Sjokkbølgebehandling (extracorporeal shock wave therapy – ESWT) ble opprinnelig utviklet for behandling av nyre- og gallestein, men har i over 20 år også vært brukt ved kroniske muskel- og skjelettlidelser (1 ). Sjokkbølger er i tillegg brukt til behandling av pseudoartrose (1 , 2 ). Radial trykkbølgebehandling, også omtalt som radiale sjokkbølger (radial extracorporeal shock wave therapy – rESWT), er kommet på markedet i løpet av de siste ti årene og lanseres som et rimeligere og enklere appliserbart alternativ til lavenergi sjokkbølge (3 – 5 ).
Det er tekniske forskjeller mellom de apparatene som avgir sjokkbølger og de som genererer radiale trykkbølger. Dette påvirker både behandlingspraksis og behandlingsresultat (3 , 4 , 6 – 8 ). Sjokkbølger er fokuserte bølger som genereres via vann og som kan penetrere dypt ned i vevet, der energien er konsentrert på et lite og definert fokus med en radius på ca. 5 mm (1 , 5 ). Fordi energien som avgis er fokusert, må behandlingsområdet identifiseres nøyaktig. Til dette benyttes ulike lokaliseringsmetoder som fluoroskopi, røntgen og ultralyd (9 – 11 ). Energimengden som avgis kan være opptil 1,5 mJ/mm², avhengig av hvilken type generator som benyttes (elektrohydraulisk, elektromagnetisk eller piezoelektrisk) og hvilken diagnose pasienten har (1 , 5 ). Hvor dypt bølgene trenger ned i vevet avhenger av hvilken energistyrke og type generator som blir brukt – det kan være fra et par centimeter til opp mot 8 cm (5 ). Behandlingen er smertefull ved høyere intensitet (12 , 13 ), og høyenergi sjokkbølgebehandling appliseres derfor ofte med lokalanestesi eller smertestillende medikamenter (14 ).
Radiale trykkbølger er, i motsetning til sjokkbølger, ikke-fokuserte. Energien dannes via et stempelprosjektil og overføres til vevet via en applikator med konveks overflate. Dette gjør at den sprer seg radialt/kjegleformet i vevet og raskt avtar i styrke (3 , 4 , 6 – 8 ). Radial trykkbølgebehandling brukes til å behandle et smertefullt område snarere enn et smertefullt punkt, og lokalisering av behandlingsområdet skjer ved klinisk undersøkelse og pasientens smerteangivelse (3 , 4 ). Behandlingsområdet ligger nær applikatoren, og det er primært overflatiske smertetilstander som behandles (3 , 7 ). Den maksimale energien ved radial trykkbølgebehandling er betydelig lavere enn den som brukes ved sjokkbølgebehandling, maksimum ca. 0,15 mJ/mm2 (7 ), og behandlingen er vanligvis ikke smertefull (3 ). Trykkbølgeenergien kan også angis i bar, 2 – 4 b er vanlig behandlingsintensitet.
Den biologiske effekten av sjokkbølgebehandling og radial trykkbølgebehandling er usikker. Én hypotese er at sjokkbølger er i stand til å knuse kalkdanninger i kroppen (15 , 16 ). Andre hypoteser er at aktiveringen av nociseptorer blir blokkert og at dette har en hyperstimulerende, bedøvende effekt (17 ), at smerten forårsakes av hypovaskulære endringer (18 , 19 ) og at man ved å øke neovaskuleringen minsker smerten og bedrer regenereringen av vev (20 , 21 ) eller at det skapes en ekstracellulær og intracellulær påvirkning (1 , 22 ). I bein er det observert en osteogenetisk respons hvor osteoblaster migrerer etter partiell osteocyttdød (1 ). I bløtvev antar man at hematom og fokal celledød stimulerer til ny vevsdanning (1 , 22 , 23 ).
Vanlig praksis er at tilstander med kalknedslag i vevet behandles med høyenergisjokkbølger og at tilstander uten med lavenergisjokkbølger eller radiale trykkbølger. Det teoretiske rasjonalet for dette er imidlertid uklart (7 , 24 ). Behandlingen skjer vanligvis ukentlig eller hver annen uke, antall behandlinger er som oftest 3 – 5. Sjokkbølgebehandling kjennes som «stikking» i vevet der bølgenes fokuspunkt treffer. Radial trykkbølgebehandling er som en serie hurtige slag mot behandlingsområdet.
Hensikten med denne systematiske litteraturoversikten er å vurdere effekt av behandling med sjokkbølger og radiale trykkbølger ved fire hyppig forekommende kroniske smertetilstander: rotatormansjettsyndrom (rotator cuff syndrome) med eller uten kalknedslag, lateral epikondylitt og plantarfasciitt.
