Urethritt skyldes hovedsaklig smitte overført ved seksuell omgang. Diagnosen blir fastslått ved å påvise et økt antall av polymorfnukleære leukocytter (PMNL) i celleprøver fra urethra. Infeksjon med Chlamydia trachomatis er den vanligste årsaken til ikke-gonoreisk urethritt (heretter omtalt som urethritt). Likevel utgjør C trachomatis-infeksjon mindre enn halvparten av alle urethrittilfellene (1 – 3 ). Det er derfor ønskelig å finne årsaken(e) til den resterende andelen for å kunne behandle tilstanden effektivt, særlig fordi persisterende eller residiverende urethritt etter behandling ikke er uvanlig.
Svært mye tyder på at Mycoplasma genitalium er et seksuelt overført patogen hos menn, og det er nå akseptert som en underliggende årsak til urethritt hos menn (4 – 10 ). M genitalium er også vist å være assosiert med cervisitt, endometritt og salpingitt hos kvinner (11 ). M genitalium er den minste, kjente, selvreplikerende cellen med et genom på bare 580 kilobaser. Selv om bakterien ble oppdaget for over 20 år siden, har det vært vanskelig å utvikle gode metoder for dyrking og dermed å påvise en sikker forbindelse mellom mikroben og sykdom (10 ).
Mange laboratorier i Europa tester rutinemessig sine urethrittpasienter for M genitalium, og infeksjonsprevalensdata er nå tilgjengelig fra både Danmark (12 ), Sverige (13 ) og andre europeiske land (6 ). Selv om bruken av PCR for å detektere mikroorganismer generelt, og M genitalium spesielt, er blitt relativt vanlig, er det ikke tidligere blitt utført prevalensstudier på norske pasienter. Prevalensstudier er viktig for å forstå epidemiologien og et patogens bidrag til utvikling av sykdom. Slike studier er av særlig betydning når testene ikke er standardiserte og godkjente, kommersielle in vitro-diagnostiske analysesett ikke finnes.
Vi har i denne prospektive studien undersøkt prevalensen av infeksjon med M genitalium og C trachomatis hos menn med mikroskopisk urethritt ved Olafiaklinikken i Oslo.
Materiale og metode
Alle pasientene hadde oppsøkt Olafiaklinikken pga. mistanke om eller kontroll for seksuelt overført infeksjon. Personer som hadde tatt antibiotika i de åtte foregående ukene, ble ekskludert. Pasienter med urethral gonoré, trichomonias eller genital herpes med lesjoner ble også ekskludert. Der pasienten returnerte til kontroll, ble data fra kontrollbesøket ekskludert. Andre eksklusjonskriterier ble ikke definert.
Urin ble samlet inn fra to ulike pasientgrupper. Gruppe 1 besto av 147 mannlige pasienter uten mikroskopisk urethritt, rekruttert mellom september og november 2005. Gruppe 2 besto av 395 mannlige pasienter med mikroskopisk bestemt urethritt (> 4 PMNL/synsfelt). De ble rekruttert mai – september 2005. Av praktiske hensyn og for å sikre at prøvene ble sendt til korrekt laboratorium, ble prøver fra gruppe 1 samlet inn før prøver fra gruppe 2. Alle pasienter ga muntlig samtykke. Studien har tilrådning fra regional komité for medisinsk forskningsetikk.
Utstryk av celler fra urethra ble laget med en steril spatel på et objektglass. Utstryket ble flammefiksert, farget med metylenblått og eksaminert mikroskopisk i 1 000 ganger forstørrelse. Urethrittdiagnose ble gitt hvis preparatet viste > 4 PMNL per synsfelt og ingen intracellulære diplokokker kunne ses (1 – 2 ).
Laboratoriemetoder
Laboratorieanalyse av urinprøver ble utført ved å samle de første 5 – 10 ml. DNA ble isolert fra 200 µl urin med instrumentet MagNA Pure (Roche, Mannheim, Tyskland). Elueringsvolumet var 100 µl. Deteksjon av C trachomatis ble utført på 25 µl av isolert DNA med Cobas Amplicor (Roche). Deteksjon av M genitalium ble utført på 10 µl av isolert DNA som tidligere beskrevet av Jensen (14 ) på et 7900HT sanntids-PCR-instrument (Applied Biosystems Foster City, California). Alle oligonukleotidprimere, TaqMan-prober og sanntids-PCR master-mixer ble kjøpt fra Applied Biosystems.
Statistiske analyser
Avidentifiserte pasientdata ble overført til både Microsoft Excel og SPSS og analysert. Pasienter der klinisk informasjon eller laboratoriesvar manglet, ble ekskludert. Sammenlikninger ble gjort med oddsratio og 95 % konfidensintervaller.
Resultater
Prevalensen av C trachomatis og M genitalium var henholdsvis 21,3 % (84 av 395) og 7,8 % (31 av 395) hos menn med mikroskopisk bestemt urethritt (gruppe 2). Til sammen fire pasienter var dobbeltinfiserte (hadde både C trachomatis og M genitalium). Både C trachomatis (fig 1a) og M genitalium (fig 1b) ble funnet hos signifikant flere menn i gruppe 2 enn i gruppe 1, hvor prevalensen av M genitalium var 0,7 % (1 av 147). Det var også en tendens til at M genitalium ble funnet hos en marginalt eldre aldersgruppe sammenliknet med C trachomatis-positive pasienter (median alder 29 mot 26), selv om denne forskjellen ikke var statistisk signifikant (data ikke vist).
