Mycoplasma genitalium får økende oppmerksomhet som agens for seksuelt overførbar sykdom. Prevalensstudier er i hovedsak gjort ved klinikker for seksuelt overførbare sykdommer, der pasientene utgjør en høyrisikogruppe. Ved å kartlegge prevalensen av M genitalium i prøver fra allmennpraksis ønsket vi å få svar på om man bør undersøke for denne mikroben på samme indikasjon som man undersøker for Chlamydia trachomatis.
Mycoplasmaspesies er blant de minste bakteriene man kjenner til. De mangler cellevegg og påvirkes dermed ikke av betalaktamer eller andre celleveggsantibiotika. M genitalium er en ekstracellulær bakterie som utnytter epitelcellenes biosynteseapparat (1). Flere partnerstudier bekrefter at mikroben er seksuelt overførbar (2). Prevalensen varierer mellom studiene som har vært gjort – fra 0,7 % i en engelsk studie med gravide til 38 % i en fransk studie med kvinner med unormal utflod (3, 4).
Sykdomsbildet likner infeksjon med genital Chlamydia. Uretritt hos menn er godt dokumentert (2). M genitalium er funnet i prostatavev og sæd hos pasienter med prostatitt, men relevansen av dette er dårlig undersøkt (2, 5, 6). Det er også en mulig sammenheng med epidydemitt (2). Man vet ikke om menn kan få sekveler av ubehandlet infeksjon.
Undersøkelser for sammenhengen mellom M genitalium og cervisitt/uretritt hos kvinner har ikke gitt entydige resultater. Det er en svakhet at man i de forskjellige studiene bruker ulike definisjoner av uretritt/cervisitt (2, 7). Det finnes et begrenset antall studier der man har undersøkt sammenheng med øvre genitalinfeksjon (2). Det ser ut til å være en sammenheng, men assosiasjonen er sannsynligvis svakere enn for C trachomatis (8, 9). En svensk studie viser at det er økt risiko for salpingitt etter kirurgisk abort ved funn av M genitalium i nedre genitalia (8). Sammenhengen med tubar infertilitet er dårlig kartlagt, og det er motstridene funn i de to studiene som har undersøkt dette (10, 11). I to av åtte studier er det vist sammenheng mellom M genitalium i nedre genitalia og spontanabort/prematur fødsel (2).
Materiale og metode
I perioden 1.10.–31.12. 2010 utførte vårt laboratorium analyse for M genitalium på alle prøver hvor det var rekvirert diagnostikk for C trachomatis. Prøvene var fra symptomatiske og asymptomatiske pasienter i et bredt aldersspekter. Rekvisisjonene innholdt sparsomme eller ingen kliniske opplysninger. Gravide ble ekskludert, fordi det ikke foreligger god nok dokumentasjon for rådgivning ved positive funn. Rekvirentene ble informert på forhånd gjennom brev. Publisering av materialet er godkjent av regional etisk komité i Midt-Norge og meldt til personvernombudet i Helse Nordmøre og Romsdal.
Urinprøver ble tatt på sterile polypropylen plastrør. Cervix- og uretraprøver ble tatt med STD Swab Collection and Transport Set (Roche Molecular Systems Inc.). Urinprøvene ble ekstrahert på MagNA Pure LC, kit Total Nucleic Acid (Roche). Penselprøvene ble ekstrahert ved å tilsette Diluent (A CT/NG Spec Prep, cat.no 20 759 414 122 Roche). Analysene for begge agenser er sanntids-PCR-metoder, med TaqMan prober.
PCR-undersøkelsene for C trachomatis ble utført på COBAS TaqMan 48 med en CE-merket og IVD-godkjent metode fra Roche. For M genitalium ble PCR-undersøkelsene utført på LightCycler 480 med en intern metode validert ved vårt laboratorium høsten 2010. Målgenet for metoden er gap, glyseraldehyd-3-fosfatdehydrogenase. Andre har vist at deteksjonsgrensen for metoden er under fem kopier, og man har ikke funnet noen kryssreaktivitet for andre arter av Mycoplasma (12). Valideringsrapport kan frembringes på forespørsel.
