Alois Alzheimer (1864 – 1915) var tysk lege. Hans mest kjente pasient, Auguste Deter (1850 – 1906), var 51 år da hun utviklet det som senere skulle bli kalt Alzheimers sykdom eller Alzheimers demens. Tidligere brukte man begrepet «presenil demens» når pasienten var under 65 år. I dag betegnes denne pasientgruppen «yngre med demens». At man bruker 65 år som grense for å skille mellom yngre og eldre, er historisk betinget, ikke vitenskapelig.
Helsepersonell i førstelinjetjenesten har ikke alltid nok kunnskap om at nedsatt hukommelse og oppmerksomhet, personlighetsendringer og språkvansker kan være første tegn på demens i ung alder. I annenlinjetjenesten mangler man gode metoder for å vurdere kognitive og atferdsmessige forandringer hos yngre. Derfor kreves det en omfattende utredning før en endelig demensdiagnose kan bekreftes. Det er vanlig at det går lang tid før pasienten blir henvist til spesialisthelsetjenesten for videre utredning, og for både pasient og pårørende er det en stor påkjenning å vente i diagnostisk usikkerhet (1).
Målsettingen med denne artikkelen er å gi en oversikt over fire av de mest vanlige former for demens hos personer under 65 år: Alzheimers demens, frontotemporal demens, vaskulær demens og lewylegemedemens. Vi beskriver forekomst, kliniske symptomer, diagnostikk og tiltak som er aktuelle hos disse pasientene samt hvordan de pårørende opplever situasjonen. Tidlige kjennetegn på de forskjellige typene demens finnes i ramme 1.
Ramme 1
Demens hos yngre – tidlige kjennetegn
Alzheimers demens
Vansker med konsentrasjon og hukommelse
Stadig gjentakelse av spørsmål
Usikker og nølende væremåte
Frontotemporal demens
Vansker med å utføre sammensatte, planlagte gjøremål
Ukritisk, likegyldig væremåte
Liten sykdomsinnsikt
Vaskulær demens
Lewylegemedemens
Materiale og metode
Denne oversikten er basert på artikler funnet etter et ikke-systematisk søk i PubMed og på forfatternes egne kliniske og forskningsmessige erfaringer.
Forekomst
I Norge er det ikke gjennomført noen prevalensstudier. Beregnet ut fra en anerkjent undersøkelse utført i England (2) kan det antas å være omtrent 1 200 personer under 65 år med demensdiagnose i Norge. Andre studier støtter denne engelske (3), men prevalenstallene varierer noe i ulike undersøkelser, siden forskjellige diagnostiske kriterier er anvendt.
Alzheimers demens er den vanligste demensformen hos personer under 65 år (2), men i denne aldersgruppen finnes det mange andre typer. Det kliniske bildet varierer i større grad enn det gjør hos eldre (4). Dette gjelder typer som frontotemporal demens, lewylegemedemens, alkoholrelatert demens, demens etter hodetraume, demens ved Parkinsons sykdom samt sjeldne typer som demens ved Creutzfeldt-Jakobs sykdom, aids, Huntingtons sykdom og multippel sklerose (5). Frontotemporal demens er vanligste form hos pasienter under 50 år (2). Denne tilstanden ble tidligere kalt Picks sykdom og inkluderer nå semantisk demens og progredierende ikke-flytende afasi (6).
Undersøkelser tyder på at yngre med demens har betydelig forkortet levetid, de lever i gjennomsnitt 5 – 10 år etter at diagnosen er satt (7). Det er observert raskere sykdomsforløp hos yngre med Alzheimers demens enn hos eldre (8), spesielt når språkevnen er redusert (9). Symptomer som tremor og rigiditet ses hyppig ved lewylegemedemens, men også ved Alzheimers demens. Slike symptomer er forbundet med raskere forverring av demenssykdommen og høy mortalitet (10). Pasienter med frontotemporal demens ledsaget av motornevronforstyrrelser har høyere mortalitet enn pasienter med tidlig debut av Alzheimers demens (11). I andre studier er det påpekt at det er stor variasjon i dødelighet hos yngre med demens fordi det er en heterogen gruppe pasienter med ulike demenssykdommer (5). For demens i ung alder er kjønnsfordelingen tilnærmet lik (2).