Materiale og metode
Artikkelen er basert på en systematisk litteraturgjennomgang. Randomiserte, kontrollerte studier (RCT) omkring diagnosene rotatormansjettsyndrom med eller uten kalknedslag, lateral epikondylitt og plantarfasciitt ligger til grunn for effektvurderingen. Det ble søkt etter slike studier i medisinske databaser. Litteraturlisten i systematiske oversiktsartikler og litteraturhenvisninger på hjemmesidene til firmaene som selger behandlingsapparatene ble også gjennomgått. Kun randomiserte, kontrollerte studier publisert i fulltekst og tilgjengelig gjennom vitenskapelige kanaler er vurdert. En detaljert beskrivelse av kunnskapsgrunnlaget finnes i den utvidede metodebeskrivelsen og i e-ramme 1, e-ramme 2 og e-tabell 1.
Ramme 1
Litteratursøk
Det ble søkt etter randomiserte, kontrollerte studier i databasene PEDro, PubMed, CINAHL, EMBASE og Cochrane-biblioteket. Siste søkedato var 5.3. 2009
Søkeord og strategi:
#1 Ultrasonic Therapy (MESH)
#2 High-Energy Shock Wave Therapy (MESH)
#3 (#1) OR (#2)
#4 Fasciitis, Plantar (MESH)¹
#5 Fasciitis (MESH)¹
#6 Foot Diseases (MESH)¹
#7 (#4) OR (#5) OR (#6)
#8 Tendinopathy (MESH: NoExp)¹
#9 Tendon Injuries (MESH)¹
#10 (#8) OR (#9)
#11 Tennis Elbow (MESH)¹
#12 (#7) OR (#10) OR (#11)
# (#3) AND (#12) Limits: Humans, Randomized Controlled Trial
¹ # 4,5 og 6 dekker hældiagnoser, #8 og 9 dekker skulderdiagnoser, #11 dekker albuediagnoser
Ramme 2
PEDro-skalaspørsmålene
Var inklusjonskriteriene spesifisert?¹
Foregikk randomiseringen ved bruk av en anerkjent metode?
Var randomiseringsprosedyren skjult?
Var gruppene like i utgangspunktet (baseline) med henblikk på viktige karakteristika?
Var pasienten blindet?
Var behandler blindet?
Var observatør/datainnsamler blindet?
Var det under 15 % frafall?
Ble det benyttet intention-to-treat-analyser?
Var resultatene basert på forskjell i respons av behandling mellom gruppene?
Var resultatene presentert med punktestimater og med variasjon?
¹ Ikke poenggivende
Tabell 1 PEDro-skår på inkluderte randomiserte studier. Artiklenes referansenummer i parentes (ESWT = sjokkbølgebehandling, rESWT = radial trykkbølgebehandling)
Spørsmål i PEDro-skår
Studie (førsteforfatter og år)
1¹
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Sum
Metodisk kvalitet²
ESWT – rotatormansjett med kalk
Gerdesmeyer L 2003 (12)
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
9
1++
Peters J 2004 (10)
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
8
1+
Albert JD 2007 (32)
1
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
8
1+
Pleiner J 2004 (29)
1
1
0
1
1
1
1
0
0
1
1
7
1+
Perlick L 2003 (27)
1
1
1
1
0
0
0
1
1
1
1
7
1+
Sabeti M 2007 (31)
1
1
1
1
0
0
1
1
0
0
1
6
1–
Cosentino R 2003 (28)
1
1
0
1
1
0
1
0
0
1
0
5
1–
Hsu CJ 2008 (33)
1
0
0
1
0
0
1
1
1
0
0
4
1–
Rompe JD 1998 (24)
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
3
1–
ESWT – rotatormansjett uten kalk
Schmitt J 2001 (34)
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
8
1+
Speed CA 2002 (11)
1
1
0
1
0
0
0
0
1
1
1
5
1–
ESWT – lateral epikondylitt
Rompe JD 2004 (41)
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
9
1++
Pettrone FA 2005 (43)
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
9
1++
Haake M 2002 (37)
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
8
1+
Chung B 2004 (40)
1
1
1
1
0
0
1
1
1
1
1
8
1+
Speed CA 2002 (38)
