Akutt forgiftning er et alvorlig helseproblem og en hyppig årsak til sykehusinnleggelse og prehospital behandling (1 ). I Oslo behandles de fleste opiatoverdoser (for det meste illegalt stoff) av ambulansetjenesten, mens etanolforgiftninger i hovedsak behandles ved legevakt. Medikamentforgiftninger behandles derimot stort sett i sykehus (1 ). Intensjonene bak forgiftningsepisodene og de virkestoffene som inntas, varierer, men rus og selvmordsatferd er de to hovedårsakene (1 , 2 ).
Den sosioøkonomiske bakgrunnen til pasientene varierer også. Oslos befolkning har lenge hatt et større sprik i levekår enn resten av landet, og disse ulikhetene har siden 1800-tallet fulgt geografiske skillelinjer mellom øst og vest (3 ). Sammenhengen mellom arbeid, helse og levekår er veldokumentert, og i Norge har vi de siste 30 årene sett økende sosial ulikhet og en tilsvarende helsemessig polarisering (4 ).
I dag gjør aldring, etnisitet og flyttemønstre at befolkningssammensetningen i Oslos bydeler endres raskere enn før. Denne dynamikken øker spriket i levekår mellom bydelene, selv om et intensivert politisk fokus på sosial utjevning har begrenset polariseringen (3 , 5 ). Oslo kommune har utarbeidet ulike verktøy for monitorering av utviklingen, blant annet en levekårsindeks som graderer de 15 bydelene (6 ) (fig 1).
Figur 1 Oslo kommunes levekårsindeks for Oslo 2005, slik den er utarbeidet av Utviklings- og kompetanseetaten, Oslo kommune (6 ). Gjengitt med tillatelse fra Oslo kommune
Internasjonalt er rusmisbruk, selvskading og selvmord assosiert med lav sosioøkonomisk status (7 ). Det er også vist en invers assosiasjon mellom sosioøkonomisk status og akutte forgiftninger, med hensyn til både insidens og alvorlighetsgrad (8 ). I Norge er det imidlertid uklart hvor stor betydning levekår har for forgiftningsmønsteret. Tradisjonelt er Norge blitt sett på som et samfunn med relativt små sosioøkonomiske forskjeller, selv om Oslo skiller seg noe ut (3 ).
Målet med denne studien var å studere sammenhengen mellom levekår i Oslos bydeler og akutte forgiftninger med henblikk på insidens, hovedvirkestoff og intensjon.
Materiale og metode
Studiedesign
En ettårig studie med fortløpende inklusjon av alle pasienter fra de fire akuttsykehusene i Oslo: Oslo universitetssykehus Ullevål, Oslo universitetssykehus Aker, Lovisenberg diakonale sykehus og Diakonhjemmet sykehus. Inklusjonskriteriene var innleggelse i sykehus i Oslo med hoveddiagnose akutt forgiftning, alder ≥ 18 år og folkeregistrert adresse i Oslo kommune. Pasientens intensjon var altså ikke et inklusjonskriterium. Eksklusjonskriteriene var kroniske forgiftninger og annen hoveddiagnose enn forgiftning, som for eksempel traume, selv om det i tillegg forelå en akutt forgiftning.
Datainnsamling
Data ble samlet inn fra 1.4. 2003 til 31.3. 2004. Legen i akuttmottaket fylte ut et standardisert registreringsskjema i henhold til et semistrukturert intervju. Hvert av de fire Oslo-sykehusene hadde en studiekoordinator for å sikre at pasientene ble inkludert, og disse ble ukentlig fulgt opp av forskerne. Registreringsskjemaene ble optisk skannet og prosessert med TeleForm Desktop versjon 9,1 (TeleForm, Verity Inc., Sunnyvale, CA).
Klassifisering
Hovedvirkestoff var definert som den substansen som ble antatt å være mest giftig i antatt inntatt mengde. Klassifiseringen ble basert på all tilgjengelig informasjon, det vil si utsagn fra pasient og eventuelle komparenter, legens kliniske observasjon og tilgjengelige laboratoriesvar. Både hoved- og tilleggsvirkestoff ble registrert. Hovedvirkestoff ble brukt i de statistiske analyser.
