«Årstala er det viktigaste i soga» er et utsagn som tillegges historikeren (og utenriksministeren) Halvdan Koht (1873 – 1965). Tidsangivelser av viktige begivenheter bidrar til oversikt og kan hjelpe oss til å se sammenhenger i den historiske utviklingen. Som historikeren Knut Kjeldstadli (f. 1948) har formulert det, handler historiefaget bl.a. om å datere og å finne mønstre i tid, å fasedele eller periodisere (1 ).
De store nyvinningene i medisinen er ikke gamle – de siste hundre år rommer overraskende mye. I boken The rise and fall of modern medicine fra 1999 presenterer den britiske legen James Le Fanu (f. 1950) en oversikt over det han mener er de viktigste hendelsene i medisinen siden 1930-årene (2 ). I 2007 laget Steinar Westin en ny liste under overskriften «Viktige hendelser i moderne medisin – en hyllest til hundre års forskning» (3 ). En slik liste kan betraktes som et forslag til pensum i medisinsk historie. Dersom disse hendelsene er noe av det viktigste som har skjedd i de siste 100 års medisinske utvikling, er det rimelig å vente at leger har en viss kjennskap til dem. Det hadde også vært naturlig med en vektlegging av hendelsene i undervisningen i medisinsk historie til legestudenter.
Vi vet imidlertid lite om kjennskapen til disse historiske begivenhetene hos studenter og leger. Vi har derfor undersøkt deres evne til å tidfeste noen utvalgte hendelser. Videre ønsket vi å undersøke om det er noen forskjell i kunnskapsnivå mellom erfarne leger, legestudenter som nærmer seg slutten av studietiden, og legestudenter som nettopp har påbegynt sin utdanning.
Materiale og metode
En revidert utgave av Westins liste over viktige hendelser (ramme 1) dannet grunnlaget for et spørreskjema, der de samme hendelsene ved hjelp av loddtrekning var oppført i tilfeldig rekkefølge. Deltakerne i undersøkelsen ble bedt om å angi hvilket årstall de antok at hendelsene fant sted. Fasitsvarene for noen av hendelsene kan være diskutable, men er i all hovedsak basert på James Le Fanu (2 ).
Ramme 1
Viktige hendelser i moderne medisin som skulle tidfestes i spørreundersøkelsen, basert på tabell av Steinar Westin (3 )
1892 – Hypotyreose behandlet med ekstrakt fra skjoldkjertel
1895 – Fysikeren Wilhelm Conrad Röntgen oppdager «det nye lyset», røntgen i medisinsk bruk få måneder senere
1901 – Virus, som «filtrerbart agens», identifiseres som sykdomsårsak
1907 – Vitamin C-mangel som årsaken til skjørbuk
1921 – Diabetes behandles med insulin i ekstrakter fra bukspyttkjertel hos dyr
1927 – Vitamin B₁-mangel som årsak til sykdom¹
1927 – Vitamin B12 og «intrinsic factor» i behandling av pernisiøs anemi
1931 – Elektronmikroskopet
1934 – Fenylketonuri beskrives, Føllings sykdom blir prototypen på «inborn errors of metabolism»
1935 – Sulfonamider til medisinsk bruk, først med fargestoffet prontosil
1941 – Penicillin til medisinsk bruk
1944 – Nyredialyse
1947 – Stråleterapi mot kreft med lineærakselerator
1948 – Intraokulært linseimplantat for grå stær
1949 – Kortison
1950 – Epidemiologiske studier identifiserer sigarettrøyking som årsak til lungekreft
1950 – Tuberkulose behandles med streptomycin og PAS¹
1952 – Klorpromazin til behandling av schizofreni¹
1952 – Polioepidemien i København inspirerer til den første kunstige lunge og dermed til intensivmedisinen
1953 – Arvestoffet beskrives som DNA-dobbeltspiral, senere nobelprisen til Watson og Crick for denne halvannen sides artikkel i Nature
1954 – Hopkins-endoskopet, innledning til endoskopisk diagnostikk og kirurgi¹
1954 – Zeiss’ operasjonsmikroskop, innledning til mikrokirurgien
1955 – Kirurgi på åpent hjerte¹
1955 – Salkvaksinen mot poliomyelitt
1960 – P-pillen
1961 – Benzodiazepiner, først klordiazepoksid (Librium, Valium etc.)