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
8
1+
Staples MP 2008 (45)
1
1
0
1
1
0
1
0
1
1
1
7
1+
Radwan YA 2007 (44)³
1
1
1
1
0
0
0
1
0
1
1
6/8
1+
Rompe JD 1996 (18)
1
1
0
1
0
0
1
1
0
1
1
6
1–
Melikyan EY 2003 (39)
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
0
6
1–
Crowther MA 2002 (36)³
1
1
1
0
0
0
0
0
0
1
0
3/8
1–
ESWT – plantarfasciitt
Buchbinder R 2002 (52)
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
9
1++
Kudo P 2006 (62)
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
9
1++
Haake M 2003 (55)
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
8
1+
Gollwitzer H 2007 (8)
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
8
1+
Speed CA 2003 (57)
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
8
1+
Buch M 2002 (54)/Theodore GH 2004 (59)
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
7
1+
Rompe JD 2003 (56)
1
1
1
1
0
0
1
1
0
1
1
7
1+
Malay DS 2006 (63)
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
1
7
1+
Liang HW 2007 (65)
1
1
1
1
0
0
1
1
0
1
1
7
1+
Porter MD 2005 (61)³
1
1
1
1
0
0
1
1
0
1
1
7/8
1++
Ogden JA 2001/2004 (50)/(58)
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
0
6
1–
Abt T 2002 (51)
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
0
6
1–
Rompe 1996/2002 (47)/(53)
1
1
1
0
0
0
0
1
1
1
1
6
1–
Krischek O 1998 (48)
1
1
0
1
0
0
0
1
0
1
1
5
1–
Cosentino R 2001 (49)
1
1
0
1
1
0
0
1
0
1
0
5
1–
Wang 2006 (64)³
1
0
0
1
0
0
1
1
0
1
1
5/8
1–
Rompe JD 1996 (46)
1
1
0
1
0
0
0
0
0
1
1
4
1–
rESWT
Cacchio A 2006 (3)
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
9
1++
Gerdesmeyer L 2008 (4)
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
9
1++
Spacca G 2005 (6)
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
8
1+
Marks W 2008 (67)
1
1
0
1
1
0
1
1
1
1
1
8
1+
Mehra A 2003 (68)
1
1
0
0
0
0
0
1
0
1
1
4
1–
[i]
Sjokkbølgebehandling
Rotatormansjettsyndrom med kalknedslag
I studiene som er grunnlaget for vurdering av effekten av sjokkbølgebehandling på rotatormansjettsyndrom med kalknedslag var det inkludert i alt 437 pasienter (tab 2). I to studier sammenliknet man høyenergi mot lavenergi mot simulering (sham) (10 , 12 ), i to andre høyenergi mot kontrollbehandling i form av subterapeutisk dose (29 , 32 ) og i én høyenergi mot lavenergi (27 ). I alle studiene (tab 2) er konklusjonen at høyenergi sjokkbølgebehandling har statistisk signifikant effekt (evidensstyrke B, delresultater fra studier på nivå 1++ eller 1+ (e-figur 1)) på funksjon sammenliknet med kontrollbehandling, og det både på kort (12 , 29 , 32 ) og på lang sikt (12 , 29 ). I to studier (12 , 32 ) der det er rapportert effektforskjeller mellom grupper, er det endring i favør av høyenergi sjokkbølgebehandling sammenliknet med kontrollbehandling på henholdsvis 8,0 (95 % KI 0,9 – 15,1) og 24,4 poeng (95 % KI 17,8 – 31,0) på en funksjonsskala som går fra 0 til 100 (32 , 12 ). En effektstørrelse på 8,0 er liten, innenfor skalaens målefeil og trolig ikke av klinisk betydning. Funnet på 24,4 er imidlertid sterkere.
Figur 1 Tabellen er fra rapporten «Medisinsk metodevurdering. En innføring» (s. 89), utgitt av Senter for medisinsk metodevurderings (SMM) sekretariat (26 )
Tabell 2 Randomiserte studier med høy og middels metodisk kvalitet av sjokkbølgebehandling ved rotatormansjettsyndrom med og uten kalknedslag
Førsteforfatter (år)
Antall pasienter
Symptomvarighet (snitt) (md.)