I hvert enkelt tilfelle gjorde behandlende lege en vurdering av intensjonen bak forgiftningsepisoden med fire alternativer: sikkert selvmordsforsøk, mulig selvmordsforsøk, appell/flukt og uhell/rus. I videre analyser ble sikkert selvmordsforsøk og mulig selvmordsforsøk analysert som én gruppe. Dessuten ble rene uhell skilt fra selvpåførte rusforgiftninger. Pasientene ble også bedt om å angi intensjonen bak forgiftningen med sju alternativer: for å dø, flukt fra problemer, påvirke mellommenneskelige forhold, uhell/beruselse, husker/vet ikke, vil ikke gi opplysninger og andre intensjoner. Disse svarene var kjent for legen som vurderte intensjonen.
Pasientens adresse på forgiftningstidspunktet ble registrert og gruppert etter bydel i henhold til Oslo kommunes bydelsregister. Klassifiseringen baserer seg på bydelsinndelingen per 1.1. 2004 for best mulig å reflektere bydelstilhørigheten da innleggelsene fant sted (9 ). Befolkningstallene ≥ 18 år i de enkelte bydelene er fra samme tidspunkt (10 ).
Levekårsindeksen er utarbeidet av Utviklings- og kompetanseetaten i Oslo kommune (6 ). Den ble offentliggjort i 2005 og bygger på tall fra 2004, samsvarende med perioden datainnsamlingen til denne studien foregikk. Ut fra ti levekårsrelevante indikatorer (ramme 1) rangerer indeksen Oslos 15 bydeler med en tallverdi fra 1 (beste levekår) til 10 (vanskeligste levekår). Det danner grunnlag for bydelsgruppene, som presenteres i tabell 1.
Ramme 1
Levekårsindikatorene som inngår i Oslo kommunes levekårsindeks for 2005 (6 )
1.
Lav utdanning 30 – 66 år, definert som andel av befolkningen 30 – 66 år med utdanning på grunnskolenivå
2.
Lav inntekt, målt ved toppskattgrunnlaget for menn 30 – 49 år
3.
Uføretrygdede, definert som andel uføretrygdede 30 – 66 år
4.
Ikke-vestlige innvandrere, definert som andelen av befolkningen med ikke-vestlig bakgrunn
5.
Arbeidsledighet, definert som andel registrert arbeidsløse og personer på arbeidsmarkedstiltak i aldersgruppen 16 – 66 år
6.
Barn 0 – 17 år med enslig forsørger, definert som andelen disse utgjør av befolkningen i sin aldersgruppe
7.
Dødelighet, definert som dødelighet i aldersgruppen 50 – 74 år i siste femårsperiode
8.
Høy utdanning 30 – 66 år, definert som andel av befolkningen i denne aldersgruppen med minst fem års høyskole- eller universitetsutdanning som leder frem til en høyere grad
9.
Flyttehyppighet, målt som omfanget av utflytting i den enkelte bydel sammenliknet med bydelsgjennomsnittet
10.
Lav utdanning 67 år +, målt ved andel grunnskoleutdannede i denne aldersgruppen
Tabell 1 Insidens av sykehusinnleggelser grunnet akutt forgiftning i henhold til levekår (antall/1 000 innbyggere/år) ¹
Innleggelser
Innbyggere ≥ 18 år
Insidens per 1 000
Bydelsgruppe 1
Frogner
73
40 301
1,81
Nordstrand
57
33 505
1,70
Nordre Aker
23
31 034
0,74
Ullern
22
21 312
1,03
Vestre Aker
38
30 894
1,23
I alt
213
157 046
1,36
Bydelsgruppe 2
Stovner
30
21 345
1,41
Bjerke
41
18 980
2,16
Søndre Nordstrand
28
22 862
1,22
St.Hanshaugen
38
23 869
1,59
Østensjø
44
33 427
1,32
I alt
181
120 483
1,50
Bydelsgruppe 3
Grorud
36
19 001
1,89
Gamle Oslo
53
28 510
1,86
Grünerløkka
54
31 771
1,70
Alna
73
33 870
2,16
Sagene
81
25 378
3,19
I alt
297
138 530
2,14
Hele Oslo
691
416 059
1,66
[i]
Statistikk
SPSS programvare, versjon 16 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) ble brukt til statistiske analyser. Pearsons khikvadrattest ble valgt ved sammenlikning av kategoriske data og brukt for å se om forskjellene i insidens var tilfeldige eller ikke. P-verdier mindre enn 0,05 ble angitt som statistisk signifikante.
