Antall sykehusinnleggelser for øyeblikkelig hjelp økte betydelig i perioden 2001 – 05 for hele befolkningen, men mest blant eldre over 75 år (1). Mange i denne gruppen bor i sykehjem. Så vidt oss bekjent, finnes det ingen norsk studie der man har kartlagt akutte innleggelser fra sykehjem til sykehus i livets sluttfase. Formålet med denne undersøkelsen var å kartlegge årsaker til og forhold rundt innleggelse av pasienter i livets sluttfase fra sykehjemmene i Bergen og omegn til Haraldsplass Diakonale Sykehus. I tillegg ønsket vi å undersøke hvordan pasientene ble tatt hånd om på sykehuset.
Materiale og metode
Medisinsk klinikk ved Haraldsplass Diakonale Sykehus har akuttfunksjon for en befolkning på 124 000. Sykehuset har regionsfunksjon for både geriatri og palliativ medisin. Kirurgisk/ortopedisk klinikk drives i hovedsak elektivt, men tar imot en viss andel øyeblikkelig hjelp-pasienter, vesentlig eldre med lårhalsbrudd. Det ble foretatt en gjennomgang av pasientjournaler i ettårsperioden 1.10. 2007 – 30.9. 2008. Inklusjonskriteriene var at pasienten ble innlagt fra sykehjem for øyeblikkelig hjelp og døde innen 48 timer etter innkomst i sykehuset. Vi foretok regelmessige søk i det pasientadministrative systemet (PIMS) etter pasienter som døde innen 48 timer etter innleggelsen i sykehuset. Deretter plukket vi manuelt ut dem som var innlagt fra sykehjem. Både kirurgiske og medisinske pasienter ble vurdert. Gjeldende journal var en kombinasjon av papirbasert og elektronisk journal.
Viktige momenter i vurderingen av innleggelser fra sykehjem var om pasienten hadde tilgang til lege, hvilke motiver som førte til innleggelsen, samt kvaliteten på medsendt skriftlig informasjon (medikamentliste, beskrivelse av komorbiditet og av pasientens tilstand forut for innleggelsen). Ranhoff & Linnsund gjennomgikk i 2005 motiver for innleggelse av sykehjemspasienter i sykehus (2). De beskriver tre motiver for innleggelse: diagnostikk og avklaring, behandling for å bedre overlevelse og funksjon, og lindrende behandling. For å få frem den enkelte forfatters oppfatning av problemstillingen drøftet vi noen pasienter med alle forfattere til stede. Deretter vurderte SH og GSI alle pasientene og diskuterte enkelte tilfeller med forfatter PN og JHR, der SH og GSI var i tvil om sin felles totalvurdering. I diskusjonen ble det oppnådd konsensus i alle tilfeller.
Vi grupperte først innleggelsene i den foreliggende studien i henhold til de tre nevnte motivene ut fra opplysninger i henvisningsskrivet. Deretter foretok vi på bakgrunn av informasjon gitt både i henvisningspapirene og i sykehusjournalen en ny vurdering av hver pasient ut fra hva vi på basis av vår kliniske erfaring mente ville vært mest hensiktsmessig. Tilgjengelig informasjon om pasientens tilstand ved tidligere sykehusinnleggelser ble også tatt med i vurderingen. Målet var å evaluere om innleggelsen kunne vært unngått. Som en forutsetning for dette la vi til grunn at det var tilstrekkelig medisinsk kompetanse tilgjengelig i sykehjemmet, det vil si lege og sykepleier med erfaring og kompetanse i lindrende behandling. Til denne vurderingen brukte vi kriterier som bygger på mer enn det rent medisinske og favner områder som organisering, planlegging, kommunikasjon og etikk. For at sykehusinnleggelsen kunne vært unngått, måtte minst ett av følgende kriterier være oppfylt:
Pasientens tilstand mest sannsynlig irreversibel vurdert ut fra grunnsykdom og komorbiditet
Stor sannsynlighet for kort forventet levetid ut fra symptombildet, pasientens skrøpelighet og komorbiditet
Sykehusets tilnærming ble deretter analysert med tanke på kommunikasjon med henvisende instans, intensitet av diagnostikk og behandling, og om det var ordinert medikamenter for lindring av plagsomme symptomer ved livets slutt. Som potensielt livsforlengende behandling definerte vi kombinasjonen av minst to av de tre følgende behandlingsmodalitetene: antibiotika intravenøst , oksygen, og væske intravenøst.
