Hofteprotesekirurgi er i kostnad-nytte-analyser rangert som en av de mest vellykkede behandlinger innen medisinsk og kirurgisk behandling (1 , 2 ). Hofteprotesekirurgi for artrosepasienter er vist å gi betydelig reduksjon av smerte og forbedret funksjon samt lavere kostnader enn ved annen behandling (3 ). Forekomsten av primære totale hofteproteser er likevel svært forskjellig i ulike land (4 ). Disse kan imidlertid være vanskelige å sammenlikne, siden de ofte er fra ulike tidsperioder og er beregnet uten at det er tatt hensyn til befolkningsmessige forskjeller. Det er tidligere rapportert at hofteprotesekirurgi på grunn av revmatiske lidelser er avtakende (5 – 8 ), noe som kan skyldes mer effektive medikamenter. Totalt sett er forekomsten av hofteproteseoperasjoner i vestlige land likevel klart økende. Dette er dokumentert for alle nordiske land (9 ), for Australia (10 ), Canada (11 , 12 ) og USA (13 ). Det er innenfor enkelte land også påvist betydelige regionvise forskjeller i aldersstandardiserte rater (12 , 14 – 17 ). I Norge er forekomsten av primær hofteprotesekirurgi innenfor ulike regioner ukjent. Formålet med denne studien var å undersøke om forekomst av primære totale hofteproteser varierte med bosted. Vi sammenliknet derfor forekomst av hofteproteseoperasjoner i befolkningen etter bosted fordelt på regionale helseforetak og bostedsfylke i årene 1989 – 2008. Vi ønsket også å fokusere på endringer i forekomst over tid.
Materiale og metode
Nasjonalt register for leddproteser (18 ) startet i september 1987 å registrere informasjon om primære hofteproteseoperasjoner og eventuelle revisjoner (19 , 20 ). Informasjon sendes til registeret på papirskjema av ortopediske kirurger ved alle sykehus i Norge som utfører denne type kirurgi. Sammenliknet med antall operasjoner meldt til Norsk pasientregister ble 97 % av primære hofteproteseoperasjoner meldt til registeret i årene 1999 – 2002 (21 ). Registreringen dekket ikke alle sykehus før 1989. Vi inkluderte i denne studien derfor primære hofteproteseoperasjoner utført i perioden januar 1989 – desember 2008, med unntak av operasjoner utført på pasienter uten kjent bosted (n = 37). Studien var basert på informasjon om hofteproteseoperasjoner meldt til leddproteseregisteret. Informasjon om sist registrerte bosted per 31.12. 2008 ble innhentet fra Folkeregisteret, og befolkningsdata fra Statistisk sentralbyrå (22 ).
Analyser
Årlig ujustert rate for primære totale hofteproteser for årene 1989 – 2008 og for tidsperiodene 1989 – 90, 1991 – 95, 1996 – 2000, 2001 – 05 og 2006 – 08 ble estimert som antall operasjoner dividert med middelfolkemengden (gjennomsnitt av folkemengden ved begynnelsen og utgangen av året) i Norge. Inndelingen er så langt det var mulig gjort i femårsintervaller for å gi anledning til sammenlikning med andre studier. Årlig alders- og kjønnsstandardisert rate ble estimert ved direkte standardisering (23 ) med kjønns- og aldersfordelingen (0 – 39, 40 – 49, 50 – 59, 60 – 69, 70 – 79, 80+ år) i Norge i hele studieperioden som standardpopulasjon. Årlig rate for hver tidsperiode ble også beregnet for ulike diagnoser som kan føre til protesekirurgi, for de enkelte regionale helseforetak og fylker samt for undergrupper definert av kjønn og alder ved primæroperasjon. Selv om ulike land kan ha helt forskjellig aldersfordeling, vil et felles valg av standardpopulasjon likevel gi sammenliknbare tall for forekomst. Årlig aldersstandardisert rate ble derfor også funnet ut fra en beregnet europeisk standardpopulasjon (24 ). Rateratio (RR)-verdier for endring i forekomst over tid og mellom geografiske områder ble estimert ved Poisson-regresjon med tidsperioden 1991 – 95 som referanse. I disse analysene ble det justert for kjønn og alder gruppert som angitt ovenfor.
P-verdier under 0,05 ble ansett for statistisk signifikante. Analysene ble utført ved hjelp av programvaren SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).