Etikk
Behandling ble gitt etter standard sykehusprotokoll, og studien ble gjennomført i tråd med Helsinkideklarasjonen. Tillatelse ble gitt av Personvernombudet ved Oslo universitetssykehus Ullevål, Datatilsynet og Regional etisk komité. Alle data ble anonymisert, og nøkkelen mellom personnummer og kasusnummer ble oppbevart av Statistisk sentralbyrå (SSB).
Resultater
Insidens
Totalt ble det registrert 947 innleggelser grunnet akutt forgiftning i løpet av ett år. 691 av disse tilfredsstilte inklusjonskriteriene. De øvrige 256 ble ekskludert fordi de manglet fast bopel (n = 24), var under 18 år (n = 23) eller bodde utenbys/utenlands (n = 205). I tillegg ble fire pasienter ekskludert fordi de var registrert på bydeler som fra 1.1. 2004 er administrativt underlagt ulike grunnkretser i andre bydeler.
Av de 691 inkluderte var 31 % i bydelsgruppe 1 (beste levekår), 26 % i bydelsgruppe 2 (middels levekår) og 43 % i bydelsgruppe 3 (vanskeligste levekår) (tab 1). Dette gir en insidens av akutte forgiftninger som krevde sykehusinnleggelse per 1 000 innbyggere på 1,36 i bydelsgruppe 1, 1,50 i bydelsgruppe 2 og 2,14 i bydelsgruppe 3. Bydelsgruppe 3 hadde signifikant høyere insidens enn bydelsgruppe 1 (p < 0,001) og bydelsgruppe 2 (p < 0,001). Forskjellen mellom bydelsgruppe 1 og bydelsgruppe 2 var ikke statistisk signifikant (p = 0,32). Bydel Sagene hadde høyest insidens med 3,19; drøyt fire ganger høyere enn bydel Nordre Aker, som med 0,74 hadde lavest insidens (tab 1).
Andelen menn var henholdsvis 48 %, 36 % og 49 % i de tre bydelsgruppene (signifikant lavere i bydelsgruppe 2, p = 0,01 for begge sammenlikninger) og median alder henholdsvis 38 år, 39 år og 39 år (18 – 89 år).
Virkestoff
De hovedvirkestoffene som i størst grad ble funnet for byen sett under ett var benzodiazepiner (20 %), etanol (18 %) og paracetamol (12 %). Den samme fordelingen gjaldt for alle tre bydelsgruppene, uten signifikante forskjeller. Tabell 2 viser virkestoffordelingen i hver av de tre bydelsgruppene.
Tabell 2 Fordeling av hovedvirkestoff ved sykehusinnleggelser grunnet akutt forgiftning, i henhold til levekår¹
Bydelsgr. 1 n = 213
Bydelsgr. 2 n = 181
Bydelsgr. 3 n = 297
Totalt N = 691
Hovedvirkestoff
%
%
%
%
P-verdi
Benzodiazepiner
20,7
16,0
21,2
19,7
0,350
Etanol
18,3
17,1
17,5
17,7
0,950
Paracetamol
11,7
11,6
11,4
11,6
0,995
Opiater²
5,6
3,3
9,8
6,8
0,018
Antipsykotika³
4,2
9,9
9,8
8,1
0,044
GHB
7,0
4,4
5,7
5,8
0,539
Amfetamin
0,5
0,6
1,7
1,0
0,310
Kokain
0,9
0,6
0,7
0,7
0,895
Ecstacy
0,0
1,7
0,3
0,6
0,074
Andre
31,1
34,8
21,9
28,0
100
100
100
100
[i]
Opiatforgiftninger utgjorde henholdsvis 6 %, 3 % og 10 % av innleggelsene i bydelsgruppe 1, 2 og 3. Her var det en signifikant forskjell mellom bydelsgruppe 2 og bydelsgruppe 3 (p = 0,009). For andre illegale rusmidler, som GHB, amfetamin, kokain og ecstasy, var det ingen statistisk signifikante forskjeller mellom de tre bydelsgruppene. Bydel Frogner hadde imidlertid en andel GHB-forgiftninger på 16 %, identisk med andelen etanolforgiftninger i bydelen. Frogner alene sto for 30 % av GHB-forgiftningene i Oslo og 80 % av GHB-forgiftningene i bydelsgruppe 1. Andelen GHB-forgiftninger i bydelsgruppe 1 totalt var likevel 7 %, mens gjennomsnittet i byen under ett var 6 %.