1961 – Charnleys hofteprotese
1961 – Levodopa mot Parkinsons sykdom¹
1963 – Nyretransplantasjon
1964 – Operasjon for hjertesykdom, første koronare bypassoperasjon
1967 – Første hjertetransplantasjon (i Norge på Rikshospitalet i 1983)
1971 – Barneleukemier kan kureres, Trondheim i første rekke i utviklingen
1973 – Computertomografi (CT) revolusjonerer bildediagnostikken
1974 – Ivan Illich med artikkelen «Medical nemesis» i The Lancet innleder den kritiske motkulturen mot overdreven medikalisering
1978 – Første prøverørsbarn (i Norge in vitro-fertilisering først i Trondheim i 1984)
1979 – Koronar angioplastikk, angiografi videreføres med blokking og stenter
1979 – Ultralyddiagnostikken kommer¹
1980 – Magnetisk resonans (MR) i medisinsk bruk, først demonstrert i 1973
1984 – Identifisering av Helicobacter pylori som årsak til magesårsykdom
1987 – Trombolytisk behandling (oppløsning av blodpropper) ved hjerteinfarkt
1996 – Trippelbehandling for hiv/aids
1998 – Sildenafil (Viagra, potensmiddel for menn) utfordrer grensene mellom medisin og velværeindustrien
2000 – Det humane genom kartlagt¹
¹ Disse hendelsene ble ikke tatt med i tabell 1 på grunn av trykkfeil i spørreskjemaet
Skjemaet ble delt ut til tre deltakergrupper. En samling eldre, historieinteresserte leger besvarte skjemaet i forbindelse med Medisinsk-historisk høstmøte (Oslo, september 2008) (svarrespons 34/50 = 68 %). De to studentgruppene – førsteårsstudenter (svarrespons 57/60 = 95 %) og sisteårsstudenter (svarrespons 90/92 = 98 %) ved Det medisinske fakultet ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet – besvarte skjemaet anonymt i auditorier i forbindelse med forelesninger om medisinsk historie (Trondheim, desember 2008).
For hver hendelse på skjemaet beregnet vi avviket i antall år mellom deltakerens svar og fasiten. Vi beregnet deretter gjennomsnittsverdiene til disse avvikene for hver deltakergruppe, både for enkelthendelser og som et samlet gjennomsnitt for alle besvarelser.
For å skaffe oversikt over dataene grupperte vi først avvikene i intervaller på ti år, og beregnet for hver gruppe hvor mange hendelser som havnet i hvert avviksområde (-29 til -20 år feil, -19 til -10 år feil, osv.).
I SPSS utførte vi en variansanalyse (Type 1 ANOVA) for å undersøke hvorvidt gjennomsnittlig variasjon og estimeringsavvik var signifikant forskjelling (p-verdi < 0,05), og dermed altså avhengig av hvilken gruppe deltakerne tilhørte. For å unngå at én deltakers avvik på – 50 år skulle utlikne en annens avvik på +50 år, baserte vi variansanalysen på absolutte verdier, slik at avvik på – 50 og +50 år ble vektet likt. Dersom vi fant en signifikant variansforskjell mellom samtlige grupper, planla vi å utføre en videre sammenlikning mellom de ulike undergruppene (Tukey). Som sekundæranalyse gjennomførte vi samme type ANOVA-test på resultatene fra hver enkelt hendelse, for å avdekke om en ev. forskjell i samlet resultat kunne forklares nærmere ut fra resultatene fra de enkelte hendelsene.