Figur 1 Prevalens av C trachomatis (a) og M genitalium (b) hos menn med henholdvis < 5 (gruppe 1) og ≥ 5 (gruppe 2) polymorfnukleære leukocytter (PMNL) per synsfelt. Fire pasienter med dobbeltinfeksjon er ekskludert fra beregningene. I tillegg er M genitalium-positive pasienter ekskludert i figur a. Og tilsvarende er C trachomatis-positive pasienter ekskludert i figur b. Tallene på toppen av hver søyle angir andelen positive pasienter i totalen etterfulgt, i parentes, av prosentandel. OR = oddsratio og KI = konfidensintervall (α= 0,05)
Vi sammenliknet prevalensen av M genitalium mot urethrittens intensitetsgrad angitt ved antall polymorfnukleære leukocytter per synsfelt. Figur 2 viser prevalensen av infeksjon med begge patogener hos pasienter med lavt eller høyt antall polymorfnukleære leukocytter. Med stigende prevalens av C trachomatis-infeksjon kunne også et økende antall polymorfnukleære leukocytter observeres (fig 2a). Prevalensen av C trachomatis-infeksjon hos menn med > 30 polymorfnukleære leukocytter per synsfelt var 37 %. En liknende lineær tendens (fig 2b) ble observert i gruppen av menn infisert med M genitalium med en prevalens på 14,2 % hos menn med > 30 polymorfnukleære leukocytter per synsfelt.
Figur 2 Prevalens av C trachomatis (a) og M genitalium (b) hos pasienter med økende antall leukocytter i celleutstryk fra urethra (PMNL/synsfelt). Fire pasienter med dobbeltinfeksjon er ekskludert fra beregningene. I tillegg er M genitalium-positive pasienter ekskludert i figur a. Tilsvarende er C trachomatis-positive pasienter ekskludert i figur b. Mannlige pasienter med < 5 PMNL/synsfelt er definert som kontrollgruppe (gruppe 1) mens menn med 5 – 30 og > 30 PMNL/synsfelt er definert som urethrittgruppe (gruppe 2). Tallene på toppen av hver søyle angir andelen positive pasienter i totalen etterfulgt, i parentes, av prosentandel. OR = oddsratio og KI = 95 % konfidensintervall
Diskusjon
I denne studien ble pasientene definert å ha urethritt (gruppe 2) dersom de hadde fem eller flere leukocytter i synsfeltet under mikroskopi. De daglige rutinene på Olafiaklinikken var og er imidlertid at også pasienter med symptomer alene gis denne diagnosen. Studien benytter en kontrollgruppe (gruppe 1) som er demografisk lik pasienter med mikroskopisk bestemt urethritt (gruppe 2), i og med at også kontrollpasientene hadde oppsøkt klinikken pga. mistanke om seksuelt overført infeksjon. Selv om alle i gruppe 1 var uten kliniske symptomer og uten mikroskopisk bestemt urethritt, utgjorde de derfor en selektert høyrisikogruppe. Det var ingen statistisk signifikant forskjell i median alder mellom gruppe 1 og 2 (henholdsvis 28 og 27). Forskjellen i prevalens mellom disse høyrisikogruppene er mer informativ enn dersom to lavrisikogrupper skulle blitt studert.
Påvisning av et patogen i urethra behøver ikke nødvendigvis bety at den kausale årsaken til urethritt er funnet, men en tilnærmet lineær korrelasjon mellom antall polymorfnukleære leukocytter i urethralutstryk og prevalens av M genitalium støtter konklusjonen fra andre studier om en kausal sammenheng (4 – 10 ).
Vi identifiserte bare fire pasienter som var positive for både C trachomatis og M genitalium, en koinfeksjonsrate som er sammenliknbar med resultater fra andre populasjoner (15 ). M genitalium-infeksjon finnes muligens i en litt eldre gruppe pasienter enn C trachomatis, noe som kan indikere at M genitalium er blitt introdusert til Norge av en eldre befolkningsgruppe og/eller på et senere tidspunkt enn C trachomatis. Denne tendensen og mulige konklusjoner må imidlertid avvente flere studier. En annen forklaring kan være at M genitalium persisterer lenger og derfor kan finnes i høyere aldersgrupper. Fremtidige studier kan muligens også inkludere både kvinner og menn samt gjøre nytte av ikke-selekterte populasjoner.
Vår studie antyder at mikroskopi av farget utstryk fra urethra er en effektiv metode for å identifisere pasienter med mulig C trachomatis- eller M genitalium-infeksjon. Gitt utviklingstrekk i andre europeiske land, særlig i Storbritannia, der man diskuterer å helt erstatte mikroskopi med patogenpåvisning, er studier som denne viktig for å bestemme den mest effektive diagnostikk og behandling. En norsk studie om behandling for M genitalium er nylig publisert i Tidsskriftet (9 ). En overordnet konklusjon fra våre (og andres) data er uansett at M genitalium er en vanlig seksuelt overførbar infeksjon som forårsaker urethritt. I gruppe 2 var prevalensen av M genitalium omtrent en tredel av prevalensen av Chlamydia. Å teste for dette patogenet hos pasienter der man mistenker urethritt, bør derfor anbefales som rutinemetode. Våre data kan imidlertid ikke støtte en anbefaling om å teste for M genitalium hos pasienter uten urethritt eller å innføre generell screening av seksuelt aktive personer, slik som rutinemessig gjøres for C trachomatis.
