Kognitiv terapi er veldokumentert og vektlegges i helsemyndighetenes retningslinjer for behandling av psykiske lidelser. Allikevel kan en psykiater i dag gå hele sin utdanning uten å motta psykoterapiveiledning i kognitiv terapi.
Psykoterapiveiledning har lang tradisjon innen psykiaterutdanningen. Kravet til veiledning er nå 105 timer, der to av årene (70 timer) skal være psykodynamisk veiledning og et av årene kan være psykodynamisk, kognitivt eller gruppeterapeutisk fundert. Man kan altså fullføre en utdanning i psykiatri uten å ha mottatt psykoterapiveiledning i kognitiv tilnærming. En kandidat som virkelig er interessert i kognitiv terapi, får maksimalt godkjent ett av tre år med veiledning innenfor denne tradisjonen. Det er nødvendig at fremtidige psykiatere får anledning til å skaffe seg mer omfattende kjennskap til denne psykoterapiformen enn det som er tilfellet i dagensspesialistutdanning.
Behov for endring
Norsk Forening for Kognitiv Terapi har i flere år prøvd å få klarhet i årsakene til at psykodynamisk terapi og kognitiv terapi ikke er likestilt i utdanningen. Psykoterapiutvalget synes å være av den oppfatning at lege-pasient-relasjonen best ivaretas i den psykodynamiske tradisjonen. Dessuten har utvalget argumentert med at det er mangel på veiledere i kognitiv terapi.
Det er vanskelig å forstå den faglige begrunnelsen for psykoterapiutvalgets standpunkt. Kognitiv terapi har fått stor utbredelse og anbefales av helsemyndighetene fordi den har godt dokumenterte resultater ved et bredt spekter av psykiske lidelser. Lege-pasient-forholdet og betydningen av en god terapeutisk allianse står sentralt i kognitiv terapi. Det legges vekt på terapeutisk empati, positiv anerkjennelse og ekthet, hvordan tilpasse relasjonen til pasientens forutsetninger, håndtering av samarbeidsproblemer og reparasjon av alliansebrudd. En betydelig andel av forskning og metodeutvikling for den terapeutiske allianse skjer i dag innenfor kognitiv terapi (1).
Kognitiv terapi, også kalt kognitiv atferdsterapi, utviklet seg fra 1960-årene og er fundert på empiriske metoder og oppdatert teoriforståelse fra klinisk psykiatri og psykologi. Behandlingen har dokumentert nytteverdi ved depresjon (2), angstlidelser (3), psykose (4) og spiseforstyrrelser (5). Kognitiv terapi er anbefalt ved kroniske smerter (6), kronisk utmattelse (7) og søvnproblemer (8), og inngår som et viktig supplement i behandling av en rekke somatiske sykdommer (9, 10). Relasjonelle aspekter som allianse og overføringsfenomener er grundig belyst (11). Modellene etterprøves og utvikles kontinuerlig gjennom vitenskapelige studier. Det er bakgrunnen for at kognitiv terapi fremheves i nasjonale retningslinjer for behandling, også av norske helsemyndigheter (12, 13).
Veilederne finnes
Det er i dag 35 psykiatere som er veiledere i kognitiv terapi og om lag 180 som er psykodynamiske veiledere. Andelen godkjente veiledere som faktisk driver veiledning er ukjent. Grunnlaget for å underordne en terapiretning på bakgrunn av antallet leger med spesialiteten, er aldri blitt forklart. Selv er jeg veileder i kognitiv terapi og seksjonsoverlege ved en voksenpsykiatrisk poliklinikk. Det siste året har jeg startet innføringsseminar i psykodynamisk terapi, ut fra genuin interesse og respekt for denne terapeutiske tilnærmingen. Jeg har etter hvert fått flere års erfaring fra psykisk helsevern og hvilke utfordringer som møter legene der.
Jeg mener at den største trusselen mot vårt virke som psykiatere ansatt i det offentlige helsevesen fremover er generell tidsnød, som kan vanskeliggjøre psykoterapeutisk utøvelse. Det er et uheldig aspekt ved den overnevnte diskusjonen mellom to av de ledende terapeutiske tilnærmingene at den kamuflerer dette mer betydelige problem. Vi risikerer at andre yrkesgrupper overtar denne viktige og interessante delen av våre arbeidsoppgaver. Dette tror jeg er uheldig for både pasientene og oss! Vi som ivrer for psykoterapi som del av psykiaterens virke, bør kunne stå samlet for å motvirke denne utviklingen.
Kompetansekrav til psykiateren
1.10. 2011 tok staten ved Helsedirektoratet over spesialistgodkjenningen. Det er uklart hva dette vil bety i praksis. Legeforeningen vil trolig fortsatt ha en viktig rolle i forberedelse og innstilling av saker. Det er likevel grunn til å tro at direktoratet vil være interessert i å skape en sammenheng mellom terapianbefalinger gitt i ulike retningslinjer for behandling og i prioriteringsveiledere og den kompetansen som psykiatere blir sittende igjen med etter endt utdanning. Det er også grunn til å tenke at pasientrettighetslovens prinsipp om rett til medvirkning og informasjon vil kreve god faglig bredde i det offentlige helsevesen og i psykiaterens faglige kompetanse. For ledere i det offentlige helsevesen vil bredden i kompetanse hos medarbeiderne være avgjørende for at man skal kunne drive en robust virksomhet med tilbud til pasienter med de fleste psykiatriske tilstander og med ulike preferanser.
Behov for åpen debatt
Tiden er moden for at Legeforeningen likestiller kognitiv terapi og psykodynamisk terapi. Kognitiv terapi er dokumentert effektiv og gir høy grad av pasienttilfreds-het, og mange leger finner det inspirerende å lære seg og å utøve denne terapiformen. Argumentene mot slik likestilling virker å være preget av fordommer mot kognitiv terapi hos noen av de psykiaterne som sitter med psykodynamisk kompetanse og mangler kunnskap om kognitiv terapi.
Vi bør ha en åpen debatt om hvilken form endringene kan ha. Én mulighet er at alle psykiatere blir gjort kjent med de to individuelle psykoterapiretningene. Dette kunne skje med henholdsvis ett år psykodynamisk og ett år kognitiv veiledning i tillegg til ett år med valgfri fordypning (psykodynamisk, kognitiv eller gruppeanalytisk). Da ville man også få fremhevet at det er sentrale likhetstrekk mellom tilnærmingene og forebygge en polarisering som bare tjener til å svekke psykoterapiens omdømme. Her har vi psykiatere viktige felles holdninger. Samarbeidet mellom de to miljøene kunne også vært bedret gjennom å lage et felles psykoterapirettet program i teoridelen under det obligatoriske grunnkurset for leger i spesialisering.
Det offentlige helsevesen ser ut til å bli stadig mer preget av begreper og løsninger hentet fra næringslivet. Tiden som tillates brukt av leger på psykoterapi kan lide under denne utviklingen. Derfor må pasientens mulighet for individuell psykoterapi gis prioritet og settes på dagsordenen av to kompetente fagmiljøer preget av gjensidig respekt.
