Azitromycin i engangsdose er en vanlig, enkel og effektiv behandling av ukomplisert genital chlamydiainfeksjon, men fører til utvikling av resistente bakterier. Norske anbefalinger bør endres.
Både Smittevernhåndboka og nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten anbefaler en engangsdose på 1 g azitromycin eller doksycyklin i sju dager for behandling av infeksjon forårsaket av Chlamydia trachomatis (1, 2). En metaanalyse fra 2002 viste samme effektivitet av azitromycin og doksycyklin (3), men doksycyklin brukes lite fordi azitromycin er så enkelt å ta. Azitromycin akkumuleres intracellulært, og engangsdose er mulig på grunn av den lange halveringstiden. Den bakteriostatiske konsentrasjonen etter engangsdosen følges imidlertid av en lang hale med lav konsentrasjon før den forsvinner. Det fører til ideelle betingelser for resistensutvikling. Resistens mot azitromycin hos Mycoplasma genitalium er vist etter engangsdose, og genet for resistens er blitt påvist (4).
Følg Sverige!
C trachomatis forårsaker 20 – 50 % av ikke-gonoreisk urethritt og cervisitt, mens M genitalium kan påvises i 8 – 20 % av tilfellene (5). Begge disse mikroorganismene er vanskelige å dyrke for resistensbestemmelse. De påvises med nukleinsyreamplifiseringstester, derfor kan ikke rutinemessig resistensbestemmelse utføres. Olafiaklinikken har i flere år hatt tilgang til diagnostikk av M genitalium (5). Vi har observert behandlingssvikt med azitromycin i 20 – 30 % av infeksjonene med M genitalium (6). Dette har man også sett i Australia (7) og Danmark (Jørgen Skov Jensen, personlig meddelelse). Disse landene benytter engangsdose azitromycin som førstevalg for behandling av infeksjon med C trachomatis. Sverige har en annen tradisjon, med doksycyklin som førstehåndsmiddel for behandling av genital chlamydiainfeksjon og ikke-gonoreisk urethritt/cervisitt, og en femdagers behandling med azitromycin (500 mg dag 1 og 250 mg dag 2 – 5) mot M genitalium. I Sverige har man observert behandlingssvikt hos kun 4 % etter fem dagers kur med azitromycin mot M genitalium (8). Ved Statens Serum Institut i København har man undersøkt 181 M genitalium-isolat fra Sverige og 415 fra Danmark (Jørgen Skov Jensen, personlig meddelelse). Resistensgen for azitromycin hos M genitalium ble påvist i hhv. 1,6 % og 39 %. Det ble også undersøkt 30 isolat fra Grønland, som har minst fem ganger høyere insidens av genital chlamydia enn de andre nordiske landene (9). Her brukes også engangsdose azitromycin som førstevalg, og resistensgenet ble påvist i 100 % av isolatene.
Overforbruk av makrolider, særlig azitromycin, fører også til resistensutvikling hos luftveispatogener. I Kina er det nylig påvist 90 % resistens for azitromycin hos Mycoplasma pneumoniae (10). Streptococcus pneumoniae viser også rask resistensutvikling ved ukritisk antibiotikabruk (11), og azitromycin er vist å øke makrolidresistens hos luftveispatogener in vivo (12) .
Behandling ved C trachomatis
En nylig publisert amerikansk randomisert dobbeltblind studie der doksycyklin 100 mg × 2 i én uke ble sammenliknet med 1 000 mg azitromycin i engangsdose mot C trachomatis, viste 95 % effekt for doksycyklin og 77 % for azitromycin (13).
På Olafiaklinikken våren 2009 ble engangsdose azitromycin erstattet med en ukes kur med doksycyklin ved behandling av asymptomatisk chlamydiainfeksjon påvist med nukleinsyreamplifiseringstest. Det samme ble innført som behandling av ikke-gonoreisk urethritt og cervisitt påvist ved kliniske funn og mikroskopi.
Hvis komplisert infeksjon – salpingitt eller epididymitt – påvises eller mistenkes, gis doksycyklin 200 mg daglig i 10 – 14 dager. I 2008 ble det ordinert 3 200 engangsdoser med azitromycin på Olafiaklinikken. De første ti måneder 2010 ble det ordinert 150 doser.
Behandling ved M genitalium
M genitalium er vist å være en etiologisk agens for urethritt og cervisitt (14). Imidlertid er det få laboratorier i Norge som kan påvise M genitalium. Den viser seg klinisk som en ikke-gonoreisk urethritt/cervisitt med negativ chlamydiadiagnostikk.
Som oftest er M genitalium resistent mot doksycyklin (15). I smittevernboken fra Folkehelseinstituttet står doksycyklin dessverre oppført som mulig behandling mot M genitalium (1), men det er nå rettet opp i den elektroniske utgaven. Hvis M gentalium er påvist, eller ved residiverende urethritt eller cervisitt etter doksycyklin, anbefales fem dagers behandling med azitromycin. Den eneste kjente effektive behandling mot M genitalium hvis også azitromycin svikter, er moksifloksacin 400 mg daglig i 7 – 10 dager (6). Dette medikamentet må forskrives på registreringsfritak, det kan ha alvorlige bivirkninger og det koster ca. 800 kroner som pasienten må betale selv.
Ikke som engangsdose
For å forhindre videre resistensutvikling må bruken av engangsdose azitromycin begrenses. Både azitromycin og doksycyklin har god effekt mot chlamydiainfeksjon, og bivirkningsfrekvensen er den samme (13, 16). Fordelen med engangsdosen er at den kan gis som direkte observert terapi, med sikker etterlevelse, men det blir sjelden praktisert. Ved infeksjon skal pasientene avstå fra sex i en uke, noe som er lettere å huske når også medisineringen tar en uke. I unntakstilfeller, hvis man ikke tror at pasienten klarer å etterleve en ukes behandling, kan engangsdose azitromycin for genital chlamydiainfeksjon fortsatt være et alternativ.