Intensjon
Det var ingen statistisk signifikante forskjeller mellom bydelsgruppene når det gjaldt legens vurdering av pasientenes intensjon (suicidale, appellpregede, rusrelaterte eller uhellsforgiftninger). Forgiftningene i hver bydelsgruppe var altså prosentvis relativt likt sammensatt av de ulike intensjonsgruppene, selv om insidensene var forskjellige (tab 3). Insidensberegninger (innleggelser per 1 000 innbyggere) viste imidlertid at forgiftninger i alle undergrupper med selvpåførte forgiftninger var signifikant hyppigere i bydelene med vanskeligst levekår, sammenliknet med bydelene med best levekår:
Tabell 3 Fordeling av intensjon bak forgiftninger ved sykehusinnleggelser grunnet akutt forgiftning, i henhold til levekår
Bydelsgr. 1 n = 213
Bydelsgr. 2 n = 181
Bydelsgr. 3 n = 297
Totalt N = 691
%
%
%
%
P-verdi
Klinisk vurdert intensjon
Suicidale
38,0
41,4
34,7
37,5
0,328
Appell
23,5
26,5
27,3
25,9
0,612
Rusrelaterte
33,1
27,1
34,3
32,1
0,231
Uhell
5,2
5,0
3,7
4,5
0,686
100
100
100
100
Pasientens angivelse av intensjon
For å dø¹
24,9
37,6
32,0
31,3
0,024
Flukt fra problemer
21,6
22,7
15,8
19,4
0,116
Påvirke mellommenneskelige forhold
8,9
6,1
5,4
6,7
0,269
Uhell/beruselse
25,4
19,3
19,9
21,4
0,241
Husker ikke/vet ikke
4,2
4,4
5,4
4,8
0,804
Vil ikke oppgi grunn
3,3
0,6
2,4
2,2
0,171
Andre
5,6
6,6
10,1
7,8
0,141
Ukjent²
6,1
2,8
9,1
6,5
0,024
100
100
100
100
[i]
Suicidal intensjon: bydelsgruppe 1 (0,52 per 1 000 innbyggere), bydelsgruppe 2 (0,62) og bydelsgruppe 3 (0,74), p = 0,013 mellom gruppe 1 og 3.
Appellpregede forgiftninger: bydelsgruppe 1 (0,32 per 1 000 innbyggere), bydelsgruppe 2 (0,40) og bydelsgruppe 3 (0,59), p = 0,001 mellom gruppe 1 og 3.
Rusrelaterte forgiftninger: bydelsgruppe 1 (0,45 per 1 000 innbyggere), bydelsgruppe 2 (0,41) og bydelsgruppe 3 (0,74), p = 0,001 mellom gruppe 1 og 3.
Forgiftninger som ikke var selvpåførte (ikke rusatferd, appell eller suicidal atferd), utgjorde en liten gruppe, n = 31 (5 %), jevnt fordelt mellom bydelsgruppene; bydelsgruppe 1 (0,07 per 1 000 innbyggere), bydelsgruppe 2 (0,07) og bydelsgruppe 3 (0,08), ingen signifikante forskjeller. Pasientene selv anga noe mer ulike intensjoner. I bydelsgruppe 1 mente 25 % at forgiftningen fulgte av et ønske om å dø, mot 38 % i bydelsgruppe 2 og 32 % i bydelsgruppe 3 (p = 0,007 mellom gruppe 1 og gruppe 2).