Vi var også interessert i å avdekke om enkelte typer hendelser ble bedre eller dårligere tidfestet enn andre, på tvers av deltakergruppene. Vi delte derfor hendelsene inn i tre kategorier: nye legemidler , ny behandling og/eller teknologi , og ny innsikt i sykdom . Gjennomsnittsresultatene for alle deltakere ble brukt som grunndata for en variansanalyse med hendelseskategori som uavhengig variabel.
Resultater
Resultatene for hver deltakergruppe vises i tabell 1. Deltakere i gruppen av eldre leger hadde en gjennomsnittlig feilmargin på pluss/minus 11 år i forhold til fasitsvarene. Feilmarginen for sisteårsstudenter var pluss/minus 18 år, mens for førsteårsstudentene lå feilmarginen på 21 år (fig 1). Sagt på enklere vis: Eldre leger plasserte hendelsene mest korrekt, sisteårsstudenter hadde større avvik, og førsteårsstudenter større avvik enn dem igjen. Variansanalysen bekrefter en klar sammenheng mellom resultat på spørreundersøkelsen og gruppetilhørighet (p < 0,001), og en Tukey-test utført som postanalyse viser i tillegg signifikante forskjeller mellom alle tre deltakergrupper (p < 0,001). Analysen viser ingen signifikant sammenheng mellom hendelseskategori og deltakernes evne til å tidfeste den aktuelle hendelsen.
Figur 1 Oversikt over hendelsene fra ramme 1 plassert i forhold til gjennomsnittlig estimeringsavvik, med hendelser estimert for tidlig mot venstre, og hendelser estimert for sent mot høyre
Tabell 1 Gjennomsnittlig estimeringsavvik for gruppene hver for seg, og alle gruppene samlet. Avvikstallene representerer differansen mellom gruppevis estimert årstall og fasitårstall, med absolutte verdier
Avvik
Hendelse
Fasitårstall
Førsteårsstudenter
Sisteårsstudenter
Eldre leger
Gjennomsnitt
Hypotyreosebehandling
1892
62
57
36
51
Røntgenstråler
1895
25
19
9
18
Virus som sykdomsårsak
1901
28
35
34
32
Skjørbuk og vitamin C
1907
24
25
10
20
Diabetes og insulin
1921
27
28
11
22
Vitamin B12
1927
35
38
13
29
Elektronmikroskopet
1931
40
38
18
32
Føllings sykdom
1934
25
20
12
19
Sulfonamid¹
1935
20
13
5
13
Penicillin¹
1941
15
7
3
8
Nyredialyse
1944
26
23
13
20
Stråleterapi mot kreft
1947
33
33
23
30
Linseimplantat
1948
29
32
27
29
Kortison
1949
19
19
10
16
Røyking og lungekreft¹
1950
20
16
6
14
Første kunstige lunge¹
1952
25
17
9
17
DNA som dobbeltspiral
1953
11
13
7
10
Zeiss’ operasjonsmikroskop
1954
30
27
15
24
Salkvaksine mot polio
1955
16
14
4
11
P-pillen
1960
10
8
4
8
Benzodiazepiner
1961
18
13
7
12
Charnleys hofteprotese¹
1961
21
15
9
15
Nyretransplantasjon
1963
18
15
7
13
Koronar bypass
1964
13
12
7
11
Hjertetransplantasjon
1967
9
9
6
8
Barneleukemi kureres
1971
17
16
12
15
CT og bildediagnostikk¹
1973
14
9
8
10
Illichs «Medisinsk nemesis»¹
1974
19
13
7
13
Assistert befruktning
1978
6
4
4
5
Angiografi videreføres
1979
10
9
9
10
Magnetisk resonans
1980
10
9
6
8
Helicobacter pylori og magesår¹
1984
17
7
8
11
Trombolytisk behandling
1987
14
10
12
12
Behandling av hiv/aids
1996
6
5
4
5
Sildenafil¹
1998
15
5
4
8
[i]
De eldre legene oppnår et bedre svargjennomsnitt fordi de svarer i gjennomsnitt riktigere for nesten alle begivenhetene. Det er ikke alle årstallene de treffer like godt på, men de gangene de eldre legene treffer dårlig (f.eks. 18 år feil når det gjelder oppfinnelsen av elektronmikroskopet) treffer begge studentgrupper enda dårligere (hhv. 40 og 38 år for første- og sisteårsstudenter). Der studentene treffer ganske godt (med 10,0 og 8,3 års margin for introduksjonen av p-pillen) treffer eldre leger enda bedre (med 4,4 års margin).