Risikofaktorer
Livsstilsfaktorer som overvekt, lite mosjon, lite mental stimulering og røyking, samt komorbide sykdommer som diabetes og hypertensjon, er antatte risikofaktorer for demens i høy alder. Sammenhengen mellom slike faktorer og demens hos yngre er lite kartlagt (12).
Mutasjoner i tre gener er identifisert å være forbundet med autosomalt dominant Alzheimers demens: genet som koder for amyloid forløperprotein på kromosom 21, for presenilin 1 på kromosom 14 og for presenilin 2 på kromosom 1. De fleste tilfellene av dominant arvelig Alzheimers demens skyldes mutasjon i genet som koder for presenilin 1 (13). Genetiske former representerer imidlertid kun 5 % av den totale forekomsten av Alzheimers demens og kun 0,1 % av alle tilfeller av demens hos yngre (14).
To former for autosomalt dominant frontotemporal demens er kjent. En er forårsaket av mutasjoner på kromoson 3 (15). Den mer vanlige mutasjonen finnes i genet som koder for mikrotubuliassosiert tauprotein på kromosom 17 og fører til parkinsonisme i tillegg til demens (16). Vaskulær demens har en arvelig variant med en Notch 3-mutasjon på kromosom 19, kalt «cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy» (CADASIL) (15).
Polymorfisme av apolipoprotein E (ApoE) er en risikofaktor for utvikling av Alzheimers demens hos både eldre og yngre (17). ApoE e4-genotypen forekommer hos 20 % i den generelle befolkning og er assosiert med dobbelt så stor sannsynlighet for å utvikle Alzheimers demens som ApoE e3-genotypen (18). ApoE-genotyping kan verken bekrefte eller avkrefte om man vil få demens i tidlig alder og anbefales ikke ved diagnostisk utredning hos yngre (19).
De fleste tilfeller av demens hos yngre oppstår sporadisk og har ingen kjent årsak.
Det kliniske bildet
De som rammes av demens i ung alder, kan i varierende grad prøve å skjule endringene og bagatellisere problemene som oppstår hjemme og på jobb. Fordi mange fremdeles er i arbeid, er kollegene ofte de første til å legge merke de intellektuelle endringene, mens de pårørende først merker atferdsendringene. Episodisk hukommelse er en del av langtidshukommelsen og innebærer å huske hendelser som har skjedd (retrograd) eller som skal skje (anterograd). Svikt i denne hukommelsesfunksjonen er vanlig ved Alzheimers demens hos yngre – som hos eldre (20).
Yngre med Alzheimers demens er ofte preget av depressive symptomer som sosial tilbaketrekking, apati og mangel på interesse. I en norsk studie fant man at nesten 66 % av de yngre med demens hadde mild til moderat grad av depresjon (21). Alvorlige depresjoner forekommer i mindre grad, mens hallusinasjoner, vrangforestillinger og agitasjon vanligvis opptrer i et senere stadium av sykdommen (22). Dette er imidlertid ikke spesifikt undersøkt hos yngre.
Nedsatt hukommelse er ikke et tidlig tegn ved frontotemporal demens, det kommer på et senere stadium av sykdommen (23). Pasientene kan ha sviktende eksekutivfunksjon og mangel på sykdomsinnsikt (24). Eksekutivfunksjonen er evnen til å utføre en planlagt og sammensatt oppgave som krever involvering av frontallappene. Det mest iøynefallende ved frontotemporal demens er at det skjer flere endringer i atferd og personlighet enn det som ses ved andre demensformer hos yngre (25). Denne pasientgruppen preges av mangel på hemninger, ukritisk oppførsel, emosjonell avflatning, hyperseksualitet, hyperoralitet og upassende sosial væremåte (26). Mange er for eksempel tatt for nasking, sniking på trikken og liknende lovovertredelser (27).