Effekt
Indikasjon
Intervensjon
Kontroll
Varighet
Funksjon
Smerte
Kalknedslag
Metodisk kvalitet
Gerdesmeyer L (2003) (12)
N = 144
Rotatormansjettsyndrom med kalknedslag
42,2
Høyenergigruppe: 0,32 mJ/mm² × 1 500
Lavenergigruppe: 0,08 mJ/mm² × 6 000
Simulert behandling
To behandlinger med 12 – 16 dagers mellomrom
Høyenergi bedre enn lavenergi. Ingen forskjell mellom lavenergi- og kontrollbehandling¹
Høyenergi bedre enn lavenergi. Ingen forskjell mellom lavenergi- og kontrollbehandling¹
Høyenergi og lavenergi bedre enn kontroll. Høyenergi bedre enn lavenergi¹
Høy
Peters J (2004) (10)
N = 90
Rotatormansjettsyndrom med kalknedslag
> 6
Høyenergigruppe: 0,44 mJ/mm² × 1 500
Lavenergigruppe: 0,15 mJ/mm² × 1 500
Simulert behandling
Behandling hver 6. uke inntil symptomfrihet, maks 5 behandlinger
Ikke rapportert
Residiv i løpet av 6 md.: Høyenergi 0 %
Lavenergi 87 %Kontroll 100 %
Etter 6 md.: Høyenergi 0 % Lavenergi 100 %
Kontroll 100 %
Middels
Albert JD (2007) (32)
N = 80
Rotatormansjettsyndrom med kalknedslag
38,8
1 Hz (1 impuls/sek) × 200, deretter 2Hz. Maks 0,45 mJ/mm²
Totalt 2 500 impulser
Subterapeutisk dose
2 behandlinger med 2 ukers mellomrom
Bedre enn kontroll²
Ingen forskjell²
Ingen forskjell²
Middels
Pleiner J (2004) (29)
N = 43 (57 skuldre)
Rotatormansjettsyndrom med kalknedslag
> 6
0,28 mJ/mm² × 2 000 × 2 (2,5 Hz)
Subterapeutisk dose
2 behandlinger med 2 ukers mellomrom
Bedre enn kontroll³
Ingen forskjell³
Ingen forskjell³
Middels
Perlick L (2003) (27)
N = 80
Rotatormansjettsyndrom med kalknedslag
32
Høyenergigruppe: 0,42 mJ/ mm² × 2000
Lavenergigruppe: 0,23 mJ/mm² × 2 000
–
2 behandlinger med 3 ukers mellomrom
Ingen forskjell⁴
Ikke rapportert
Ingen forskjell⁵
Middels
Schmitt J (2001) (34)
N = 40
Rotatormansjettsyndrom uten kalknedslag
> 6
0,11 mJ/mm² × 2 000
Simulert behandling
3 behandlinger med en ukes mellomrom
Ingen forskjell⁶
Ingen forskjell⁶
Middels
[i]
Når det gjelder effekt på smerte, er det motstridende resultater. I to studier (10 , 12 ) er det rapportert om positiv effekt gjennom hele oppfølgingsperioden på henholdsvis seks måneder (10 ) og ett år (12 ). I to andre studier (29 , 32 ) var det ikke effekt på smerte – verken etter tre (29 , 32 ) eller sju måneder (29 ). Når det gjelder effekt på kalknedslag, spriker også resultatene – i to studier (10 , 12 ) rapporteres det om absorpsjon av kalk som følge av høyenergi sjokkbølgebehandling, i to andre finner man ikke dette (29 , 32 ). I studiene der effekten av høyenergi sjokkbølgebehandling versus lavenergi sjokkbølgebehandling (10 , 12 , 27 ) ble undersøkt, er det motstridende resultater for alle utfallsmål og på alle måletidspunkter (tab 2).
Rotatormansjettsyndrom uten kalknedslag
I studien om rotatormansjettsyndrom uten kalknedslag (medium kvalitet) (tab 2) var 40 pasienter med kroniske smerter inkluderert. Det var ingen effekt – verken på funksjon eller smerte – av lavenergi sjokkbølgebehandling sammenliknet med simulert behandling (34 ).
Lateral epikondylitt
I alt var det inkludert 722 pasienter med lateral epikondylitt i studiene som ligger til grunn for effektvurderingen (e-tab 3). Resultatene for funksjon i dagliglivet er motstridende når det gjelder perioden til og med tre måneder etter avsluttet behandling (37 , 41 , 43 , 45 ), mens det i studier med langtidsoppfølging (6 md. og 12 md.) er konsistente funn – sjokkbølgebehandling har ikke bedre effekt på funksjon enn kontrollbehandling (37 , 41 , 45 ). For smerte er funnene de samme.
Tabell 3 Randomiserte studier med høy og middels metodisk kvalitet av sjokkbølgebehandling ved lateral epinkondylitt
Symptomvarighet (snitt)
Effekt
Førsteforfatter (år)
Antall pasienter
Intervensjon
Kontroll
Varighet
Funksjon
Smerte
Gripestyrke
Metodisk kvalitet
Rompe JD (2004) (41)
N = 78
24,5 md.
0,09 mJ/mm² × 2 000, 4Hz
Simulert behandling
3 behandlinger med 1 ukes mellomrom
Ingen forskjell¹
Ingen forskjell¹
Ingen forskjell¹
Høy
Pettrone FA (2005) (43)
N = 114
21 md.
0,06 mJ/mm² × 2 000
Simulert behandling
3 behandlinger med 1 ukes mellomrom.