Prosjektet var godkjent av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk Vest-Norge. Prosjektet var også forelagt Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste og vurdert til ikke å være meldepliktig.
Resultater
Pasient og innleggelsesprosess
26 pasienter innlagt fra sykehjem for øyeblikkelig hjelp døde innen 48 timer etter ankomst til sykehuset i den aktuelle perioden. Alle hadde indremedisinske problemstillinger. Det totale antall dødsfall på sykehuset i løpet av de første 48 timer etter innleggelse var i samme tidsperiode 74. Gjennomsnittsalderen for de 26 inkluderte pasientene var 85,3 år; tre var < 75 år, 15 var 75 – 89 år og åtte var over 90 år. Sju hadde fra før en demensdiagnose. I alt var 16 pasienter ute av stand til å gjøre rede for seg ved innleggelsen.
Alle innleggelsene skjedde fra langtidsavdelinger, hvorav ni fra ett sykehjem i Bergen. To innleggelser foregikk via legevakt. Det forelå ingen dokumentert muntlig kontakt mellom institusjonene forut for innleggelsen. Pasientene ble innlagt på alle ukedager og til alle døgnets tider (12 innleggelser mellom kl 15 og kl 07). I 14 tilfeller fulgte det med et skriv fra lege. 12 pasienter var tilsett av lege før innleggelsen. Åtte pasienter var innlagt av sykepleier uten kontakt med lege. Seks innleggelser skjedde etter telefonisk kontakt med legevaktlege. Notat fra sykepleier var sendt med 18 pasienter. Aktuell medikamentliste manglet i fire tilfeller.
Pasientens funksjon forut for innleggelse
Én av pasientene var vurdert som døende av sykepleier. For seks pasienter forelå det ingen anamnestiske opplysninger. For 20 pasienter fant vi i 22 av de totalt 32 medsendte notatene/skrivene informasjon om pasientens funksjonsnivå forut for den aktuelle forandringen som forårsaket innleggelsen. I ti tilfeller tolket vi beskrivelsen som en nyoppstått tilstand, mens det i fire tilfeller kunne tolkes som en akutt forverring av kronisk sykdom. For seks pasienter var vi usikre, da det ikke var nok informasjon til å gjøre seg opp en mening.
Kommunikasjon med pasient og pårørende
Ved ett tilfelle var det anført at pasienten selv hadde ønsket innleggelse. Informasjon vedrørende gjennomført drøfting av hjerte-lunge-redning (HLR) eller annen type forberedende kommunikasjon ble funnet i to innleggelsesskriv. I 17 tilfeller fant vi eksplisitt informasjon om at de pårørende var blitt informert av sykehjemmet om innleggelsen. I to av tilfellene forelå opplysninger om at pårørende hadde bedt om innleggelse. For to pasienter var det nevnt at man ikke fikk kontakt med de pårørende, mens det manglet opplysninger om pårørende i sju tilfeller. På sykehuset ble de pårørende i 22 tilfeller informert om nær forestående død. Ved 20 dødsfall var pårørende til stede.
Motiv for innleggelsen
I åtte tilfeller ble pasienten innlagt av sykepleier uten at pasienten var tilsett av lege eller uten at lege var kontaktet. Hvis vi aksepterer sykepleierens vurdering som medisinskfaglig, var det samlet gitt en medisinsk begrunnelse for innleggelsen hos 18 pasienter. Åtte pasienter ble sendt helt uten en klar medisinsk begrunnelse. Ni pasienter ble innlagt til diagnostikk og avklaring av en uavklart tilstand, åtte til livsforlengende behandling og én til lindrende behandling. Det ble nevnt i fire sykepleiernotater at kompetent personale ikke var til stede den kommende vakten slik at man vurderte det som uforsvarlig å beholde den syke i sykehjemmet. I ramme 1 er det gjengitt eksempler på innleggelsesårsaker som notert i innleggelsespapirene.
Ramme 1
Eksempler på innleggelsesårsaker notert i innleggelsespapirene til 26 pasienter som ble innlagt i Haraldsplass Diakonale Sykehus fra sykehjem og døde innen 48 timer i perioden 1.10. 2007 – 30.9. 2008
Bevissthetstap, komatøs i ett døgn, nedsatt bevissthet
Infeksjon
Smerte i lyske og rygg med marmorering av underekstremitet
Fallerende allmenntilstand
Surklete respirasjon
Tungpust
Lungeødem
Krampeanfall
Mistenkt pneumoni
Subileus/ileus
Mistanke om medikamentallergi
Dehydrering
«Urinstopp»
Ut fra kriteriene som er nevnt i metodedelen, konkluderte vi retrospektivt med at 17 av 26 pasienter kunne ha fått palliativ behandling i sykehjemmet, forutsatt at kompetansen i lindrende behandling var tilgjengelig. For ni tilfeller vurderte vi sykehusinnleggelse som hensiktsmessig.