Resultater
I studieperioden ble 112 514 primære hofteproteseoperasjoner utført i Norge. Vi observerte en økning over tid i årlig alders- og kjønnsstandardisert forekomst av primære totale hofteproteser (fig 1), fra 109 operasjoner per 100 000 innbyggere i 1991 – 95 til 140 i 2006 – 08 (RR = 1,28; 95 % konfidensintervall: 1,25 – 1,30) (e-tab 1). Økningen var sterkest i annen halvpart av 1990-årene og etter det har det bare vært mindre endringer (fig 1). Høyest forekomst ble observert i 2003 med 157 operasjoner per 100 000 innbyggere. Forskjellen mellom standardisert og ujustert rate var liten gjennom hele tidsperioden (fig 1).
E-tabell 1 Kjønns- og aldersstandardisert forekomst¹ for primære totale hofteproteser per 100 000 innbyggere etter tidsperiode
Antall proteser
1989 – 1990
1991 – 1995
1996 – 2000
2001 – 2005
2006 – 2008
RR² (95 % KI) 2006 – 08 vs. 1991 – 95
Totalt
112 514
116
109
121
143
140
1,28 (1,25 – 1,30)
Kjønn
Menn
34 479
79
76
80
96
99
1,30 (1,26 – 1,35)
Kvinner
78 035
146
137
154
181
173
1,27 (1,24 – 1,30)
Alder
0 – 39
2 056
4,3
4,1
4,2
4,2
4,4
1,08 (0,94 – 1,24)
40 – 49
4 438
36
33
32
38
42
1,27 (1,16 – 1,39)
50 – 59
13 783
142
117
124
151
155
1,33 (1,25 – 1,40)
60 – 69
31 456
391
366
401
433
435
1,18 (1,14 – 1,23)
70 – 79
43 921
602
576
632
786
758
1,32 (1,28 – 1,36)
80+
16 860
312
332
400
500
458
1,37 (1,31 – 1,44)
Diagnose³
Idiopatisk coxartrose
81 510
77
74
85
109
109
1,46 (1,43 – 1,50)
Revmatoid artritt
3 390
4,0
4,2
4,0
3,7
3,1
0,74 (0,66 – 0,83)
Sekvele fractura colli femoralis
11 690
16
14
14
12
10
0,70 (0,66 – 0,75)
Sekvele dysplasi
8 203
10
8,9
8,4
9,6
9,5
1,05 (0,98 – 1,13)
Sekvele dysplasi m/luksasjon
815
2,3
1,4
0,7
0,4
0,4
0,31 (0,23 – 0,41)
Sekvele Perthes sykdom/epifyse
1 480
1,6
1,6
1,6
1,8
1,8
1,12 (0,95 – 1,31)
Bekhterevs sykdom
476
0,5
0,5
0,6
0,5
0,5
0,82 (0,61 – 1,11)
Fraktur
1 103
0,3
0,3
0,7
3,0
3,0
9,60 (7,44 – 12,0)
Caputnekrose
1 597
0,6
0,9
1,5
3,6
3,6
3,99 (3,37 – 4,17)
Annet
2 572
2,3
2,4
2,7
3,1
3,1
1,16 (1,02 – 1,31)
[i]
Figur 1 Forekomst for primære totale hofteproteser per 100 000 innbyggere etter operasjonsår. Forekomst er gitt ujustert, standardisert etter kjønns- og aldersfordeling i Norge i 1989 – 2008 og standardisert etter aldersfordeling i Europa (European standard population, ESP)
Aldersjustert forekomst av hofteproteseoperasjoner var lavere for menn enn for kvinner, og var i siste periode lik 99 per 100 000 menn og 173 for kvinner. Forekomsten av hofteproteseoperasjoner økte over tid for alle aldersgrupper over 40 år, men var minst tydelig i aldersgruppen 60 – 69 år. Økningen i forekomst var sterkere for hofteproteser satt inn på grunn av idiopatisk coxartrose (RR = 1,46) enn den som ble observert for totalmaterialet (e-tab 1).
Bostedsfylke og regionalt helseforetak
Økningen i forekomst var tydelig innen alle regionale helseforetak og fylker (tab 2). Ved sammenlikning av forekomst i 1991 – 95 og 2006 – 08 fant vi størst økning blant innbyggere i Helse Nord (RR = 1,49; 95 % KI 1,40 – 1,59). Helse Nord har likevel ganske konsistent hatt den laveste forekomsten gjennom hele studieperioden (fig 2). På fylkesnivå fant vi minst økning blant innbyggere i Rogaland (RR = 1,13; 1,05 – 1,21) og Telemark (RR = 1,13; 1,03 – 1,24) og størst økning i Nordland (RR = 1,86; 1,70 – 2,04) (tab 2).