Crossover til sjokkbølgebehandling for kontroll etter 12 uker
Bedre enn kontroll²
Bedre enn kontroll²
Ingen forskjell²
Høy
Haake M (2002) (37)
N = 271
25,2 md.
0,07 – 0,09 mJ/mm² × 2 000
Simulert behandling
3 behandlinger med 6 – 8 dagers mellomrom
Ingen forskjell³
Ingen forskjell³
Middels
Chung B (2004) (40)
N = 60
20,7 uker
0,03 – 0,17 mJ/mm² × 2 000
Simulert behandling
3 behandlinger med 1 ukes mellomrom
Ikke rapportert
Ingen forskjell⁴
Ingen forskjell⁴
Middels
Speed CA (2002) (38)
N = 75
14 md.
0,18 mJ/mm² × 1 500
Simulert behandling
3 behandlinger med en måneds mellomrom
Ikke rapportert
Ingen forskjell⁵
Middels
Staples MP (2008) (45)
N = 68
12 md.
Intensitet etter maks tålegrense (snitt)
0,56 mJ/mm² × 2 000 (variasjonsbredde 0,10 – 1,22)
Subterapeutisk dose
Tre behandlinger, 1 gang per uke
Ingen forskjell⁶
Ingen forskjell⁶
Ingen forskjell⁶
Middels
Radwan YA (2007) (44)
N = 56
17,5 md.
Sjokkbølgegruppe: 0,12 – 0,22 mJ/mm² × 100, deretter 0,22 mJ/mm² × 1 400
Kirurgigruppe: tenotomi av ekstensorenes utspring
–
Sjokkbølgegruppe: En behandling. Ny behandling etter 3 uker ved manglende effekt
Ingen forskjell⁷
Ingen forskjell⁷
Ingen forskjell⁷
Middels
[i]
I fire studier var effektvariabelen «gripestyrke» inkludert (40 , 41 , 43 , 45 ). Konklusjonen i samtlige er at sjokkbølgebehandling ikke har effekt, verken på kort eller på lang sikt. I den ene studien der man sammenliknet sjokkbølgebehandling og kirurgi, var det ingen forskjell i effekt (44 ).
Plantarfasciitt
I studiene av høy og middels kvalitet var det inkludert i alt 1 232 pasienter med diagnosen plantarfasciitt og kroniske symptomer med varighet av minst seks måneder. Majoriteten hadde ved inklusjonstidspunktet hatt plagene betydelig lenger. Unntaket var en studie der sjokkbølgebehandling ble sammenliknet med kortisoninjeksjon, der hadde pasientene hatt plager i 12 uker (e-tab 4). I åtte studier (ni artikler) er sjokkbølgebehandling sammenliknet med simulert behandling (8, 54 – 57, 59, 62, 63) eller kontrollbehandling, bestående av subterapeutisk dose (52). Intensiteten i disse åtte studiene er svært heterogen, den varierer fra 0,08 mJ/mm² til 0,56 mJ/mm². I én studie (65) er høyenergi sjokkbølgebehandling sammenliknet med lavenergibehandling, i en annen sjokkbølgebehandling med kortisoninjeksjon (61).
Tabell 4 Randomiserte studier med høy og middels metodisk kvalitet av sjokkbølgebehandling ved plantarfasciitt
Symptomvarighet (snitt)
Effekt
Førsteforfatter (år)
Antall pasienter
Intervensjon
Kontroll
Varighet
Funksjon
Smerte
Metodisk kvalitet
Buchbinder R (2002) (52)
N = 166
43,7 uker
Økende energi fra 0,02 mJ/mm til 0,33 mJ/mm² × 2 000 – 2 500
Subterapeutisk dose
3 behandlinger med en ukes mellomrom
6 og 12 uker: ingen forskjell¹
6 uker og 12 uker: ingen forskjell
Høy
Kudo P (2006) (62)
N = 114
29,2 md.
0,36 mJ/mm² × 3 800
Simulert behandling
En behandling
Ikke rapportert separat²
3 md.: bedre enn kontroll
Høy
Haake M (2003) (55)
N = 272
13 md.
0,08 mJ/mm² × 4 000
Simulert behandling
3 behandlinger med 12 – 16 dagers mellomrom
6 uker, 3 md. og 12 md.: ingen forskjell¹
6 uker, 3 md.og 12 md.: ingen forskjell
Middels
Gollwitzer H (2007) (8)
N = 40
11,7 md.
0,25 mJ/mm² × 2 000
Simulert behandling
3 behandlinger med en ukes mellomrom
3 md.: bedre enn kontroll
3 md.: bedre enn kontroll
Middels
Speed CA (2003) (57)
N = 88
15,1 md.
