Skafoidfraktur regnes som det vanligste håndrotsbruddet (1 ). Frakturen er ofte ikke synlig på røntgen, og ved klinisk mistanke om skafoidfraktur og negativ røntgenundersøkelse er det derfor vanlig å anlegge skafoidgips (2 ). Dette fører til unødvendig behandling av mange som ikke har fraktur (3 ). Det er vanlig å ta nytt røntgenbilde etter en til to uker, ut fra tanken om at frakturspalten da vil være mer synlig grunnet beinresorpsjon i frakturspalten (4 ). Ved denne undersøkelsen diagnostiseres kun et mindretall av de frakturene som opprinnelig ikke var synlige på røntgen, og den er derfor lite egnet i diagnostikken (5 ). Alternativer til røntgen er MR- og CT-undersøkelse og beinscintigrafi, og av disse er MR-undersøkelse mest brukt (6 , 7 ).
Vi ønsket å kartlegge antallet skafoidfrakturer ved Oslo skadelegevakt samt årlig insidens av skafoidfrakturer i Oslo. Antall som ble gipsbehandlet uten å ha fraktur og andel frakturer diagnostisert med røntgen i forhold til MR ble undersøkt. I tillegg ønsket vi å vurdere nytten av MR-undersøkelse i diagnostikken. Det er nylig blitt publisert to artikler i Tidsskriftet som omhandler skafoidfraktur (1 , 8 ) – Valen har tatt for seg behandling av frakturer i håndroten ved Haugesund sykehus (1 ) og Furunes & Vandvik har undersøkt diagnostisk praksis og overbehandling ved mistanke om skafoidfraktur ved Sykehuset Innlandet, Gjøvik (8 ). I tillegg til å se på antall frakturer og graden av overbehandling i et større materiale fra Oslo har vi spesielt lagt vekt på MR i diagnostikken.
Materiale og metode
Oslo skadelegevakt fungerer som skadepoliklinikk for hele Oslos befolkning. Der behandles dermed de fleste ekstremitetsskader i Oslo, med unntak av større skader, der pasienten sendes direkte til sektor- og regionsykehus. Dessuten er det et mindretall som benytter seg av private tilbud. Vi har foretatt en retrospektiv gjennomgang av journalen til alle pasienter som har tatt røntgen håndrot ved Oslo skadelegevakt i perioden 1.7. 2005 – 30.6. 2006 for å identifisere alle med skafoidfraktur samt alle som ble gipset på klinisk mistanke om fraktur. Vi benyttet Statistisk sentralbyrås beregning av folketallet i Oslo per 1.1. 2006 på 538 411 personer til å gjøre et overslag over årlig insidens av skafoidfrakturer i byen (9 ). Legevakten behandler 83 % av alle distale radiusfrakturer i hovedstaden (10 ), og vi antar at det samme gjelder for skafoidfrakturer.
I den perioden journalene er hentet fra, var det praksis ved legevakten å gipse pasienten ved klinisk mistanke om skafoidfraktur og ta vedkommende tilbake til kontroll med ny klinisk undersøkelse og ny røntgenundersøkelse etter 7 – 14 dager. Ved negativ røntgenundersøkelse og fortsatt klinisk mistanke ble pasientene henvist til MR-undersøkelse. I flere tilfeller ble det ikke tatt nytt røntgen før MR-undersøkelsen.
Der det ikke kom klart frem i journalen hvorvidt radiolog hadde verifisert diagnosen, innhentet vi røntgenbeskrivelser fra Ullevål universitetssykehus. Vi registrerte andelen som fikk påvist fraktur ved røntgenundersøkelse i forhold til MR-undersøkelse. Brudd ved MR er definert som gjennombrudd av corticalis. Skade i knokkelens trabekelverk sett på MR, såkalt trabekulær fraktur, regner vi ikke som brudd. Andre frakturer påvist ved MR samt beinmargsødem (bone bruise), som er en ikke-behandlingstrengende skade (11 ), ble også registrert.
Dataene ble lagret i Excel. Personvernombudet har godkjent prosjektet som kvalitetssikring, jf. § 20 i helsepersonelloven. Prosjektet er i tillegg fremlagt for regional etisk komité Sør-Øst, som vurderer det som en evaluering av et etablert behandlingstilbud, noe som ligger utenfor komiteens mandat.