Figur 2 Forekomst for primære totale hofteproteser per 100 000 innbyggere etter bosted i regionalt helseforetak og operasjonsår standardisert etter kjønns- og aldersfordeling i Norge i 1989 – 2008
Tabell 2 Kjønns- og aldersstandardisert forekomst¹ for primære totale hofteproteser per 100 000 innbyggere etter bosted og tidsperiode
Regionalt helseforetak
Fylke
Antall proteser
1989 – 1990
1991 – 1995
1996 – 2000
2001 – 2005
2006 – 2008
RR² (95 % KI) 2006 – 08 vs. 1991 – 95
Helse Øst³
39 125
111
104
120
137
134
1,28 (1,24 – 1,32)
Østfold
6 433
113
111
111
131
136
1,23 (1,13 – 1,32)
Akershus
10 220
107
105
127
140
133
1,24 (1,17 – 1,32)
Oslo
10 463
81
88
107
120
120
1,34 (1,26 – 1,43)
Hedmark
6 355
144
120
138
158
162
1,36 (1,25 – 1,47)
Oppland
5 654
154
117
130
152
135
1,16 (1,06 – 1,27)
Helse Sør³
24 678
129
120
132
155
147
1,23 (1,18 – 1,28)
Buskerud
6 612
132
115
127
155
148
1,26 (1,17 – 1,37)
Vestfold
5 770
114
11
132
142
145
1,30 (1,20 – 1,42)
Telemark
5 153
128
127
133
164
144
1,13 (1,03 – 1,24)
Aust-Agder
2 992
132
133
140
164
172
1,29 (1,15 – 1,44)
Vest-Agder
4 151
146
119
136
158
140
1,18 (1,07 – 1,31)
Helse Vest
21 795
120
115
121
144
141
1,22 (1,17 – 1,28)
Rogaland
8 175
126
118
122
144
135
1,13 (1,05 – 1,21)
Hordaland
10 444
108
110
119
142
140
1,27 (1,20 – 1,35)
Sogn og Fjordane
3 176
148
127
127
156
164
1,31 (1,17 – 1,46)
Helse Midt-Norge
16 824
117
116
118
149
152
1,31 (1,25 – 1,37)
Møre og Romsdal
6 315
115
111
110
147
143
1,29 (1,19 – 1,39)
Sør-Trøndelag
6 561
116
109
116
141
154
1,40 (1,30 – 1,51)
Nord-Trøndelag
3 948
122
139
135
169
165
1,19 (1,08 – 1,31)
Helse Nord
10 092
101
86
104
134
129
1,49 (1,40 – 1,59)
Nordland
5 213
93
71
95
135
132
1,86 (1,70 – 2,04)
Troms
3 488
112
112
123
140
128
1,15 (1,03 – 1,28)
Finnmark
1 391
112
91
94
119
116
1,28 (1,08 – 1,52)
[i]
Selv om forskjellene mellom regionale helseforetak (fig 2) og fylker (tab 2) har avtatt betydelig over tid, er det fortsatt ulikheter. I perioden 2006 – 08 skilte Helse Midt seg ut med 152 operasjoner per 100 000 innbyggere (tab 2). Dette var statistisk signifikant høyere enn alle andre regionale helseforetak, med unntak av Helse Sør. For fylker var det fortsatt til dels store forskjeller i den siste perioden, også mellom fylker innen samme regionale helseforetak (tab 2).
Diskusjon
Informasjon om hofteproteseoperasjoner er basert på data rapportert til Nasjonalt register for leddproteser. Data blir meldt direkte fra kirurgen som selv fyller ut skjemaet som sendes til registeret. Dette blir vanligvis gjort like etter operasjonen. Selv om det er frivillig å melde operasjoner til registeret, er det grunn til å tro at registeret har nær komplett registrering. Sammenlikninger gjort med informasjon meldt til Norsk pasientregister (NPR) viser at antall primære hofteproteser meldt til Nasjonalt register for leddproteser utgjorde 97 % av antall proteser meldt til pasientregisteret (21 ). Den gode rapporteringen er også bekreftet på pasientnivå ved flere sykehus (25 – 27 ). Validiteten av meldt informasjon er undersøkt ved ett sykehus og viste meget gode resultater for de undersøkte variablene: side (venstre, høyre), type operasjon (primær, revisjon) og operasjonsdato (25 ).
Det kan være en svakhet ved studien at bosted var basert på nåværende bosted og ikke hvor man bodde ved operasjonstidspunktet. Med tanke på aktuell aldersgruppe er det likevel liten grunn til å tro at mange har flyttet mellom fylker og regionale helseforetak (28 ).