0,12 mJ/mm² × 1 500
Simulert behandling
3 behandlinger med en måneds mellomrom
Ikke rapportert
1 md., 2 md., 3 md. og 6 md.: ingen forskjell
Middels
Buch M (2002) (54)/Theodore GH (2004) (59)
N = 150
23 md.
Gradvis økende til 0,36 mJ/mm2 × 3 500
Simulert behandling
En behandling
3 md.: bedre enn kontroll²
3 md.: Morgensmerte: bedre enn kontroll
Annen smerte: ingen forskjell³
Middels
Rompe JD (2003) (56)
N = 45
19 md.
Gradvis økende til 0,16 mJ/mm² × 2 100
Simulert behandling
3 behandlinger med 1 ukes mellomrom
Ikke rapportert separat⁴
6 md. og 12 md.: bedre enn kontroll
Middels
Malay DS (2006) (63)
N = 172
28,8 md.
Gradvis økende til høyeste intensitet
Simulert behandling
En behandling
1 md., 2 md. og 3 md.: ingen forskjell
Trykksmerte: 1 md.: ingen forskjell
2 md. og 3 md.: bedre enn kontroll
VAS: 1 md. og 2 md.: ingen forskjell
3 md.: bedre enn kontroll
Middels
Liang HW (2007) (65)
N = 53 (78 føtter)
> 6 md.
Høyenergigrupe: 0,56 mJ/mm2 × 2 000
Lavenergigruppe: 0,12 mJ/mm² × 2 000
–
3 behandlinger med en ukes mellomrom
3 md. og 6 md.: ingen forskjell
3 md. og 6 md.: ingen forskjell
Middels
Porter MD (2005) (61)
N = 132
12 uker
Kortikosteroidinjeksjon: 1 ml betametason (5,7 mg) og 2 ml lignokain 1 %
–
En kortikosteroidinjeksjon
Ikke rapportert
3 md.: kortikosteroid bedre enn sjokkbølge
Høy
Sjokkbølge: 0,08 mJ/mm² × 1 000
3 sjokkbølgebehandlinger med en ukes mellomrom.
12 md.: ingen forskjell
[i]
I de åtte studiene med sammenlikning av sjokkbølgebehandling og kontrollbehandling er resultatene både for funksjon og smerte motstridende. Gangfunksjon som effektmål er inkludert i to studier (52 , 55 ), i begge er konklusjonen at sjokkbølgebehandling er uten effekt. I studien (av medium kvalitet) der man sammenliknet høyenergi sjokkbølgebehandling og lavenergibehandling, var det ingen forskjell mellom disse (65 ).
Et funn i høykvalitetsstudien der man sammenliknet sjokkbølgebehandling med kortisoninjeksjon (61 ) er at kortison har best effekt på smerte på kort sikt (2,16 poeng i favør av kortison på en skala fra 0 til 10, spredningsmål ikke oppgitt) og på lang. Fordi spredningsmål ikke er oppgitt, er det vanskelig å vurdere hvor sikkert dette funnet er.
Radial trykkbølgebehandling
Studiene om effekt av radial trykkbølgebehandling (tab 5) kan oppsummeres som følger: Ved diagnosen rotatormansjettsyndrom med kalknedslag (en høykvalitetsstudie) (3 ) er det evidensstyrke A for at radial trykkbølgebehandling har positiv effekt på funksjon (22,9 og 21,9 poeng i favør av trykkbølge på korttids- og langtidsoppfølging (skala 0 – 35), utregninger basert på opplysninger i artikkelen), på smerte (5,2 og 6,1 cm (skala 1 – 10)) og på kalknedslag (borte hos 86,6 %). Ved diagnosen lateral epikondylitt er det evidensstyrke B for at radial trykkbølgebehandling har positiv effekt på effektvariablene funksjon (23,5 og 25,0 poeng i favør av trykkbølge på korttids- og langtidsoppfølging (skala 0 – 100), utregninger basert på opplysninger i artikkelen) og smerte (4,5 og 6 i favør av trykkbølge på korttids- og langtidsoppfølging (skala 0 – 10)) (6 ).
Tabell 5 Oversikt over randomiserte studier av radial trykkbølgebehandling av høy og middels metodisk kvalitet
Symptomvarighet (snitt)
Effekt
Førsteforfatter (år)
Antall pasienter
Indikasjon
Intervensjon
Kontroll
Varighet
Funksjon
Smerte
Metodisk kvalitet
Cacchio A (2006) (3)
N = 90
Rotatormansjettsyndrom med kalknedslag¹
13,5 md.
1,5 b × 500 + 2,5 b × 2000
Subterapeutisk dose
4 ganger over 3 – 4 uker
Bedre enn kontroll²
Bedre enn kontroll²
Høy
Spacca G (2005) (6)
N = 62
Lateral epikondylitt
10 md.
