet. Foreningen har vært initiativtaker til en rekke utgivelser om problemet, basert på en nasjonal database for forsikringssaker der pasienter er vurdert som feilbehandlet (ASA Closed Claims Project). I en artikkel var temaet tendenser innen årsaker til anestesirelatert død og hjerneskade i perioden 1986–2000. De hyppigste årsakene var respiratoriske (36 %), kardiovaskulære (31 %), relatert til medikamentbruk (9 %), utstyrsrelatert (6 %) og blokaderelatert (6 %). Den viktigste tendensen i materialet var at andelen saker som gjaldt hjerneskade og død var fallende og at andelen med kardiovaskulær årsak økte i forhold til andelen med respiratorisk årsak (18).

Hovedmønsteret i årsaker til anestesirelatert død er oppsummert i ramme 2. De fleste alvorlige hendelser er multifaktorielle, og pasientens helsetilstand og alder er viktige medvirkende faktorer (3–8, 11, 12).

Menneskelige feil bidro i 53 % av tilfellene av anestesirelatert hjertestans og i 80 % av av tilfellene av anestesirelatert død i studien fra Japan (8). I en stor nederlandsk studie fra perioden 1995–97 med 870 000 anestesier undersøkte man risikofaktorer ved 119 anestesirelaterte dødsfall. Faktorer ved ikke-optimal behandling var menneskelig svikt (70 %), dårlig kommunikasjon (27 %), manglende supervisjon (7 %), inadekvat behandling (17 %) og organisatoriske forhold (18 %) (5).

Forebygging

Sirkulatoriske og respiratoriske problemer er hovedårsaker til anestesirelatert død. Det er viktig å øke og vedlikeholde kompetansen hos anestesipersonell i å fange opp risikopasienter og takle krisesituasjoner. Bruk av sjekklister er vist å være assosiert med redusert mortalitet (1). Å sette søkelys på nestenulykkene og bruke lærdommen fra disse i avdelingsinternt sikkerhetsarbeid kan også være god forebygging (6).

Systemfaktorer eller forhold ved selve arbeidssituasjonen bidrar også til ulykker. Når en menneskelig feil utvikler seg til en ulykke, kan det oftest påvises en rekke uheldige omstendigheter og sviktende sikkerhetsbarrierer som gjør at det fatale inntreffer. Ifølge kognitiv psykologi vil mennesker både i rutinearbeid og i krisesituasjoner alltid være tilbøyelige til å gjøre feil – derfor må man i forebyggingsarbeid legge hovedvekt på systemtiltak (19). Systemtiltak kan for eksempel være god preoperativ pasientvurdering, utdanning, retningslinjer, sjekklister og tilrettelegging av forhold der anestesiarbeidet gjøres.

Hypoksisk hjerneskade

Forekomsten er vanskelig å fastslå, ettersom retrospektive registre er ufullstendige. I Japan fant man at persisterende koma forårsaket av anestesi forekom i 1:168 000 anestesier, men hypoksisk hjerneskade kan også ha forårsaket død, slik at tallet er for lavt (8). Norsk pasientskadeerstatning utbetalte i perioden 1988– 2006 kompensasjon til omtrent en pasient årlig på grunn av alvorlig anestesirelatert hjerneskade (16). Tilsvarende ble det i Danmark i perioden 1996–2002 utbetalt erstatning til to pasienter med hypoksisk skade per år (17). Årsakene til alvorlig hjerneskade under anestesi er de samme som ved død – vanligvis alvorlig hypoksi eller sirkulasjonssjokk – og tiltakene for å redusere forekomsten er de samme.

Våkenhet under narkose

I en godt designet svensk studie med 11 785 pasienter fant man at forekomsten av våkenhet under narkose var 0,15 % (20). Tilsvarende er funnet i en studie fra USA (0,13 %), i Finland var den noe høyere (0,4 %) (21, 22). Det foreligger ikke studier fra Norge. Våkenhet under narkose er oftest resultatet av for lave doser anestesimidler til en pasient som er medikamentelt muskelrelaksert. Risikogrupper er svært syke mennesker, der dosene må holdes lave på grunn av sirkulasjonspåvirkning (21), og kvinner som skal ha keisersnitt, der anestesien er et kompromiss mellom hensynet til mor, hensynet til barnet og potensialet for stor blødning (23). Tidligere trodde man at forekomsten av våkenhet under narkose var lavere hos barn enn hos voksne, men det motsatte ser ut til å være tilfellet (24). God medikamentkjennskap, god klinisk overvåking, redusert bruk av nevromuskulære blokkere og bruk av elektronisk overvåking av hjernefunksjonen hos risikogruppene er viktigste forebyggende tiltak.

