I en for øvrig utmerket artikkel om behandlingen av multippel sklerose (MS) skriver Kjell-Morten Myhr ved Nasjonalt kompetansesenter for MS at natalizumab er annenlinjebehandling som kun er indisert ved gjentatte attakker på tross av førstelinjebehandling (betainterferon og glatirameracetat) (1). Dette er imidlertid bare halve sannheten. I Norge er natalizumab godkjent også som førstelinjebehandling ved raskt utviklende alvorlig relapserende, remitterende mutippel sklerose. Dette er i tråd med European Medicines Agency og Food and Drug Administration, og er et viktig poeng som ikke bør underkommuniseres.
Bruken av natalizumab er begrenset av risikoen for utvikling av progressiv multifokal leukoencefalopati (PML), en alvorlig og ofte dødelig hjerneinfeksjon forårsaket av JC-virus. Hvorfor kan det likevel være riktig å bruke natalizumab som førstelinjebehandling ved alvorlig multippel sklerose? Multifokal leukoencefalopati ser ut til å ramme om lag 0,1 %, og risikoen synes å øke med behandlingstiden. Denne risikoen må veies mot behandlingsgevinsten. Sammenliknende studier med betainterferon og glatirameracetat har ikke vært utført, men ut fra placebokontrollerte studier har natalizumab betydelig bedre effekt både på reduksjon av attakker og utvikling av invaliditet. Pasienter med multippel sklerose som har hatt to eller flere alvorlige anfall i løpet av et år og som har uttalte radiologiske tegn på sykdomsaktivitet, vil med stor grad av sannsynlighet utvikle betydelig invaliditet relativt raskt. Deres leveutsikter er også redusert. Effekten av behandling er størst tidlig i sykdomsforløpet. I en slik situasjon er det derfor etter vårt skjønn rimelig at pasienten får mulighet til å velge den mest effektive behandlingen, uten å måtte gå veien om betainterferon eller glatirameracetat som har mer begrenset effekt.
Det er et tankekors at en behandlingsstrategi som begrenser natalizumab til annenlinjebehandling gjør at pasientene får denne behandlingen på et tidspunkt der effekten ikke lenger er maksimal, mens risikoen for progressiv multifokal leukoencefalopati vil være den samme. Et annet tankekors er at førstelinjebehandling med natalizumab er godt dokumentert (2), mens effekten av natalizumab som monoterapi ved annenlinjebehandling ikke er dokumentert.