1,2 b × 500 + 1 b × 1 500
Subterapeutisk dose
4 ganger over 3 – 4 uker
Bedre enn kontroll²
Bedre enn kontroll²
Middels
Gerdesmeyer L (2008) (4)
N = 252
Plantarfasciitt
25 md.
0,16 mJ/mm² × 2 000
Simulert behandling
3 ganger over 5 – 6 uker
Bedre enn kontroll³
Bedre enn kontroll³
Høy
Marks W (2008) (67)
N = 25
Plantarfasciitt
28,3 md.
2,5 b × 500 + 2,5 b × 2 000
Subterapeutisk dose
3 ganger over 10 dager
Ingen forskjell⁴
Ingen forskjell⁴
Middels
[i]
Forskjellene i effekt gruppene imellom er store i begge studier, men fordi det i artiklene ikke er rapportert spredningsmål på effektforskjeller mellom gruppene, er det en viss usikkerhet forbundet med resultatene. For diagnosen plantarfasciitt er resultatene i de to randomiserte studiene av høy og middels metodisk kvalitet som per i dag er publisert motstridende (4 , 67 ).
Bivirkninger
Bivirkninger er beskrevet i alle studier hvor dette er registrert. De vanligste er milde og forbigående, i form av smerte under behandlingen, rapportert hos opptil 80 % av pasientene (62), smerte etter behandlingen, hematom eller erytem på behandlingsstedet. I to studier finner man sterke smerter ved høyenergi sjokkbølgebehandling og behov for intravenøs (12) eller oral smertebehandling (27). Uvelhet og kvalme under behandlingen rammer mange pasienter (37, 40, 41, 43, 55). Mer alvorlige, men også forbigående bivirkninger, i form av akutt bursitt (27), parestesier (43, 54, 59, 62) og synkope under behandling (37, 57), rapporteres også. Høyenergi sjokkbølgebehandling (10, 12, 27, 32, 54, 59, 62) er generelt forbundet med hyppigere bivirkninger enn lavenergibehandling og radial trykkbølgebehandling.
Diskusjon
Resultatene i denne systematiske litteraturgjennomgangen, basert på studier av høy og middels kvalitet, viser at det er evidensstyrke A for at radial trykkbølgebehandling (rESWT) har positiv effekt på alle utfallsmål ved kronisk rotatormansjettsyndrom med kalknedslag og at sjokkbølgebehandling (ESWT) ikke har effekt ved kronisk lateral epikondylitt. Videre, med evidensstyrke B, at radial trykkbølgebehandling har positiv effekt ved kronisk lateral epikondylitt og at høyenergi sjokkbølgebehandling har positiv effekt på funksjon ved kronisk kalkskulder.
Lavenergi sjokkbølgebehandling kommer ut som ineffektiv ved kronisk rotatormansjettsyndrom uten kalknedslag (alle utfallsmål) og har dårlig effekt på gangfunksjonen ved kronisk plantarfasciitt. Behandlingen har dårligere effekt enn kortisoninjeksjon på kort sikt og tilsvarende effekt som kortisoninjeksjon på lang sikt ved kronisk plantarfasciitt. Sjokkbølgebehandling og kirurgi har samme effekt ved kronisk lateral epikondylitt (evidensstyrke B). At sjokkbølgebehandling er ineffektivt ved flere lidelser, er i tråd med resultatene i tidligere systematiske oversiktsartikler (69 – 72 ).
Radiale trykkbølger er et nyere, enklere og rimeligere behandlingsalternativ og det som nå vanligvis brukes ved muskel- og skjelettsmerter. Kun få studier av tilfredsstillende metodisk kvalitet er publisert. Det er støtte for å bruke radial trykkbølgebehandling ved kronisk rotatormansjettsyndrom med kalknedslag og ved kronisk lateral epikondylitt.
De enkeltresultater vi har trukket frem for å belyse den kliniske nytteverdien, er av varierende størrelse og/eller er ufullstendig rapportert, og det er bare pasienter med kronisk rotatormansjettsyndrom med kalknedslag man med rimelig sikkerhet kan si vil kunne ha nytte av å forsøke behandling med sjokkbølger eller radiale trykkbølger. Man kan også vurdere å prøve radiale trykkbølger ved kronisk lateral epikondylitt. Behandling med sjokkbølger eller radiale trykkbølger er ofte smertefullt, særlig er høyenergi sjokkbølgebehandling forbundet med smerter og andre forbigående symptomer.