Nerveskade av regionalanestesi

Ut fra ikke-publiserte erfaringer ved St. Olavs hospital synes forekomsten av forbigående nevrologiske skader etter epidural- og spinalbedøvelse å være høyere enn det som angis i litteraturen. Dette skyldes nok at de fleste studier er retrospektive, dessuten at 95 % av de perifere nerveskadene reverseres i løpet av 4–6 uker og dermed ikke fanges opp i studiene.

Norsk pasientskadeerstatning utbetalte i perioden 1988–2006 per år kompensasjon til 2–3 pasienter etter spinalanestesi og til omtrent like mange etter epiduralanestesi på grunn av alvorlige nevrologiske skader (16).

I en prospektiv nasjonal gjennomgang i England for 2006–07 undersøkte man forekomsten av alvorlige skader etter epidural- og spinalanestesi basert på 700 000 prosedyrer (25). Komplikasjonene ble fortløpende registrert i ett år og totalt prosedyreantall kalkulert ut fra en to ukers registreringsperiode. De hyppigste skadene var epidurale abscesser, hematomer og nerveskader. Alvorlige komplikasjoner forekom ved 1:38 000 spinalanestesier, 1:5 800 perioperative epiduralanestesier og 1:160 000 fødeepiduraler.

Omtrent samme frekvens ble funnet i en stor retrospektiv studie fra Sverige (26). Den omfattet alvorlige komplikasjoner etter 1,5 millioner sentrale blokader i perioden 1990– 99. Informasjonen ble fremskaffet fra sykehusavdelingene og svenske registre for pasientskader. De vanligste skadene var hematomer, cauda equina-syndrom, infeksjoner, traumatiske medullaskader og paraparese. Risikoen ble også her funnet å være sterkt pasientavhengig, for eksempel var den 1:25 000 ved epidural til fødende og 1:1 800 ved epidural til (eldre) kvinner ved kneprotese. Dette illustrerer viktigheten av å individualisere risikovurderingen ved valg av regionalanestesi. Det er vist at epiduralanestesi ved høyrisikokirurgi gir redusert risiko for postoperativ morbiditet, men for de fleste som får epiduralbedøvelse er nytteverdien kun smertelindring. Alternative opplegg for adekvat smertebehandling bør derfor vurderes.

Forekomsten av nevropati etter perifer nerveblokade angis i en metaanalyse fra 2007 til å være 2,84 % etter interskalenusblokade, 1,48 % etter aksillær blokade og 0,01–0,4 % ved andre teknikker. Det er verdt å merke seg at kun én pasient i metaanalysen hadde persisterende symptomer i mer enn 12 måneder (27). Det er mulig at ultralydveiledet teknikk ved perifere blokader vil redusere forekomsten av nerveskader (28).

Det finnes nyere retningslinjer for forebygging, diagnostisering og behandling av slike komplikasjoner. Ved mistanke om skade i sentralnervesystemet er det viktig med rask nevrologisk vurdering, eventuelt utredning med MR-undersøkelse (14, 29).

Anafylaksi

Anafylaktiske (IgE-mediert) og anafylaktoide (andre mekanismer) reaksjoner under anestesi kan være livstruende, også for ellers friske pasienter (ASA-klasse 1). Forekomsten ved generell anestesi var ca. 1:5 900 ved Haukeland universitetssykehus i perioden 1996–2001 (30). Den helt dominerende årsak i anestesisammenheng er nevromuskulære blokkere, fulgt av lateks og antibiotika (31). Norge og Frankrike har skilt seg ut ved at det er høyere frekvens av reaksjoner på nevromuskulære blokkere enn i andre land. Årsaken til dette er ikke klar, men kryssallergi med andre kvaternære ammoniumforbindelser er sannsynlig og har ført til avregistrering av folkodinholdig hostesaft i Norge (32).

Gode skandinaviske retningslinjer for diagnostisering, behandling og oppfølging av anafylaksi under anestesi er nylig publisert (31). Disse gir et solid grunnlag for håndtering av pasientene. Det er viktig å merke seg at i 10 % av reaksjonene er sirkulatorisk kollaps eneste symptom. Adrenalin er primærbehandling, og egne «pakker» for anafylaksi bør finnes i avdelingen – både for behandling og diagnostikk.

Aspirasjon

Aspirasjon av ventrikkelinnhold til lungene er en vel kjent risiko ved narkose. I en studie fra Trondheim fant vi en forekomst av mistenkt aspirasjon på 1:2 100 i perioden 1989–93, tilsvarende tall fra USA var 1:3 900 i perioden 1985–91 og 1:7 100 i perioden 2001–04 (33–35). Mortaliteten og morbiditeten pga. aspirasjon er lav i alle studiene og affiserer først og fremst de sykeste (ASA-klasse 3–5).

Den lave forekomsten av aspirasjon henger sannsynligvis sammen med gjennomførbare og enkle rutiner for preoperative fastetider (tab 2) (36) sammen med gode anestesirutiner for håndtering av høyrisikopasienter med ileus.