Forskjellen innbyrdes mellom studentgruppene er mindre. Sisteårsstudenter treffer i gjennomsnitt like godt/dårlig som sine medstudenter i første trinn – med unntak av noen få begivenheter der sisteårstudentene treffer mye bedre. Jevnt over kan de altså ikke plassere hendelsene mye riktigere i tid enn det førsteårsstudentene gjør, men for noen få enkelthendelser viser de et presisjonsnivå i nærheten av eller tilsvarende de eldre legenes. Av 35 hendelser fra spørreskjemaet, er det kun ni der Tukey-analysen viser signifikant bedre svar (p < 0,05) hos sisteårsstudenter sammenliknet med førsteårsstudenter. Disse er merket med fotnotetegn i tabell 1. Til tross for de klare forskjellene mellom gruppene, er det også noen likheter. Det er en tendens til at alle deltakergrupper svarer mest korrekt på visse hendelser – og minst korrekt på andre. Ser man eksempelvis på de ti begivenhetene legene og sisteårsstudentene traff best på, er det hele sju som er sammenfallende – nemlig bruk av penicillin, p-pillen, første hjertetransplantasjon, kunstig befruktning via prøverørsbehandling, introduksjonen av MR, trippelbehandling av hiv/aids, og lanseringen av sildenafil. Av de ti hendelsene legene og sisteårsstudentene traff dårligst på, er det åtte som er sammenfallende, bl.a. oppdagelsen av virus, oppfinnelsen av elektronmikroskopet, og innføringen av stråleterapi mot kreft.
Alle de tre deltakergruppene hadde en tendens til å tidfeste hendelser før ca. 1950 nærmere nåtid enn de reelt fant sted. Dette ga ekstreme utslag for noen begivenheter; f.eks. ved spørsmålet om bruk av ekstrakt fra skjoldkjertel i behandling av hypotyreose. Denne behandlingsformen ble først tatt i bruk i 1892, men begge studentgrupper plasserte hendelsen omtrent 60 år senere, rundt 1950; selv de eldre legene plasserte hendelsen 35,5 år for sent.
I sammenheng med dette ser vi at forskjellene mellom gruppene flates ut jo nærmere nåtiden man kommer. Alle tre grupper viste god evne til å tidfeste de siste tiårenes hendelser, og for begivenheter etter ca. 1970 er det få forskjeller i treffsikkerhet. Likevel er det en liten tendens til at førsteårsstudentene anslo de nyeste hendelsene til å være eldre enn det de egentlig er. Et eksempel på dette er introduksjonen av sildenafil (Viagra), som denne gruppen plasserte i gjennomsnitt 15 år i tid før den faktisk fant sted.
Diskusjon
Eldre leger tidfestet begivenheter fra de siste 100 års medisinsk historie mer eksakt enn studentene. Sisteårsstudentene traff dårligere enn eldre leger, men like fullt bedre enn førsteårsstudentene. Noen begivenheter ble plassert særskilt godt av alle deltakergrupper. Frem til et visst punkt i tid – ca. 1950 – plasserte alle tre gruppene begivenhetene nærmere vår tid enn de virkelig skjedde. Førsteårsstudentene plasserte derimot de nyeste begivenhetene før de egentlig fant sted.
En tverrsnittsundersøkelse som denne kan si oss noe om forskjellen i kunnskap mellom disse tre gruppene, men strengt tatt ingenting om læringseffekten fra første til sjette år i legeutdanningen, eller effekten av videre yrkespraksis.
