Takk til Holmøy og medarbeidere for viktige kommentarer og refleksjoner til artikkelen om medikamentell behandling av multippel sklerose (1).
Indikasjon for natalizumabbehandling ved multippel sklerose i Norge er en av følgende (2):
Attakkvis multippel sklerose som til tross for førstelinjebehandling gir minst to moderate til alvorlige attakker siste år, eller tre attakker siste to år, eller ett attakk siste år med vedvarende betydelig funksjonssvikt.
Raskt utviklende attakkvis multippel sklerose med minst to moderate til alvorlige attakker med betydelig funksjonssvikt i løpet av ett år, med samtidig krav til sykdomsaktivitet målt ved magnetisk resonanstomografi.
Attakkvis multippel sklerose der det er uttalte bivirkninger/overfølsomhet for førstelinjebehandling.
Omtalte artikkel hadde bredt fokus mot både førstelinje- og annenlinjetjenesten, og alle detaljer om indikasjoner var ikke inkludert, men i stedet henvist til i retningslinjer (2). Første punkt var omtalt i artikkelen og utgjør klart flertallet av pasienter som er aktuelle for natalizumabbehandling. Pasienter med gjentatte alvorlige attakker ved førstegangsvurdering med indikasjon for natalizumab som førstelinjebehandling utgjorde kun 6 % av natalizumabbehandlede pasienter i en dansk studie. Der er indikasjonsstillingen tilsvarende den vi har i Norge (3). Dersom anslagsvis 20 % av totalt antall behandlede pasienter i første- og annenlinjetjenesten mottar natalizumab, utgjør dette kun et fåtall av behandlede pasienter. Ved en aktiv strategi for tidlig behandling vil man vanligvis allerede ha startet førstelinjebehandling, og et eventuelt skifte til natalizumab skjer først dersom det raskt skulle tilkomme nye attakker. Men i noen sjeldne tilfeller kommer attakkene såpass tett at førstelinjebehandling ikke er startet, og nevnte indikasjon for natalizumab er da aktuell.
Årsaken til at natalizumab ikke er førstelinjebehandling er risiko for utvikling av potensielt dødelig progressiv multifokal leukoencefalopati (PML). Siste oppdatering viser nå over 45 tilfeller av multifokal leukoencefalopati, med økende risiko avhengig av behandlingslengde, estimert til 0,14 % ved behandling i 24 – 36 måneder. Men ved svært aktiv multippel sklerose anser man likevel at den potensielle gevinsten av behandlingen overstiger risikoen for utvikling av multifokal leukoencefalopati.
Vi står overfor det paradoks at behandlingen med best effekt som hovedregel ikke kan nyttes som førstelinjebehandling, til tross for at tidlig behandling gir størst potensial for stabilisering av sykdommen. Manglende dokumentasjon for natalizumab som annenlinjebehandling er dog ikke riktig. I den omtalte danske studien rapporterte man effekt på attakkraten i klinisk praksis, på lik linje som ved førstelinjebehandling for svært aktiv multippel sklerose (3). Forhåpentligvis vil vi også i løpet av nær fremtid ha tilgjengelig annen behandling med effekt oppimot det vi ser ved natalizumab, uten risiko for multifokal leukoencefalopati (4).