Feilmedisinering

Feilmedisinering er en vanlig årsak til uheldige hendelser i sykehus og forekommer gjennom hele behandlingsforløpet. I rapporten fra den danske Patientforsikringen var medikamentfeil medvirkende i åtte av 24 anestesidødsfall (17). En prospektiv undersøkelse av 10 806 anestesier i New Zealand viste at feilmedisinering forekom i 0,7 % av tilfellene. De to vanligste feilene var overdosering og forbytting av medikament. Ingen av feilene medførte alvorlige komplikasjoner (37). Tilsvarende funn ble gjort i vår egen studie fra Trondheim, men der var totalforekomsten lavere – 0,11 % (38). Den vanligste alvorlige feilen var at man ga muskelrelakserende middel når intensjonen var å skylle venekanylen med saltvann. De viktigste strategier for å få ned frekvens og konsekvens av feilmedisinering synes å være bedre utdanning, tydelig merkede ampuller og standardisert fargekoding av sprøyteetiketter (39).

Obstetrisk anestesi

Det er vel kjent at gravide og fødende byr på spesielle anestesiologiske utfordringer, der 4–5 ganger økt frekvens av intubasjonsproblemer og raskere utvikling av hypoksi er de viktigste (40). I England har de i mange år lagt vekt på dette i Confidential enquiries into maternal and child health (CEMAC) og dokumentert viktigheten av i størst mulig grad å bruke regionalanestesi ved keisersnitt. Et utdrag fra rapporten fra 2003–05 er nylig publisert – fire av seks anestesirelaterte dødsfall i perioden var direkte relatert til svær overvekt hos den fødende (41). Overvekt gir økte problemer med luftveiene, men også større tekniske vanskeligheter med regionalanestesi og er en av de nye utfordringene i obstetrisk anestesi, sammen med økt alder og økt sykelighet (42). De viktigste ulykkesforebyggende tiltak for denne gruppen er utstrakt bruk av regionalanestesi, gjerne epidural lagt inn tidlig i fødselsforløpet, liberal invasiv monitorering, faglig beredskap for problemer og tilstrekkelig kompetanse (41, 42).

Varige nevrologiske skader (> 1 år) etter fødeepidural er meget sjeldent, forekomsten var 1:240 000 i en metaanalyse fra 2006 (43). Spinalt hematom forekom i 1:168 000 av tilfellene og kun hos risikopasienter. Første symptom var oftest økende pareser og sensibilitetstap, ikke smerter. Forbigående nevropatier forekom hos 1:5 500. Det er viktig å vite at selve fødselen eller instrumentell forløsning i seg selv kan utløse nevropatier hos 1 % av de fødende (44). Det kan være vanskelig å skille dette fra blokadeutløse symptomer. Igjen er en tidlig nevrologisk vurdering viktig for diagnostikk og behandling.

Barn

Forekomsten av komplikasjoner under anestesi er høyere hos barn under ett år enn hos større barn og voksne. I en prospektiv studie, som omfattet 24 000 barn fra et fransk barnesykehus, var forekomsten av komplikasjoner 4,4 % hos dem under ett år og 1,7 % i gruppen 1–7 år (45). Som hos voksne økte problemfrekvensen med stigende ASA-klasse. I et amerikansk/kanadisk register for perioperativ hjertestans hos barn var årsakene hypovolemi i 41 % av tilfellene, luftveishåndtering i 27 % og for høye medikamentdoser i 18 % av tilfellene (46).

Det er kjent at luftveisinfeksjoner gir økt forekomst av luftveisproblemer under narkose hos barn, og det er da vanlig praksis å utsette elektiv kirurgi (47). I nyere oversiktsartikler er dette moderert – hvis barnet har en ukomplisert øvre luftveisinfeksjon, kan det få narkose, men ved feber, allmennpåvirkning eller auskultasjonsfunn bør inngrepet utsettes fire uker (48).

I norsk standard for anestesi står det at ved anestesi til barn skal det utvises særlig aktsomhet med hensyn til personellets kompetanse og erfaring. Videre at man ved barneanestesier som hovedregel forutsetter at spesialist i anestesiologi er til stede (14). Anbefalinger fra den europeiske forening for barneanestesi (FEAPA) sier at den generelle anestesispesialist bør kunne bedøve barn over tre år for vanlige inngrep, men for å bedøve mindre barn bør man ha spesielt faglig fokus og et visst volum pasienter (49). I Danmark har Sundhedsstyrelsen i november 2008 vedtatt at barn under to år kun skal bedøves ved regionssykehus, unntaket er helt korte maskeanestesier. Slike anbefalinger er ikke systematisk tatt til følge i Norge, og det er et potensielt problem at små barn bedøves av anestesileger som ikke driver med dette regelmessig.

Anestesikomplikasjoner

Forekomsten av de viktigste anestesikomplikasjoner er oppsummert i tabell 3.