Selve resultatene er i og for seg ikke overraskende, og kan til og med kalles betryggende; «de gamle er fortsatt eldst». De eldre legene har direkte og egenopplevd erfaring fra flere av de nevnte historiske begivenheter. Legene som ble valgt ut til undersøkelsen, har i tillegg vist en spesiell interesse for medisinsk historie.
Studentene i sitt sjette år av legeutdanningen har noe større kunnskaper om medisinsk historie enn førsteårsstudentene. Om kunnskapen stammer direkte fra legeutdanningen, eller fra fem ekstra år med allmennerfaring, er usikkert.
Den økte kunnskapen er koblet til en håndfull spesifikke hendelser. Særlig tre hendelser skiller seg ut, der sisteårsstudentene treffer langt bedre enn førsteårsstudentene: innføringen av penicillin som behandling mot infeksjon, oppdagelsen av Helicobacter pylori som årsak til magesår, og lanseringen av sildenafil. Har disse enkelthendelser noe til felles? Oppdagelsen av penicillin, og senere rollen til H. pylori i utvikling av magesår, har fått betydelig omtale både i fagmiljøer og i populærvitenskapelige medier. Begge hendelser er avspeilet i sterke, engasjerende fortellinger om hvordan vitenskapelig forståelse kan endres gjennom enkeltindividers kreative pågangsmot, iblant i kombinasjon med tilfeldige omstendigheter. Historien om sildenafil er ikke knyttet til én enkelt oppfinner eller oppdager, men også den evner noe ganske sjeldent, nemlig å kombinere en betydelig vitenskapelig oppdagelse med en populær oppmerksomhet.
De sju hendelsene legene og sisteårsstudentene til sammen traff best på: bruk av penicillin, p-pillen, første hjertetransplantasjon, kunstig befruktning via prøverørsbehandling, introduksjonen av MR, trippelbehandling av hiv/aids, og lanseringen av sildenafil viser noen interessante trekk. Med unntak av penicillinet, beskrev de alle hendelser fra siste halvdel av det 20. århundre, og hele fire av disse sju skjedde etter 1980. I dette hendelsesutvalget ser vi også en overrepresentasjon av legemidler; av undersøkelsens 35 hendelser var det kun sju som beskriver nye legemidler, og fire av disse legemidlene var representert i «topp sju»-utvalget. Blant disse sju hendelsene som leger og sisteårsstudenter traff best på, finner vi alle de tre hendelsene i undersøkelsen som berører seksualitet og reproduksjon.
Treffsikkerheten for alle grupper økte markant for hendelser etter den annen verdenskrig. Det er nærliggende å tro at både studenter og leger forestiller seg dagens moderne samfunn først og fremst som et produkt av etterkrigstiden, og underkjenner den tidlige modernitetens betydning.
Som et paradoksalt motstykke til dette har vi de yngste deltakerne, førsteårsstudentene, som mener at knapt noen av begivenhetene har skjedd etter 1980. Det er påfallende at nettopp de som nå velger å satse på en fremtid innenfor faget, ikke tror de siste 30 årene har hatt mer spennende å by på.
De viktige årstallene
Innlæring av rene faktaopplysninger – som årstall – har lenge vært på vikende front i historieundervisningen. Benjamin Blooms (1913 – 99) taksonomi over kunnskapsmål er kjent også fra utviklingen av læringsmål ved de medisinske fakultetene. Denne plasserer ren reproduksjon av faktaopplysninger lavest – underlagt forståelse, anvendelse, og analytisk og skapende evne.
Man kan dermed spørre seg om vår undersøkelse gir et gyldig mål på deltakernes historiekunnskaper, eller kun av deres evne til å gjengi fakta, som igjen har lite å si for reell historisk forståelse. En alternativ utforming av undersøkelsen kunne eksempelvis ha oppfordret deltakerne til å plassere historiske begivenheter i en relativ kronologisk rekkefølge, uten å skulle angi konkrete årstall. Dette ville i større grad ha testet deltakernes forståelse for sammenhengen mellom hendelser, og hvilke fremskritt som var nødvendige som grunnstein for å bygge videre fremskritt på.