497 urinprøver, 35 uretrapensler og 462 cervixpensler fra totalt 950 pasienter ble undersøkt (725 kvinner, gjennomsnittsalder 26 år, SD 9,5 år/225 menn, gjennomsnittsalder 29 år, SD 11,2 år). Sju pasienter ble ekskludert pga. inkonklusivt svar ved PCR-undersøkelse.
Resultatene ble hentet fra laboratoriets datasystem og bearbeidet i SPSS v.17.0. Forskjell i prevalens mellom kjønnene er beregnet med khikvadrattest. Aldersforskjellen mellom M genitalium-infiserte og C trachomatis-infiserte er beregnet ved hjelp av Mann-Whitneys test.
Resultater
Totalprevalensen hos de 950 pasientene var 2,0 % (n = 19) for M genitalium og 10,0 % (n = 95) for C trachomatis. For menn var prevalensen henholdsvis 4,0 % og 15,1 %, for kvinner 1,4 % og 8,4 %. To kvinner (0,3 %) og to menn (0,9 %) hadde koinfeksjon. Forskjellen i prevalens mellom kjønnene var signifikant – med p = 0,025 for M genitalium og p = 0,005 for C trachomatis. Gjennomsnittsalder for M genitalium-positive pasienter var 28,3 år (SD 2,2 år), sammenliknet med 23,0 år (SD 0,6 år) for C trachomatis. Aldersforskjellen var signifikant – p = 0,001 (tab 1).
|
Tabell 1 Forekomst av M genitalium og C trachomatis i testpopulasjonen. Antall positive prøver (prosentandel i parentes) er angitt separat for hvert kjønn. Aldersfordelingen blant pasienter med positive prøver er angitt med gjennomsnittsalder og standardavvik (SD)
|
|
Kvinner (n = 725)
|
Menn(n = 225)
|
Totalt(n = 950)
|
|
Chlamydia trachomatis – antall (%)
|
61 (8,4)
|
34 (15,1)
|
95 (10,0)
|
|
Mycoplasma genitalium – antall (%)
|
10 (1,4)
|
9 (4,0)
|
19 (2,0)
|
|
Gjennomsnittsalder – år (SD)
|
26,0 (9,5)
|
28,8 (11,2)
|
26,8 (10,0)
|
|
Gjennomsnittsalder positiv C trachomatis – år (SD)
|
21,8 (5,9)
|
25,0 (5,3)
|
23,0 (0,6)
|
|
Gjennomsnittsalder positiv M genitalium – år (SD)
|
24,6 (4,8)
|
32,4 (12,4)
|
28,3 (2,2)
|
Diskusjon
Styrken i vårt materiale er at det utgjør det faktiske utvalget som ville blitt undersøkt dersom allmennpraktikere rekvirerte diagnostikk for M genitalium etter samme kriterier som for C trachomatis. Prevalensen i dette utvalget, sett i sammenheng med sykdommens alvorlighetsgrad, gir en indikasjon for om man bør innføre denne praksisen. Man må ta høyde for mulige geografiske forskjeller i prevalens.
Diagnostikk av M genitalium er basert på genteknologiske metoder. Det finnes så langt ingen kommersiell test på markedet, men det er publisert flere interne metoder (in-house) (13). Deteksjonsgrensen for vår metode er under fem kopier, og man har ikke klart å vise kryssreaktivitet med andre mycoplasmaarter (14).
Valideringen av metoden tyder på en spesifisitet på 100 % eller tett opp mot dette. Dessverre mangler man en gullstandard og kjenner derfor ikke definitiv sensitivitet og spesifisitet. Med den lave prevalensen av M genitalium i vårt utvalg risikerer man en høy andel falskt positive prøvesvar selv ved et lite avvik fra 100 % spesifisitet. En spesifisitet på 98 % ville være nok til at alle positive prøver i vårt totale utvalg kunne anses som falskt positive. Å øke pretestsannsynligheten i utvalget er derfor viktig for potensielt å øke den positive prediktive verdien.