Vaskulær demens kan opptre etter en cerebrovaskulær hendelse og gir kortikale og/eller subkortikale utfall med nedsatt psykomotorisk tempo og svekket oppmerksomhet (28). Den episodiske hukommelsen er ofte bedre bevart hos pasienter med vaskulær demens enn hos pasienter med Alzheimers demens, mens eksekutiv funksjon, verbal flyt og finmotorikk gjerne er mer redusert (29). Når det gjelder atferdsendringer, er personer med vaskulær demens mer deprimert og mer preget av angst enn personer med Alzheimers demens (30), men dette er ikke undersøkt spesifikt hos yngre.
Pasienter med lewylegemedemens er preget av parkinsonistiske symptomer og motoriske forstyrrelser, med fluktuerende kognitive utfall (31). De visuokonstruktive ferdigheter og orienteringsevnen er betydelig mer svekket enn ved Alzheimers demens (32), men lewylegemedemenspasienter har bedre bevart langtidshukommelse enn pasienter med Alzheimers demens. Ved lewylegemedemens kommer de kognitive symptomene vanligvis innen 1 – 2 år etter de motoriske og psykiatriske symptomene. Synshallusinasjoner og vrangforestillinger opptrer hyppig (33).
Utredning tar tid
Leger i førstelinjetjenesten tenker ofte ikke over at demens kan forekomme hos en pasient i ung alder og at symptomene kan variere (34). De nøler gjerne med å henvise videre til riktig instans, for eksempel hukommelsesklinikk (35). I en norsk studie med 69 demenspasienter under 65 år tok det i gjennomsnitt 59,2 måneder fra de første symptomene dukket opp til diagnosen frontotemporal demens ble satt, mens det tok 39,1 måneder å sette diagnosen Alzheimers demens (36). Økt bevissthet hos legene om at flere typer demens kan forekomme før pasienten har nådd pensjonsalder, vil kunne føre til raskere diagnostikk. Dersom fastlegen er i tvil om det kan være demens, bør det alltid så raskt som mulig henvises til spesialisthelsetjenesten, der diagnostikk, behandling og oppfølging bør skje. Nevrologi, alderspsykiatri og geriatri er aktuelle spesialiteter å henvise til når yngre med demens skal utredes.
Hos spesialisten bør det gjøres fullstendig somatisk, nevrologisk og psykiatrisk undersøkelse. De viktigste differensialdiagnosene er: depresjon, psykiatriske lidelser, nevrologiske sykdommer og delirium (4). I en norsk undersøkelse fant man at 71 % av pasientene med frontotemporal demens og 30 % av pasientene med Alzheimers demens hadde fått feil diagnose ved den initiale undersøkelsen (36).
I tillegg til en grundig anamnese fra pasienten og komparentopplysninger må det utføres omfattende blodprøveanalyser, blant annet for å vurdere om det kan foreligge malignitet, metabolske forstyrrelser eller hypo-/hypertyreose. Alle disse tilstandene kan forårsake kognitiv svikt (37).
Det må gjøres en bildediagnostisk undersøkelse av hjernen, helst med magnetresonanstomografi (MR), for å utelukke sykdommer som kan være reversible og som kan behandles, som normaltrykkshydrocephalus, tumor og subduralt hematom. Eventuelt substanssvinn av ulike hjerneområder, hvitsubstansendringer eller hjerneinfarkter må beskrives (4). Det er vist at nukleærmedisinske metoder som enfotonemisjonstomografi (single photon emission computed tomography, SPECT) kan være nyttig for å skille mellom forskjellige demenstyper hos yngre (38). Det bør vurderes å utføre en spinalvæskeundersøkelse for måling av betaamyloid, fosforylert tau og total tauprotein, det kan gi informasjon om prognose og hvor hurtig sykdommen utvikler seg hos pasienter med tidlig Alzheimers demens (39) og kan være nyttig i differensialdiagnostikken.