Diskusjon
Styrker og begrensninger
Levekårsindeksen er valgt fordi den gir en god og anvendelig beskrivelse av de sosioøkonomiske forholdene i de ulike bydelene. Statistisk sentralbyrå opererte med en liknende indeks som inkluderte alle landets kommuner (6 ). Den tok ikke hensyn til forhold som gir spesielt store utslag i Oslo, slik som for eksempel andel ikke-vestlige innvandrere. Tvil rundt indikatorstabiliteten i indeksene, altså at små endringer gjorde store utslag, og et behov for forenkling av kriteriesystemet har senere ført til utarbeiding av nye verktøy for beskrivelse av levekårsforskjeller (5 ). Da datainnsamlingen til denne studien foregikk, var likevel Oslo kommunes levekårsindeks den mest valide målestokken som var tilgjengelig.
Mange bidragsytere på fire forskjellige sykehus deltok i datainnsamlingen. Det gjør det utfordrende å opprettholde en felles anvendelse av inklusjonskriterier og klassifikasjon. Den uselekterte, fortløpende inklusjonen av pasienter og størrelsen på populasjonen, kombinert med den tette oppfølgingen av sykehusene som deltok, begrenser denne usikkerheten.
Klassifisering av intensjon bygger ikke på validerte psykiatriske skjema, men derimot den kliniske vurderingen som ble gjort av legen i mottak. Det er gjort med tanke på generalisering til klinisk hverdag, men er beheftet med en sannsynlig usikkerhet som må huskes på når tallene sammenliknes med andre studier av intensjon bak forgiftningsepisoder.
Eksklusjonen av pasienter uten folkeregistrert adresse i Oslo var nødvendig med tanke på bydelstilhørighet, men kan kanskje skjule systematiske skjevheter når det gjelder materialet som helhet. Spesielt vil man kunne tenke seg at personer uten fast bopel er en gruppe med høyere morbiditet, rusavhengighetsproblematikk og sosioøkonomiske vansker enn de inkluderte pasientene, og det ble ikke fanget opp i denne studien. Eksklusjon av forgiftningspasienter med en annen hoveddiagnose, som for eksempel traume, kan ha bidratt til en skjevhet i pasientutvalget.
Etter skanneprosessen ble skjemaene gjennomgått og feilsøkt manuelt. En sammenlikning av 120 tilfeldige variabler viste < 0,06 % feil.
Insidens
For alle tre bydelsgruppene var insidensen av akutte forgiftninger som førte til sykehusinnleggelse (1,36 – 2,14 per 1 000) lavere enn det en tidligere undersøkelse i Oslo viste (11 ). Det gjelder også ved korrigering for de ekskluderte pasientene (256 av de 947, dvs. 27 %). En viktig årsak er at 69 % av alle akutte forgiftninger i Oslo dette året ble behandlet utenfor sykehus, det vil si på legevakt eller av ambulansetjenesten (1 ). Det er betydelig flere enn tidligere.
I gruppe 2 ligger bydel Søndre Nordstrand, med en levekårsindeks på 6,1 og en insidens på bare 1,22 sykehusinnleggelser grunnet akutt forgiftning per 1 000 innbyggere. Det er klart lavest i bydelsgruppe 2, og også lavere enn gjennomsnittet i bydelsgruppe 1. En mulig forklaring kan være den etniske befolkningssammensetningen. Søndre Nordstrand hadde per 1.1. 2004 40,3 % ikke-vestlige innvandrere blant sine innbyggere, den høyeste andelen av alle Oslos bydeler. Muslimer er overrepresentert blant ikke-vestlige innvandrere, sammenliknet med blant etnisk norske, og denne religionen er en beskyttende faktor mot rusmisbruk (12 ). Etnisitet generelt ser verken ut til å predikere eller beskytte mot suicidalitet (13 ). Betydningen av kulturbakgrunn og etnisitet for forgiftningsmønster og -insidens i Oslo er noe som bør studeres nærmere enn vi har gjort i denne artikkelen.
I bydelsgruppe 1 hadde bydel Frogner den høyeste insidensen av forgiftninger (1,81 per 1 000 innbyggere), mens Nordre Aker bare hadde 0,74. Frogner hadde en større andel unge voksne uten barn (89 % av innbyggerne var ≥ 18 år), mens Nordre Aker inneholdt flere barnefamilier (bare 77 % ≥ 18 år). Dette kan tenkes å skape sosiale mekanismer som virker inn på antall forgiftninger, uten at vi i denne studien kan konkludere med det.