Ved å sammenlikne urinprøver, penselprøver fra urethra, cervix og vaginalveggen fra samme pasient har man vist at undersøkelse for M genitalium har lavere relativ sensitivitet for de enkelte prøvematerialene enn hva man finner for C trachomatis (14, 15). Lillis og medarbeidere angir relativ sensitivitet for M genitalium hos kvinner til 61,4 % for urin, 74,3 % for cervixpensel og 85,7 % for vaginapensel. En kombinasjon av cervixpensel og vaginalpensel ga en sensitivitet på 95,7 % (16). De anbefaler at man tar prøve fra cervix og stryker samme pensel langs vaginalveggen. Urinprøvene i den nevnte studien hadde vært fryst før testing/retesting. Andre har vist at sensitiviteten faller ved frysing av urin og at urin er mer sensitivt en cervixpensel, henholdsvis 88 % og 71 % (15, 17).
Når det gjelder menn, er det i en studie en relativ sensitivitet på 97,6 % for urin og 82,5 % for uretraprøve (15). Vår studie innholdt ingen vaginalpensler, og bare 44 av pasientene hadde prøver fra mer enn én lokalitet. Gitt en spesifisitet for vår test på 100 %, blir prevalensen av M genitalium underestimert i våre funn. Et overslag der man bruker den relative sensitiviteten beskrevet av Lillis og medarbeidere for kvinner og en sensitivitet på 95 % og 80 % for urin og uretrapensler fra menn, vil gi en totalprevalens på 2,5 % i vårt utvalg. For kvinner blir prevalensen 1,9 %, for menn 4,4 %. (De 44 der det var tatt prøver fra to lokaliteter, er ikke tatt med i estimatet.)
Forskjellen i prevalens mellom kjønnene kan skyldes ulike indikasjoner for prøvetaking. Trolig screenes asymptomatiske kvinner ofte i forbindelse med gynekologisk undersøkelse gjort av andre årsaker. Menn oppsøker sannsynligvis lege på grunn av symptomer, egenerkjent risikoatferd eller som ledd i smitteoppsporing. Det er imidlertid kjent at symptomer forenlig med uretritt er mer spesifikke for infeksjon hos menn enn for infeksjon hos kvinner (18, 19). Man forventer derfor forskjell i prevalens mellom kjønnene også om man selekterer etter symptomer før prøvetaking.
Ved å la være å screene for M genitalium risikerer man et vedvarende asymptomatisk reservoar. Dette reservoaret er lite i vårt utvalg, der det ikke er drevet målrettet diagnostikk og behandling. Dette kan skyldes at man i de fleste tilfeller vil eradikere M genitalium ved behandling av mistenkt infeksiøs uretritt, forutsatt at man behandler med azitromycin og ikke doksycyklin (20). At reservoaret er mindre enn for C trachomatis, kan ha flere forklaringer. Én studie viser at M genitalium oftere gir symptomer enn C trachomatis (21). Dette indikerer at en større andel av M genitalium-infiserte oppsøker lege og får behandling. Hyppighet og tidsaspekt av spontan kurasjon av M genitalium-infeksjon er ikke kartlagt. Raskere spontanhelbredelse ville også kunne bidra til et mindre reservoar.
Langtidskonsekvensen av ubehandlet M genitalium-infeksjon er dårlig kartlagt, men våre data tyder på at prevalensen er lav. Diagnostikk av M genitalium er basert på en kostbar genteknologisk analyse, derfor bør man etter vår oppfatning begrense diagnostikken til pasienter med symptomer eller funn forenlig med infeksjon – og til asymptomatiske når partneren har fått påvist infeksjon. Dette vil også øke pretestsannsynligheten og muligens testens positive prediktive verdi. Undersøkelse av asymptomatiske bør også vurderes forut for kirurgisk abort (2, 8).
Ifølge nye retningslinjer anbefales overgang fra aztromyzin til doksycyklin som førstevalg ved behandling av uretritt. Man kan ikke forvente effekt av doksycyklin ved M genitalium-infeksjon. Dette gjør det problematisk at diagnostikk av M genitalium kun er tilgjengelig ved enkelte laboratorier.