Palliativ behandling før innleggelsen
I tre tilfeller ble morfin gitt før eller under transporten. En pasient hadde fått haloperidol og en midazolam subkutant. Glykopyrron eller skopolamin (antikolinerge preparater med effekt på surkling i øvre luftveier) var ikke forskrevet til noen. En pasient hadde fått fentanylplaster mot akutte smerter
Behandling på sykehuset
Sju pasienter ble vurdert som døende av mottakende turnus- eller assistentlege. Funksjonsstatus eller kognitiv funksjon var beskrevet i 24 innkomstjournaler. Etter innkomst ble radiologisk diagnostikk og laboratorieprøver gjennomført hos henholdsvis 19 og 24 pasienter. Det ble initialt gitt væske intravenøst til 23 og oksygen til alle pasienter. 18 fikk antibiotika intravenøst (tab 1). 23 pasienter fikk en kombinasjon av minst to av de følgende tre behandlingsmodaliteter: antibiotikum intravenøst, oksygen, væske intravenøst, noe vi definerte som potensielt livsforlengende. I forløpet ble det fattet vedtak om HLR-minus til 21 pasienter. I 11 tilfeller ble det besluttet å trappe ned behandlingen før døden. Tre pasienter utviklet lungeødem etter at de hadde fått væske intravenøst, og diuretisk behandling ble iverksatt. Ti pasienter døde på overvåkingsavdelingen. Hos 25 av 26 var dødsfallet forventet. Morfin ble ordinert og gitt til 18, haloperidol til en. Midazolam ble ordinert til sju pasienter og gitt til fire av dem. Glykopyrron, førstevalgsantikolinergikum ved surkling i øvre luftveier, ble ordinert til fire pasienter og gitt til to. Skopolamin, som tidligere ble brukt mot dødsralling, men som blir mer og mer forlatt på grunn av dets sentralantikolinerge effekt, ble ikke gitt.
|
Tabell 1 Diagnostikk og behandling på sykehuset for pasienter som ble innlagt i Haraldsplass Diakonale Sykehus fra sykehjem og døde innen 48 timer (N = 26) i perioden 1.10. 2007 – 30.9. 2008
|
|
Antall
|
|
Røntgen thorax
|
19
|
|
CT abdomen
|
2¹
|
|
CT cerebrum
|
2
|
|
EKG
|
22
|
|
Blodprøver (hos 24 pasienter), antall prøvesett
|
73
|
|
Urinstiks eller bakteriell undersøkelse
|
9
|
|
Væske intravenøst
|
232
|
|
Antibiotika intravenøst
|
18²
|
|
Oksygentilførsel
|
26²
|
|
CPAP/BiPAP
|
3
|
|
Dødsfall på overvåkingsavdeling
|
10
|
|
[i]
|
I én journal var det dokumentert at man hadde tilbudt pasient og/eller pårørende tjeneste fra prest. Fysioterapeut var ikke involvert i omsorgen. Tabell 2 viser diagnosene hentet fra dødsattestene.
|
Tabell 2 Diagnoser hentet fra dødsattestene til 26 pasienter som ble innlagt i Haraldsplass Diakonale Sykehus fra sykehjem og døde innen 48 timer i perioden 1.10. 2007 – 30.9. 2008
|
|
Pneumoni
|
7
|
|
Sepsis
|
5
|
|
Hjerteinfarkt
|
5
|
|
Akutt respirasjonssvikt
|
2
|
|
Tarmiskemi
|
2
|
|
Nyresvikt
|
1
|
|
Cancer pulmonis
|
1
|
|
Cancer recti
|
1
|
|
Emfysem
|
1
|
|
Hematemese og melena
|
1
|
Diskusjon
Resultatene viser at mange av sykehjemspasientene i denne studien ikke fikk en tilstrekkelig medisinsk vurdering før innleggelse i sykehus. Medsendt informasjon var ofte mangelfull, og åtte pasienter ble innlagt uten medisinske opplysninger. Eventuell hjerte-lunge-redning var det bare tatt stilling til for to pasienter før innleggelsen. Over halvparten av pasientene var ute av stand til å gjøre rede for seg. Pårørende, som kunne ha gitt komparentopplysninger, var sjelden med pasienten i akuttmottaket. Dette anser vi som vanlig i denne aldergruppen og tatt i betraktning innleggelsens hastegrad.