Resultater
I løpet av perioden ble 48 150 akutte skader behandlet ved Oslo skadelegevakt. 532 personer fikk skafoidgips grunnet skafoidfraktur eller fordi det var klinisk mistanke om slik fraktur. Av disse fikk 154 påvist skafoidfraktur (29 %) – 97 menn og 57 kvinner. Gjennomsnittsalderen var 31 år (spredning 10 – 84 år). Årlig insidens av skafoidfrakturer i Oslo ble beregnet til 3,4/10 000 innbyggere ([[154 : 538 411] · 10 000]/0,83). 88 av frakturene ble diagnostisert ved røntgenundersøkelse ved første konsultasjon (57 %), åtte ble diagnostisert med røntgen ved kontroll etter 1 – 2 uker (5 %), mens 58 ble diagnostisert etter MR-undersøkelse ved kontroll (38 %). Kun 35 av de 66 frakturene som ikke var synlige på røntgen primært og som ble diagnostisert senere, ble undersøkt på nytt med røntgen ved kontroll.
444 pasienter med negativ røntgen håndrot ved første konsultasjon ble gipset på klinisk mistanke om skafoidfraktur. Figur 1 viser forløpet for disse. Ti ble henvist til oppfølging ved lokalsykehus. 30 kom av ukjent årsak ikke tilbake til kontroll. 404 kom til kontroll. Åtte fikk påvist fraktur ved røntgenundersøkelse. 168 ble avgipset etter normal klinisk undersøkelse, hvorav 54 også hadde tatt nytt røntgenbilde. 228 pasienter ble henvist til MR-undersøkelse fordi det fortsatt var klinisk mistanke om fraktur, 116 av disse hadde først hatt ny negativ røntgenundersøkelse. 20 av 37 barn (54 %) og 96 av 191 voksne (50 %) fikk tatt ny røntgenundersøkelse før MR-undersøkelsen. Ved MR ble det påvist 91 frakturer (40 %). 58 av 228 pasienter henvist til MR-undersøkelse (25 %) hadde skafoidfraktur, 33 (14 %) hadde andre frakturer. 22 (10 %) hadde beinmargsødem (bone bruise) i os scaphoideum, mens 28 (12 %) hadde beinmargsødem i andre knokler i håndrot/håndledd/metacarpus. 87 av MR-pasientene (38 %) var uten skjelettskade (fig 2).
Figur 1 Forløp for 444 pasienter som ble gipset på klinisk mistanke om skafoidfraktur ved Oslo skadelegevakt i perioden 1.7. 2005 – 30.6. 2006
Figur 2 MR-funn hos 228 av 444 pasienter som ble gipset på klinisk mistanke om skafoidfraktur ved Oslo skadelegevakt i perioden 1.7. 2005 – 30.6. 2006
Aldersfordelingen ved skafoidfrakturer fremkommer av figur 3. Det var høyest forekomst av frakturer i aldersgruppene 10 – 14 år og 25 – 29 år. I aldersgruppen 10 – 14 år ble fire av 26 frakturer påvist ved røntgenundersøkelse og 22 med MR. I aldersgruppen 25 – 29 år ble 22 av 27 frakturer påvist med røntgenundersøkelse og fem med MR.
Figur 3 Aldersfordeling ved skafoidfrakturer behandlet ved Oslo skadelegevakt i perioden 1.7. 2005 – 30.6. 2006
I aldersgruppen 10 – 14 år var to av frakturene i proksimale tredel, ti i midtre tredel og 14 i distale tredel av skafoidbeinet. Hos dem som var over 14 år, var det ni frakturer i proksimale tredel, 82 i midtre tredel og 37 i distale tredel.
To av frakturene ble operert på diagnosetidspunktet grunnet stor diastase/feilstilling (1 %). Tre pasienter utviklet pseudartrose (2 %). To av disse ble diagnostisert med røntgen ved første undersøkelse, mens en ble diagnostisert med MR ved kontroll. To av de tre ble operert.
Diskusjon
Årlig insidens av skafoidfrakturer i Oslo ble beregnet til 3,4/10 000 innbyggere. Insidensen i Odense er blitt beregnet til 2,2/10 000 innbyggere (12 ), og i Bergen er beregnet insidens 4,3/10 000 (13 ). Våre tall er beheftet med usikkerhet, ettersom vi benyttet prosentandelen distale radiusfrakturer i Oslo behandlet ved Legevakten i utregningen av insidensen.