I tillegg til de biomedisinske undersøkelsene er det viktig å gjøre en nevropsykologisk vurdering for å kartlegge hvilke kognitive utfall som foreligger. Helsepersonell bør være klar over at enkle kognitive screeningtester som for eksempel Mini-Mental Status-evaluering (40) vil være lite sensitive hos en ung person, spesielt i tidlig fase av demenssykdommen. En utvidelse av denne er Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE-R), som inkluderer tester for episodisk hukommelse, eksekutiv funksjon og språk (41) og kan anvendes for å oppdage Alzheimers demens, frontotemporal demens og vaskulær demens i ung alder. Det er et stort behov for å utvikle flere tester normert for yngre pasienter.
Behandling, forløp og prognose
Det er ikke vist i noen undersøkelser at kolinesterasehemmere, som hindrer nedbrytning av acetylkolin, har en annen effekt hos yngre med Alzheimers demens enn hos eldre (42). Nytten av behandling med kolinesterasehemmere eller N-metyl-D-aspartat (NMDA)-antagonister må vurderes hos hver enkelt pasient. Årsakene til depresjon og atferdsendringer hos yngre med demens er sammensatte, og det er knyttet mye usikkerhet til effekten av legemiddelbehandling mot depresjon (43).
Personer med frontotemporal demens har ikke noen markant forstyrrelse i det kolinerge nevrotransmittersystemet, men ofte redusert mengde av serotonin og dopamin. Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) kan ha gunstig effekt på atferden hos disse (44).
Helsevesenet må involveres jevnlig i sykdomsforløpet – for koordinering av støttekontakter, hjemmesykepleie, dagsenter, kortidsavlastning og etter hvert fast sykehjemsplass. For pårørende kan det være problematisk å godta at en ung og fysisk sprek person kan få en sykdom man forbinder med gamle mennesker. I tillegg til omsorgen for den demensrammede vil mange ektefeller få eneansvaret for barn og ungdom i familien. De har av den grunn en større psykisk belastning enn pårørende til eldre (45).
Pårørende til unge med frontotemporal demens opplever oftere depresjon enn pårørende til pasienter med Alzheimers demens (46), og depresjon er vanligere hos pårørende som er gift og har barn med den demensrammede (47). Mange av disse kan komme i en vanskelig økonomisk situasjon fordi de må redusere graden av lønnsarbeid for å være hjemme med den unge demensrammede (1). Ofte er barna svært bekymret for den foresatte som er rammet av demens, ikke minst kan spørsmålet om hvorvidt de vil arve denne sykdommen gi opphav til uro (1).
Det finnes ingen offentlige faglige eller administrative retningslinjer for hvordan pasientene skal følges opp i spesialisthelsetjenesten og kommunen etter at diagnosen er stilt. De pårørende må ofte selv være pådrivere for å finne ut hva pasienten har krav på og på egen hånd argumentere overfor kommunen for å få dekket den sykes behov (27). Vi vil foreslå at spesialisthelsetjenesten kommer et tilbud om å bistå pasient og pårørende, slik at de pårørende ikke står alene med ansvaret. De vil da kunne motta regelmessig informasjon, veiledning og tilbud som for eksempel psykososial støtte i pårørendegrupper (48).
Undersøkelser viser at om lag 25 % av yngre pasienter med demens har behov for heldøgnsomsorg innen ett år etter at diagnosen er stilt (49). Etter fem år vil 63 % være innlagt på institusjon (50). I dag er det svært få norske institusjoner som har spesialkompetanse og er tilrettelagt for pasientgruppen. De som finnes er Villa Enerhaugen og Grefsenhjemmet i Oslo, Blidensol i Stavanger og Klukstuen på Hamar.