I vårt kliniske arbeid ser vi hvor utfordrende overgangene mellom de ulike behandlingsnivåene er, særlig for den alvorlige syke og familien, men også for helsepersonellet som skal ha klare linjer for behandling, ansvar og oppfølging (3). Kritisk syke gamle er en sårbar gruppe mennesker. De er avhengige av kompetent hjelp og at det blir tatt de rette valgene med tanke på omsorg og behandling. Denne oppgaven tilfaller formelt sykehjemslegen. I praksis er det altfor ofte pleiepersonalet som blir stilt overfor den store utfordringen å ta et valg, særlig der forholdene ikke er forhåndsklarert med pasienten, de pårørende og legen. Er døden nær forestående, skal den syke bare unntaksvis transporteres. Men når er et menneske døende? Å kunne diagnostisere «døende» er en viktig ferdighet som leger som arbeider i sykehjem må inneha. Er legen fraværende, overlates ansvaret til pleiepersonalet og ev. de pårørende. Uten lege mangler man altså muligheten for en palliativmedisinsk vurdering, og kvaliteten i vurderingsprosessen svekkes. Konsekvensen kan være at pasienter der den siste fasen er begynt, blir innlagt til tross for at symptomene kunne vært tilfredsstillende lindret i sykehjemmet. I fremtiden vil problemstillingen kunne fortone seg på en ny måte. I samhandlingsreformen (4) er det foreslått en kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten. Vi er betenkt med henblikk på en slik ordning, da dette kan føre til økt press på sykehjemslegen i retning av å unngå innleggelse av sine pasienter og en overdiagnostikk av «døende». Vi definerte «døende» som død i løpet av 48 timer.
Svakheter ved undersøkelsen
Vi initierte denne undersøkelsen ut fra prinsippet om at døende pasienter ikke skal innlegges i sykehus – med mindre de trenger avansert lindrende behandling. Dødsfall som inntreffer innen 48 timer, betyr likevel ikke nødvendigvis at pasientene burde vært vurdert som døende på innleggelsestidspunktet. Betegnelsen «død innen 48 timer» som indikator for at vedkommende var døende, er usikker, fordi den siste livsfasen hos gamle kan vare mye lenger enn 48 timer. Gamle er ofte skrøpelige i lang tid, og det kan av den grunn være vanskelig å vite når døden vil inntreffe. Dersom akutte hendelser kommer på toppen av en allmenn svekkelse og skrøpelighet, er sannsynligheten for en restituering av pasientens funksjonsnivå liten, fordi reservene er brukt opp. 48 timer er likevel en vanlig måte å avgrense den siste levetiden på (5).
Det er alltid en viss usikkerhet med tanke på om det dokumenterte virkelig avspeiler de faktiske forhold. Vi tok ikke kontakt med sykehjemmene for å innhente ytterligere opplysninger om pasientene. Utvelgelsen av pasienter var krevende, da det viste seg at registreringen av pasientens bosted/oppholdssted ved innleggelsen var svært mangelfull. Pasientene ble derfor i stor grad plukket ut manuelt, med fare for å overse aktuelle pasienter. Studien omhandler et relativt lite antall pasienter, men vi anser det likevel tilstrekkelig for å gi en adekvat beskrivelse av problemstillingen.
Ressurser og tiltak for å sikre rett behandling
Helsedirektoratet publiserte i 2009 en Nasjonal veileder for beslutningsprosesser for begrensning av livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende (6). Denne veilederen erstatter Statens helsetilsyns rundskriv «Forhåndsvurdering ved unnlatelse av å gi hjerte-/lunge-redning og journalføring av disse» (7), og gjelder både i sykehus og sykehjem. Dette er et stort fremskritt, da dokumentet kan ha stor anvendelsesverdi i sykehjem og forhåpentligvis bidra til mer lik praksis mellom sykehus og sykehjem. I praksis er det å diagnostisere at døden er nær forestående, en utfordrende oppgave som både krever øvelse og erfaring (8 – 10).
Beslutninger og rutiner i sykehjem
For å kunne ta rett beslutning når en akutt situasjon oppstår, bør sykehjemslegen på forhånd ha besvart følgende spørsmål for hver enkelt pasient i sykehjemmet: Har jeg nok informasjon om pasienten til å kunne behandle, gi råd eller treffe de rette avgjørelsene? Kjenner jeg til pasientens og de pårørendes ønsker og preferanser for omsorg og behandling når akutt sykdom rammer, forverring av tilstanden oppstår og/eller livet går mot slutten? Er behovet for forberedende kommunikasjon hos pasient og pårørende møtt? (10 – 15).