Årstallene er likevel et nyttig verktøy for å utforske og belyse forbindelser mellom tilsynelatende løsrevne hendelser i tiden, og en ev. sammenheng mellom dem. Som eksempel kan nevnes sir Richard Doll (1912 – 2005) og sir Austin Bradford Hills (1897 – 1991) epidemiologiske undersøkelser rundt sigarettrøyking og lungekreft. Det er viktig å vite at det vitenskapelige grunnlaget for epidemiologien ble lagt før de berømte undersøkelsene ble gjennomført. Derimot vil det å kunne tidfeste Doll & Hills undersøkelse til tidlig i 1950-årene straks plassere denne i en bestemt historisk kontekst – etterkrigstiden, forhold rundt økonomisk utvikling, markedsføringens fremgang, osv. Slik konkret kunnskap vil attpåtil kunne være av klinisk verdi.
Den konstruktive historien
Undervisning i medisinsk historie er ikke omfattende i den norske medisinerutdanningen, men det er gjort et vellykket arbeid med å integrere historie med annen relevant fagundervisning, ikke minst gjennom PBL-modellen (4 ). Eksempler på en tilsvarende innsats er dokumentert fra De britiske øyer (5 ). Dessverre kommer det også hjertesukk fra samme kant om mangelen på historisk bevissthet i medisinerutdanningen, der historiefaget har forsvunnet fra mange medisinske fakulteter, gjerne til fordel for undervisning i etikk. Daniel Sokol har skrevet overbevisende om behovet for et historisk perspektiv i utdanningen av nye leger, ikke minst som grunnlag for en menneske- og etikkforståelse som kan være vel så viktig i klinisk praksis som anvendt etikk (6 ). Sokol ser for seg historieundervisning som en unik mulighet til å inspirere studenter med henvisning til medisinens bragder, samtidig som fagets eksempler på til dels groteske etiske feiltrinn kan styrke deres evne og vilje til å reflektere over rett og galt. For Sokol gir også historien en mulighet til å dyrke profesjonalitet og modenhet i en ellers hektisk studieprogresjon.
Nettopp denne forbindelsen med fortiden er også blitt fremhevet av Øivind Larsen som noe av det viktigste i den medisinske historieundervisningen ved Universitetet i Oslo: Målet er å gi studentene en forståelse av legerollen og internalisere en opplevelse av å stå i en historisk sammenheng som yrkesutøver (4 ).
Både Larsen og Sokol ønsker altså å utfylle og styrke studentenes oppfatning av legegjerningen som noe som praktiseres i en sammenheng. Men hvilken sammenheng? Hvilke historiske prosesser bør studentene oppleve at de tar del i?
Vender vi tilbake til bakgrunnen for undersøkelsen, kan vi se at hendelsene som er valgt ut i vår undersøkelse, er med på å skape én av flere mulige fortellinger om de siste 100 års medisinske historie. Denne historien har sin hovedtyngde på det vi bredt kan kalle medisinsk teknologi, oppfinnelser, og naturvitenskapelige innovasjoner; ikke på tanker og idéer. Studentenes relativt svake resultater på spørreundersøkelsen viser at de ikke kjenner denne historien inngående. Det er likevel ikke denne historien man hovedsakelig har satt seg som mål å undervise i ved norske institusjoner. I Norge er målsettingen i større grad å sette den kliniske praksis i sammenheng med andre historiske og sosiale hendelser, med en spesiell tyngde på spørsmål rundt folkehelse og helsepolitikk (7 ). Spørsmålet blir da hvilken historie man ønsker skal utgjøre grunnlaget for studentenes forståelse av faget, og dermed bidra til å skape fremtidens medisinske historie.
