Nylig ble nye diagnosekriterier for Alzheimers sykdom publisert. Den viktigste forandringen er at diagnosen nå kan stilles tidligere, før demens er utviklet. En annen viktig endring er at biomarkører fra spinalvæske samt MR- og PET-undersøkelse nå kan bidra til diagnostiseringen.
Antallet personer med demens forventes å øke kraftig de neste 30 årene på grunn av økende antall eldre (ramme 1) (1, 2). Dette medfører store samfunnsøkonomiske utfordringer (3), i tillegg til redusert funksjon og livskvalitet hos dem som rammes og deres pårørende. Alzheimers sykdom er den hyppigste årsaken til demens og kjennetegnes patologisk av amyloide plakk i hjernebarken, intranevronale taufibriller («floker») og nevrontap, særlig i entorhinal hjernebark og hippocampus i mediale temporallapp (4, 5).
Ramme 1
Kliniske kriterier for demens (2)
Demens er et kognitivt og atferdsmessig syndrom som:
Påvirker yrkesmessig eller daglig funksjonsevne
Representerer en forverrelse i forhold til tidligere funksjonsevne
Ikke kan forklares på grunn av depresjon eller delirium
-
Er påvist ved
sykehistorie fra pasient og informant
objektiv kognitiv testing
-
Involverer minst to av følgende:
Svekket innlæring av nytt materiale
Nedsatt abstraksjonsevne og resonnering
Nedsatt visuospatiell funksjon
Svekket språkevne
Personlighetsendring
Ny forskning
De nåværende diagnostiske kriteriene for Alzheimers sykdom ble publisert i 1984 (6). Dette innledet en periode med store fremskritt når det gjelder kunnskap om sykdommens patofysiologiske prosesser. Vi vet nå at den starter ti år eller mer før de første symptomer opptrer, og at endret amyloidmetabolisme ofte opptrer tidlig (7). De tidligste kliniske stadier av Alzheimers sykdom, «mild kognitiv svikt» (ramme 2), er blitt kartlagt (8, 9). Forskning har vist at andre viktige demenssykdommer, som vaskulær demens, demens med lewylegemer og frontotemporal demens, klinisk og patofysiologisk overlapper Alzheimers sykdom. Ny forskning har bidratt til utvikling av bedre biomarkører. Disse er av en adhocekspertgruppe blitt anbefalt inkludert i nye forskningskriterier for Alzheimers sykdom (10).
Ramme 2
Kliniske kriterier for mild kognitiv svikt¹ (9)
Subjektivt svekket kognisjon
Redusert kognitiv funksjon ved testing, særlig av hukommelse
Bevart evne til selvstendig fungering
De kliniske kriterier for demens ikke oppfylt
1 Alle kriteriene må være oppfylt
Nye kriterier
I 2009 tok det amerikanske National Institute of Aging, sammen med Alzheimer’s Association, initiativ til en serie med rundebordsmøter med formålet å revidere de diagnostiske kriterier for Alzheimers sykdom. Tre ulike grupper med representanter fra akademia og industri ble nedsatt for å utarbeide forslag til nye kriterier for de ulike stadiene. Forslagene til kriterier ble publisert på Internett i 2010 og ble deretter gjenstand for offentlig diskusjon. På bakgrunn av disse drøftingene ble de endelige versjonene publisert våren 2011 (2, 9, 11). Kriteriene er blitt mye diskutert (12 – 14).
De nye kriteriene inneholder to viktige, nye elementer. For det første vektlegges sykdommens ulike stadier. Dette muliggjør at diagnosen kan stilles tidligere, før demens er inntrådt klinisk. For det annet foreslås ulike biomarkører som kan bidra til diagnostikk av Alzheimers sykdom – dette i motsetning til de tidligere kriteriene, som var basert utelukkende på kliniske symptomer og funn. De nye kriteriene er imidlertid ennå ikke validert i prospektive studier.
Biomarkører
De mest aktuelle biomarkørene til bruk i diagnostikk av Alzheimers sykdom er strukturell MR for å påvise atrofi av spesifikke hjerneområder, særlig mediale temporallapp, samt konsentrasjonene i cerebrospinalvæske (CSV) av betaamyloid, tau og fosforylert tau (2). I tillegg er det utviklet molekylære bildedannende teknikker som visualiserer patologiske plakk ved hjelp av PET-teknikk med ligander som binder seg til amyloidfibriller i hjernen og som også visualiserer redusert glukosemetabolisme i temporal- og parietalbarken. Alle disse teknikkene er basert på sentrale patofysiologiske prosesser ved sykdommen, og det foreligger en rekke undersøkelser som viser at de har god sensitivitet og spesifisitet til å skille tidlig Alzheimers sykdom fra tilstander hos friske eldre. (9).
Ifølge de nye kriteriene kan «demens ved Alzheimers sykdom» diagnostiseres ut fra klinisk undersøkelse alene, men biomarkørene kan si noe om sannsynligheten for at de kliniske symptomene og funnene skyldes Alzheimers sykdom. Mer kunnskap behøves før biomarkørene kan anbefales brukt rutinemessig, og kriteriene for «preklinisk Alzheimers sykdom», som er basert på biomarkører alene, er ment utelukkende til bruk i forskning (11).
Uavklarte forhold
Det gjenstår mye arbeid, blant annet med å standardisere måling av biomarkører i cerebrospinalvæske mellom ulike laboratorier (15). Det må også oppnås konsensus for tolking av verdier som ligger i grenseområdet mellom normale og patologiske tilstander og for diskrepans mellom ulike biomarkører. Biomarkørene er heller ikke spesifikke nok til å skille mellom Alzheimers sykdom og andre demenssykdommer, som vaskulær demens og demens med lewylegemer (16). Det er ikke avklart i hvilken grad biomarkørene er nyttige i de aller eldste aldersgrupper. Enkelte undersøkelser, blant annet utført av norske forskere (17), tyder på at større presisjon kan oppnås ved å kombinere MR-undersøkelse og undersøkelse av ulike biomarkører i cerebrospinalvæske, men dette må verifiseres i større studier.
Så lenge det ikke finnes forebyggende eller sykdomsmodifiserende behandling er det også viktige etiske problemstillinger knyttet til tidlig diagnostikk av en slik alvorlig, progredierende hjernelidelse som Alzheimers sykdom, og til de samfunnsøkonomiske implikasjoner ved en forventet betydelig økning av diagnostikk av predemens eller preklinisk sykdom. Det er foreløpig heller ikke vist at pasienter med mild kognitiv svikt responderer på antidemensmidler (18). Forhåpentligvis kan de nye kriteriene også bidra til at en mer homogen og relevant populasjon kan inngå i slike studier og dermed bedre muligheten for å avklare hvorvidt det finnes en effekt eller ikke.
Konklusjon
Presis og tidlig diagnostikk av Alzheimers sykdom er viktig for å kunne gi korrekt prognostisk informasjon til pasient og pårørende. De nye diagnostiske kriteriene må imidlertid valideres i prospektive studier og vil måtte bli revidert når ny forskning gjør det naturlig. Vi mener likevel at de nye kriteriene utgjør et viktig fremskritt, både i klinisk praksis og for utviklingen av nye sykdomsmodifiserende behandlinger.