Bare litt over halvparten (57 %) av alle skafoidfrakturer i vår undersøkelse var synlige på røntgen ved primærundersøkelsen. Dette illustrerer den begrensede verdien røntgenundersøkelse har i diagnostikk av skafoidfrakturer. Ved røntgenundersøkelse ved kontroll etter en til to uker ble bare ytterligere 5 % av frakturene diagnostisert. Resten ble diagnostisert med MR. Det bemerkes imidlertid at kun 35 av de 66 frakturene som ikke var synlige på røntgen primært og som ble diagnostisert senere, ble røntgenundersøkt ved kontroll. De resterende tilfellene ble henvist til MR uten ny røntgenundersøkelse. Man kan således regne med at noen av frakturene påvist ved MR også ville vært synlige på røntgen ved kontroll. Vi kan derfor ikke si noe sikkert om sensitiviteten til røntgen i forhold til MR ved kontroll. Dette er en svakhet ved vår undersøkelse. Low & Raby undersøkte sensitiviteten til røntgenundersøkelse ved kontroll og fant at man ved denne kun diagnostiserte 9 – 49 % av de frakturene som ikke hadde vært synlige ved første konsultasjon (5 ). I tillegg var reliabiliteten i deres studie lav, det vil si at røntgenlegene i mange tilfeller vurderte røntgenbildene forskjellig.
Overbehandling
Av de 404 pasientene med negativ røntgen håndrot som ble gipset på klinisk mistanke om fraktur og kom tilbake til kontroll, fikk 16 % påvist skafoidfraktur ved røntgen- eller MR-undersøkelse. I tillegg fikk 8 % påvist andre frakturer i håndrot/håndledd/hånd. Tre av fire av dem som ble gipset på klinisk mistanke, hadde altså ikke fraktur. Dorsay og medarbeidere har i en systematisk litteraturgjennomgang funnet den samme forekomsten av overbehandling som hos oss (3 ). Liknende forekomst av overbehandling fant også Furunes & Vandvik ved Sykehuset Innlandet, Gjøvik (8 ). Tidlig avklaring med MR-undersøkelse vil kunne redusere tiden med gips for pasienter uten fraktur. En ulempe med MR er at dette er en relativt dyr undersøkelse, noe som begrenser bruken. En studie fra New Zealand viste imidlertid at kostnadene ved å henvise direkte til MR-undersøkelse ved klinisk mistanke om fraktur var de samme som ved tradisjonell oppfølging med røntgenundersøkelse og gjentatte kontroller (14 ). I en australsk studie var det en liten økning i kostnadene ved direkte henvisning til MR-undersøkelse, men dette var kostnadseffektivt når man tar med kortere sykmeldingsperiode ved kortere gipsbehandling (15 ).
CT og scintigrafi
Det har vist seg at MR-undersøkelse har sensitivitet og spesifisitet i underkant av 100 % ved skafoidfraktur (16 ), og undersøkelsen regnes av mange som gullstandard i diagnostikken (17 ). Man kan i tillegg påvise beinmargsødem (bone bruise), som er forårsaket av blødning og ødem i beinmargen, samt trabekulære frakturer, som er frakturer i knokkelens trabekelverk som ikke affiserer cortex. I noen tilfeller gipsbehandler man beinmargsødem og trabekulære frakturer man ser på MR. Beinmargsødem fører ikke til pseudartrose (11 ). Derfor er gipsbehandling unødvendig. Det samme er tilfellet med trabekulære frakturer man ser på MR. Disse behøver heller ikke behandling, og er i virkeligheten ofte kun beinmargsødem (18 ). Årsaken til at disse noen ganger gipses, er nok manglende kunnskap om riktig behandling samt frykt for å gjøre feil. I tillegg kommer at det på MR kan være vanskelig å skille disse skadene fra kortikale frakturer (19 ).
CT og scintigrafi brukes i mindre grad enn MR i diagnostikken av skafoidfrakturer (6 , 7 ). Scintigrafi har vist seg å ha dårligere sensitivitet og spesifisitet enn både MR (20 , 21 ) og CT (22 ). CT-undersøkelse er billligere og mange steder lettere tilgjengelig enn MR, og det er rapportert om gode erfaringer ved bruk av CT i diagnostikk av skafoidfrakturer ved mindre sykehus (23 ). Det er gjort færre studier om CT-diagnostikk av skafoidfrakturer enn det er gjort om MR og scintigrafi (16 ). Adey og mearbeidere fant i en studie med 30 pasienter der det var klinisk mistanke om skafoidfraktur at CT-undersøkelse kunne føre til overdiagnostisering av frakturer (24 ). CT-bildene ble her vurdert av kirurger og ikke av radiologer, noe som lett fører til dårligere testresultat. Cruickshank og medarbeidere sammenliknet CT- og MR-undersøkelse hos 47 pasienter der det var mistanke om skafoidfraktur, og fant at funnene ved de to undersøkelsene var samsvarende (25 ). Memarsadeghi og medarbeidere sammenliknet CT- og MR-undersøkelse hos 29 pasienter der det var mistanke om skafoidfraktur. De fant at CT var mer sensitiv enn MR i å avdekke frakturlinjer som gikk gjennom cortex, men at trabekulære frakturer som man oppdaget med MR ble oversett (19 ). Det vil si at alle behandlingstrengende frakturer ble påvist med CT-undersøkelse.