Sykehjemslegen bør i tillegg være med på å lage eller være kjent med skriftlige prosedyrer for sykehusinnleggelse. Legen må også vite hvordan man stiller diagnosen at en pasient er døende, og hvordan man lindrer de symptomene som kan plage døende (9 – 12).
Dersom en akutt situasjon oppstår, bør legen stille seg følgende spørsmål: Er det behov for diagnostikk for å avklare tilstanden? Er det indikasjon for sykehusinnleggelse? Hvilken type behandling/omsorg vil pasienten kunne forvente å få på sykehuset for sine sykdommer og plager? Hva kan vi gjøre for pasienten her i sykehjemmet? Hvilken behandling/omsorg vil være mest hensiktsmessig? (2, 16, 17). Sykehjemslegen bør sammen med fagansvarlig sykepleier utarbeide gode rutiner og prosedyrer for omsorg og behandling ved livets slutt. Her kan «Liverpool Care Pathway» (LCP), en tiltaksplan for omsorg til døende og deres pårørende, være et godt verktøy (18 – 20). Boganes sykehjem i Stavanger og Løvåsen undervisningssykehjem i Bergen har tatt i bruk denne tiltaksplanen, og flere andre steder arbeider man med implementering av den.
Er sykehusets oppdrag kun helbredelse?
Man kan få inntrykk av at man på vårt sykehus i undersøkelsesperioden hadde for unyansert fokus på kurativ og livreddende behandling. Siden eldre og gamle representerer en stor andel av innleggelsene, er det vesentlig å utvikle en kultur og kompetanse som også tar vare på dem som ikke trenger slik behandling, men heller burde fått dø i fred og med god symptomlindring. Ramme 2 viser kjente barrierer mot å stille diagnosen «døende». Haraldsplass Diakonale Sykehus har siden 2007 som det første sykehus i Norge tatt i bruk «Liverpool Care Pathway» som et observasjons- og behandlingsverktøy for døende. Planen innbefatter forskrivning av lindrende medikamenter for de hyppigst forekommende symptomer hos døende (11, 12). Tiltaksplanen er nå innført ved fire av sykehusets avdelinger, og videre implementering pågår.
Ramme 2
Antatte årsaker til overforbruk av diagnostiske prosedyrer og behandlingstiltak hos døende – barrierer mot å stille diagnosen «døende». Modifisert etter Ellershaw & Ward, oversatt fra engelsk av forfatterne og gjengitt med tillatelse fra BMJ Publishing Group (10)
-
1.
Håp om at pasienten kan komme seg
-
2.
Fravær av en definitiv diagnose
-
3.
Uenighet i teamet med henblikk på pasientens tilstand
-
4.
Mangel på å fange opp relevante symptomer og kliniske tegn ved livets slutt
-
5.
Mangel på kunnskap om forskrivningsregler
-
6.
Usikkerhet i forhold til kommunikasjon (hvordan formidle en vanskelig beskjed)
-
7.
Usikkerhet i forhold til å begynne eller avslutte livsforlengende behandling
-
8.
Frykt for å forkorte livet
-
9.
Spørsmål vedr. HLR blir ikke diskutert
-
10.
Kulturelle eller religiøse barrierer
-
11.
Medisinrettslige (medicolegal) aspekter
Konklusjon
Samarbeidet mellom sykehjem og sykehus er fremdeles mangelfullt og kommunikasjonen utilstrekkelig (4). Tilgangen til lege i sykehjem synes fortsatt å være dårlig. Sykehjemslegen bør utarbeide klare rutiner for sykehusinnleggelser og for omsorg og behandling ved livets slutt. Et viktig element i dette arbeidet er rutiner for forberedende kommunikasjon med tanke på hva den syke og de pårørende ønsker av tiltak. På sykehuset må man sikre at vurderingen av den syke inkluderer innhenting av informasjon om komorbiditet, pasientens funksjonsstatus forut for innleggelsen og pasientens og de pårørendes ønsker. På bakgrunn av relevant informasjon og klinisk vurdering må man vurdere hensikten med hvert enkelt tiltak som settes i gang. En slik tilnærming vil kunne hjelpe til å hindre overbehandling og sikre den syke tilgang til lindrende behandling.
