Harald Moi og medarbeidere argumenterer i Tidsskriftet nr. 7/2011 for overgang fra engangsdosering av azitromycin til doksycyklin i sju dager som førstevalg ved uretritt (1). Dette på grunn av resistensutvikling ved bruk av azitromycin. Doksycyklin har dårlig effekt mot Mycoplasma genitalium, derfor bør azitromycin fremdeles være førstevalget ved M genitalium-infeksjon. Forfatterne hevder at azitromycin bør gis i lavere doser over fem dager, ikke som engangsdose på 1 g. Bakgrunnen for påstanden er lavere forekomst av resistensgener mot azitromycin og høyere behandlingssuksess ved M genitalium-infeksjon i Sverige, der man bruker det foreslåtte regimet. Det kommenteres ikke at sammenlikning av engangsdosering og flergangsdosering har vist lik kurasjonsrate (2).
Riktig dosering av antibiotika bremser resistensutviklingen (3), men mindre azitromycinresistens i Sverige enn andre land beviser ikke at engangsdosering er mer resistensdrivende enn flergangsdosering. Doksycyklin som førstevalg ved uretritt og lavere totalforbruk av azitromycin forklarer sannsynligvis det meste av ulikhetene. I perioden 2006 – 08 ble det solgt 5,6 ganger mer azitromycin per innbygger i Norge enn i Sverige (4 – 6).
Farmakokinetiske og farmakodynamiske studier taler imot at flere lave doser azitromycin er gunstigere enn én høy enkeltdose. Dyrestudier viser at én høy enkeltdose gir mest effektiv sanering av infeksjonen. Effekten avhenger av totaleksponering over inhibitorisk konsentrasjon og oppnådd maksimumskonsentrasjon (AUC/MIC og Cmaks) (7). Høy enkeltdose gir størst AUC/MIC og Cmaks de første 24 timene. Effektivt mikrobedrap når bakteriekonsentrasjonen er størst, er gunstig for å unngå resistensutvikling (7).
Én enkeltdose azitromycin gir et langt etterslep med lav konsentrasjon, noe som kan være resistensdrivende, men lavere doser over flere dager gir like lang, og potensielt lengre tid i dette konsentrasjonsområdet. Forekomsten av antibiotikaresistens er korrelert med totalforbruket, og ved bruk av det foreslåtte flerdoseregime gir man 50 % mer antibiotika enn ved en enkeltdose på 1 g.
I overnevnte dyrestudie undersøkte man azitromycin mot pneumokokk- og stafylokokkinfeksjoner. Det er usikkert hvor sterk korrelasjonen er til infeksjoner med M genitalium, som er en mer saktevoksende mikrobe. For å ha et bedre teoretisk grunnlag må man gjøre konsentrasjonsmålinger på virkestedet og lage dyremodeller for M genitalium-infeksjon.
Ved overgang til doksycyklin som førstevalg ved uretritt vil totalforbruket av azitromycin gå ned, og dette vil sannsynligvis bremse utviklingen av azitromycinresistens. Det finnes ikke bevis for ytterligere effekt på resistensutviklingen av å gi lavere doser azitromycin over fem dager fremfor én høy enkeltdose når azitromycin er indisert.