Pseudartrose
Kun tre av 154 pasienter (2 %) i vårt materiale utviklet pseudartrose. Det er et lavere antall enn rapportert tidligere, der pseudartrosefrekvensen ligger på 5 – 11 % (26 – 29 ). Om noen av pasientene har gått til fastlege med smerter og så blitt henvist til sykehusavdeling med pseudartrose, vet vi ikke. Vi kan heller ikke med sikkerhet utelukke at noen av pasientene går med uoppdaget pseudartrose.
Risikoen for pseudartrose er størst hvis en fraktur ikke gipsimmobiliseres. De fleste skafoidpseudartroser er oversette frakturer der pasienten enten ikke har søkt legehjelp eller behandlende lege ikke har tatt røntgenbilde (30 ). I hvor stor grad skafoidfrakturer som ikke synes på røntgen, men kun på MR, kan utvikle pseudartrose, er mer usikkert. I en studie fra Rikshospitalet med 209 pseudartrosepasienter var det hos 41 tatt røntgenbilder primært som var tolket negativt av behandlende lege (30 ). I vårt materiale ble en av de tre som senere utviklet pseudartrose, diagnostisert med MR (negativ røntgenundersøkelse primært og etter to uker). Dette er et eksempel på at disse frakturene også kan utvikle pseudartrose. På den annen side kan man tenke seg at frakturer eller fissurer som ikke er gjennomgående og således helt stabile, ikke vil gi pseudartrose og dermed strengt tatt heller ikke vil være behandlingstrengende.
Alder
Når det gjelder aldersfordelingen av frakturforekomsten i vår undersøkelse, var det to grupper som skilte seg ut med høy forekomst – nemlig aldersgruppen 25 – 29 år, med 27 frakturer, og noe overraskende barn i alderen 10 – 14 år, med 26 frakturer. I aldersgruppen 25 – 29 år ble 22 av frakturene påvist med røntgen og fem med MR. I aldersgruppen 10 – 14 år ble kun fire av frakturene påvist med røntgen, mens 22 (85 %) ble diagnostisert med MR. 38 % av alle skafoidfrakturer påvist ved MR omfattet denne aldersgruppen. Forskjellen mellom gruppene kan ikke forklares ved at barn ble henvist hyppigere til MR uten ny røntgenundersøkelse enn voksne. 20 av 37 barn fikk tatt nytt røntgen før MR (54 %), det samme gjaldt 96 av 191 voksne (50 %).
Pseudartrose forekommer svært sjelden hos barn. Fabre og medarbeidere fant ved en systematisk litteraturgjennomgang at kun tre av 371 barn som var gipsbehandlet for skafoidfraktur utviklet dette (31 ). De fant kun 29 publiserte tilfeller av skafoidpseudartrose hos barn i litteraturen. Skafoidfrakturer hos barn er ofte distale frakturer som svært sjelden gir tilhelingsproblemer (32 ). I vårt materiale var 14 av 26 frakturer hos barn i distale del av knokkelen. Skafoidfrakturer hos barn er i tillegg ofte inkomplette, idet de kun involverer en cortex (32 ). Vi mener derfor at man må kunne anta at skafoidfrakturer som ikke synes på røntgen hos barn, tilheler uten gipsbehandling. Bruk av MR ved spørsmål om skafoidfraktur hos barn kan således medføre unødvendig gipsbehandling.
Konklusjon
De fleste som gipses ut fra klinisk mistanke om skafoidfraktur, har ikke fraktur. Tidlig MR-undersøkelse reduserer tiden med gips for pasienter uten fraktur, men man må regne med at MR-diagnostikk fører til behandling av en del brudd som ville ha tilhelet uten gipsbehandling. Det gjelder spesielt hos barn, som i vår undersøkelse var gruppen med flest frakturer påvist ved MR-undersøkelse. CT er sannsynligvis et godt alternativ til MR, men fordrer høy kvalitet på undersøkelsen.