Vi har i denne systematiske oversikten valgt å skille mellom behandling gitt med sjokkbølger og behandling med radiale trykkbølger. I en annen systematisk oversikt (73 ) er ikke dette gjort. Radiale trykkbølger markedsføres ofte som lavenergi sjokkbølge. Fordi apparater som avgir sjokkbølger og apparater som genererer radiale trykkbølger fysisk sett er ulike og behandlingspraksisen dels er ulik, mener vi imidlertid at det er riktig med dette skillet – inntil det foreligger studier der man direkte sammenlikner behandling med sjokkbølger og behandling med radiale trykkbølger.
Vi trenger mer kunnskap om virkningsmekanismene ved de to behandlingsmodalitetene før de eventuelt kan sidestilles. Eksempelvis er det i de studiene på høyenergi sjokkbølgebehandling som ligger til grunn for vår konklusjon om at dette har positiv effekt på funksjon ved kronisk rotatormansjettsyndrom med kalknedslag, ikke ledsagende konsistente funn som tyder på at kalken absorberes (12 , 29 , 32 ). I studien på radial trykkbølgebehandling der man også fant positiv klinisk effekt på kalkskulder, var det ledsagende effekt på kalknedslaget (3 ), men det har vært stilt spørsmål ved om radiale trykkbølger er i stand til å knuse kalk (7 ). Det er også vanskelig å tolke resultatene som tyder på at lavenergi sjokkbølgebehandling og kirurgi har samme effekt ved lateral epikondylitt (44 ), dog er effekten av kirurgi og ulike kirurgiske teknikker ved denne tilstanden også uklar (74 ).
Vi har ikke gjort metastatistikk i denne systematiske litteraturgjennomgangen – dette fordi heterogeniteten mellom de inkluderte studiene er så vidt store når det gjelder inklusjons- og eksklusjonskriterier, diagnostisering, applisering av kontrollbehandling, dosering av behandling, effektmål og hvorvidt det er brukt anestesi og radiologisk guiding for å identifisere behandlingsområdet. Dette valget støttes av andre (4 , 8 ). Vi mener imidlertid at vi har begrenset faren for å trekke konklusjoner på feil grunnlag ved kun å inkludere studier av høy og middels metodisk kvalitet i vår effektvurdering (25 ).
Dette valget understøttes av det man fant i en systematisk oversiktsartikkel på feltet, der man gjorde forsøk på å gruppere data i en kvantitativ metaanalyse (72 ). Her var det en statistisk signifikant, men klinisk sett meget liten effekt på delvariabelen morgensmerte ved kronisk plantarfasciitt når både høykvalitets- og lavkvalitetsstudier ble inkludert i analysen. Effekten forsvant imidlertid da lavkvalitetsstudiene ble ekskludert (72 ). Å begrense kunnskapsgrunnlaget til kun å ta med studier av høy og middels metodisk kvalitet har dessuten sikret at langt de fleste inkluderte studier er dobbeltblindet. I dobbeltblindede studier har det vist seg å være en bedring i smerte i placebogruppen på 40 %, sammenliknet med bare 4 % i singelblindede studier (8 ).
Til tross for vektlegging av studier av høy og middels kvalitet i denne systematiske litteraturoversikten kan andre metodiske forhold knyttet til studiene ha påvirket konklusjonen. Eksempelvis er det i en del av studiene som er inkludert, et lavt antall forsøkspersoner. Dette kan føre til type 2-feil (75 ). Ved ikke å ha utført metastatistikk og fått frem effektstørrelser på tvers av studier kan vi også ha trukket konklusjoner om statistisk signifikant positiv behandlingseffekt i tilfeller hvor den faktiske effektstørrelsen i realiteten er liten og ikke klinisk signifikant (26 , 72 ). Det kan også være viktig å ha in mente at enkelte studier er industrifinansierte (72 ).
Artikkelen er en systematisk oversikt om effekt av sjokkbølgebehandling og av radial trykkbølgebehandling. Randomiserte, kontrollerte studier (RCT) ved diagnosene rotatormansjettsyndrom med eller uten kalknedslag, lateral epikondylitt og plantarfasciitt ligger til grunn for effektvurderingen. Det ble søkt etter studier i følgende databaser: PEDro, PubMed, CINAHL, EMBASE og Cochrane-biblioteket. Søkestrategien finnes i e-ramme 1. Siste søkedato var 5.3. 2009. Litteraturlisten i systematiske oversiktsartikler (identifisert etter samme søkestrategi som angitt i rammen) ble også gjennomgått. Vi har i tillegg gått gjennom litteraturhenvisninger på hjemmesidene til firmaene som selger behandlingsapparater, men kun randomiserte, kontrollerte studier publisert i fulltekst og tilgjengelig gjennom vitenskapelige kanaler er vurdert.