Forekomst av primære hofteproteser på grunn av idiopatisk coxartrose har økt mer enn for totalmaterialet. Dette kan skyldes bedret tilgang til kirurgi, men også en endring av indikasjonsstilling. Det er vist at om man utsetter operasjonen og pasientens tilstand forverres, så blir også utfallet av operasjonen dårligere (29 , 30 ). Dette kan nok i noen grad forklare at man i dag opererer flere unge med antatt mindre smerte og bedre funksjon enn tidligere. Vi fant likevel at økningen var sterkest blant de eldste pasientene. Flere eldre med god generell helse og som er i stand til å tåle en hofteproteseoperasjon, bedre anestesi og en generell konsensus om ikke å bruke alder som en kontraindikasjon for operasjon kan forklare denne økningen. Det er viktig å undersøke om en slik forandring av indikasjonsstilling vil endre resultatene av hofteprotesekirurgien.
De senere år har vi sett at forekomsten av primære hofteproteser har vært relativt konstant, og man kan stille seg spørsmålet om vi har god nok operasjonskapasitet til å dekke behovet for denne type kirurgi. En studie fra 1999 viste at hofteprotesekirurgien i England var rundt 6 % under behovet (31 ). Sammenliknbar forekomst av primær hofteprotese er rapportert for Norge og England (32 ), og om man antar at forekomsten av protesekrevende hoftelidelse også er lik, er det rimelig å tro at heller færre enn for mange får denne type kirurgi i Norge. I mange studier estimeres et økende behov for hofteproteseoperasjoner i tiden som kommer som følge av økt andel eldre i befolkningen og som følge av at et økende antall unge (33 ) og eldre blir operert (6 , 33 , 34 ). Videre studier bør avklare behov for fremtidig operasjonsbehov også for Norge.
Det er vist at forekomsten av primære totale hofteproteser er svært forskjellig i ulike land (4 ). En studie basert på nasjonale registerdata i årene 1996 – 2000 viste imidlertid at årlig forekomst for protese på grunn av primær coxartrose var relativt lik i de nordiske landene (9 ). Det var likevel forskjeller i forekomst for grupper av individer. I samsvar med vår studie observerte Lohmander og medarbeidere (9 ) en dobbelt så høy andel med hofteproteser blant norske kvinner sammenliknet med menn, mens forholdet var lavere i de andre nordiske landene: 1,1 – 1,3.
I likhet med i vår studie er det påvist betydelige regionvise forskjeller i forekomst av primære totale hofteleddsproteser også i andre land (14 – 16 ). I en dansk studie kunne forskjeller mellom regioner ikke forklares ved ulikheter relatert til diagnose (15 ). Dette er vanskelig å undersøke i Norge, da prevalens av ulike diagnoser etter bostedsområde generelt er lite kjent. Det er påvist forskjeller i prevalens av coxartrose hos ulike befolkningsgrupper (35 , 36 ), og det kan diskuteres om dette delvis kan forklare den lave forekomsten av proteseoperasjoner observert for noen av fylkene. I Oslo per 1. januar 2009 hadde eksempelvis 22 % av befolkningen ikke-vestlig bakgrunn, sammenlignet med 8 % på landsbasis (37 ). En annen aktuell forklaring er de holdningmessige forskjellene overfor denne type operasjoner som er påvist for ulike befolkningsgrupper (38 ).
Det er for eksempel vist at ikke-europeiske pasienter har mer plager før de blir operert og at de vurderer en slik operasjon som farligere enn pasienter med europeisk etnisitet (39 ). Videre har man i studier vist en lavere forekomst av hofteproteser i store byer i land som England, Danmark, Sverige og Finland (14 , 15 , 17 , 40 ). Dette er søkt forklart ved at infrastrukturen er bedre og arbeidsforholdene lettere enn i rurale områder, slik at man i større grad kan klare seg uten protese (14 ). En studie fra USA viste at lav populasjonstetthet var assosiert med høy hofteproteseforekomst (41 ), mens andre studier derimot viser at regionale forskjeller ikke kan forklares ved befolkningstetthet og heller ikke av faktorer som tetthet av ortopediske kirurger, sykehuskostnader og regionalt bruttonasjonalprodukt (14 , 15 , 17 ). I vår studie har vi ikke justert for faktorer som ulik grad av sykehusdekning og operasjonskapasitet, og videre forskning bør undersøke effekten av slike faktorer også for norske forhold. Geografiske forskjeller i indikasjonsstilling for operasjon er også en aktuell forklaringsfaktor for forskjeller i forekomst etter bosted (14 ).