Virkestoff
Benzodiazepiner, etanol og paracetamol var de vanligste hovedvirkestoffene, uavhengig av bydelsgruppe basert på levekår. Hyppigheten av disse forgiftningsmetodene samsvarer godt med andre undersøkelser (11 , 14 ). Den lave andelen innleggelser grunnet opiatforgiftninger skyldes i stor grad en utbredt prehospital behandling av opiatoverdoser i Oslo, hvilket begrenser denne studiens egnethet som et mål på insidens av opiatforgiftninger (1 ).
Antipsykotika var noe sjeldnere hovedvirkestoff i bydelsgruppe 1 enn i de andre bydelsgruppene (p = 0,044). Det kan ha sammenheng med at gode levekår beskytter mot psykisk sykdom, slik en stor svensk studie har vist (15 ).
Gruppen «illegale rusmidler» er sammensatt, og heterogenitet i de ulike bydelsgruppene blir ikke nødvendigvis gjenspeilet i våre analyser. Forskjellene i hovedvirkestoff som finnes mellom de enkelte bydelene kan utlikne hverandre når de slås sammen i grupper på fem bydeler med sammenliknbare levekår, noe GHB er et godt eksempel på. Bydel Frogner sto alene for 80 % av GHB-innleggelsene i sin bydelsgruppe, samtidig som de andre bydelene med best levekår hadde så få slike at bydelsgruppe 1 samlet sett fikk en andel GHB-innleggelser på 7 %, nært opptil gjennomsnittet for hele Oslo (tab 2).
Med en andel på 6 % av innleggelsene var GHB det illegale rusmidlet med størst andel akutte forgiftningsinnleggelser. GHB har stort ruspotensial; effekten av rusmidlet er ofte vanskelig å forutse, og usikker dosering gjør derfor at forgiftninger som krever innleggelse er relativt vanlige.
Intensjon
Sykehusene har relativt like ordninger for mottak og vurdering av pasienter og har samme nivå av turnus-, underordnede og overordnede leger til stede i tjeneste. Det er derfor ingen grunn til å tro at resultatene preges av systematiske forskjeller i vurderingene av intensjon.
Selv om legens vurdering av intensjon er prosentvis likt fordelt i de tre bydelsgruppene, er det faktiske antallet av både rusrelaterte og suicidale forgiftninger betydelig høyere i bydelene med de vanskeligste levekårene enn i bydelene i den andre enden av skalaen. Dette samsvarer med andre studier (7 , 8 ).
Den lavere andelen pasienter i bydelsgruppe 1 som oppga intensjon «for å dø», sammenliknet med bydelsgruppe 2 og 3, er den eneste statistisk signifikante forskjellen i rapportert intensjon (p = 0,024). Ifølge legens kliniske vurdering forelå det imidlertid ingen forskjell i andel suicidale forgiftninger. Det viser at registreringsmåte er et kritisk punkt. Dataene om intensjon er et resultat av kvalitative vurderinger, mens virkestoff, bydel og insidens er av kvantitativ karakter. Denne vesensforskjellen forklarer langt på vei hvorfor studier av intensjon er mindre konsistente enn studier av insidens og virkestoff (16 ). Det skyldes både ulike registreringsmåter og forskjeller i hvilke forgiftninger som behandles prehospitalt ulike steder (1 , 14 , 16 ).
Konklusjoner
Insidensen av sykehusinnleggelser på grunn av akutt forgiftning var klart høyest i bydelene med vanskeligst levekår. Forgiftningsmønsteret var likevel påfallende likt med hensyn til hovedvirkestoff og klinisk vurdert intensjon. Dette innebærer at det var betydelig flere suicidale forgiftninger, appellpregede forgiftninger og rusrelaterte forgiftninger per innbygger i bydelene med de vanskeligste levekårene, sammenliknet med bydelene med best levekår. Søndre Nordstrand utpekte seg med en spesielt lav forgiftningsinsidens. 30 % av GHB-innleggelsene kom fra bydel Frogner. Videre studier av kulturelle og sosiale mekanismer vil kunne gi en bredere bakgrunnsforståelse av forgiftninger enn levekår alene kan gjøre.
