En mann i 50-årene med feber, redusert bevissthet og rigiditet

En mann i 50-årene med kjent paranoid schizofreni og alkoholmisbruk ble henvist av legevaktlege til en akuttinnleggelse ved psykiatrisk avdeling med feber og forverring av hans psykotiske lidelse. Pasienten ble diagnostisert med paranoid schizofreni i 30-årsalderen og hadde brukt klozapin de siste 16 årene. De siste to årene hadde han vært alkoholfri. Av tidligere somatiske tilstander hadde pasienten hyperkolesterolemi og gastroøsofageal refluks. Pasienten bodde i egen bolig med oppfølging fra førstelinjetjenesten i form av dagtilbud og måltider ved sykehjemmet, daglig oppfølging fra hjemmesykepleien med utlevering av medikamenter, ukentlig samtale med psykiatrisk sykepleier, gruppestøttekontakt to kvelder i uken, samt ansvarsgruppe.

Pasienten hadde de siste to dagene før sykehusinnleggelsen vært innlagt ved sykehjemmet i hjemkommunen på grunn av redusert allmenntilstand og manglende evne til å ta vare på seg selv. Dagen før han ble innlagt ved sykehjemmet hadde pasienten vært på besøk hos familie og blitt oppfattet å være slik han pleide. Av henvisende lege var det beskrevet at pasienten de siste dagene hadde vært i dårlig form, sengeliggende med lukkede øyne, motorisk urolig og sjelden svarte på spørsmål, og da kun med enstavelsesord. Pasienten hadde spist og drukket sparsomt. Legevaktlegen hadde gjennomført en somatisk undersøkelse hvor vedkommende fant BT 165/100 mm Hg, puls 112/min og temperatur 38,8 °C. Ved ankomst på psykiatrisk avdeling var det ikke mulig å ta opp anamnese da pasienten hadde redusert bevissthet og ikke svarte på tiltale. Symptomene beskrevet av legevaktlege ble bekreftet ved observasjon av pasienten. I psykiatrisk status presens fra innkomstjournal ble det beskrevet at pasienten lå til sengs med lukkede øyne, hadde muskelrigiditet, reagerte på tiltale, men ikke svarte på spørsmål. Dette tilsvarte en Global Assessment of Functioning Scale (GAF)-skår på 12. GAF er et mål på globalt symptom- og funksjonsnivå og skåres på en skala 0 – 100. En skåre på 12 er i nedre del av område 11 – 20, som er forbundet med fare for skade på seg selv eller andre, eller vansker med å opprettholde minimal personlig hygiene, eller svær kommunikasjonssvikt.

Ved innleggelsen var han fast medisinert med klozapin 400 mg, bendroflumetiazid 5 mg, esomeprazol 20 mg, atorvastatin 40 mg, acetylsalisyl 75 mg og acetylcystein 600 mg. Pasienten brukte acetylsalisyl som primær profylakse mot hjerte- og karsykdom på grunn av sin hyperkolesterolemi. Indikasjon for pasientens bruk av tiaziddiuretika og acetylcystein var uklar.

Ved innleggelsen var BT 158/97 mm Hg, puls 102/min, temperatur 38,0 °C, og O₂ -metning 92 %. På bakgrunn av hans uavklarte somatiske tilstand ble det bedt om medisinsk tilsyn. Det ble funnet normale forhold ved undersøkelse av hjerte, lunger og abdomen. Pasienten var tørr og varm perifert, godt sirkulert og hadde ingen deklive ødemer. EKG viste sinusrytme, normal akse og ingen tegn til iskemi eller hypertrofi. Det ble tatt laboratorieprøver for å undersøke for infeksjoner, anemi og organsvikt, samt alvorlige bivirkninger av klozapin, som leukopeni og agranulocytose. Blodprøvene viste leukocytter 13,2 × 10⁹/l (3,5 – 8,8 × 10⁹/l), nøytrofile granulocytter 9,4 × 10⁹/l (1,8 – 7,0 × 10⁹/l), glukose 6,7 mmol/l (4,0 – 6,0 mmol/l), ALAT 75 U/l (10 – 70 U/l), CRP 5 mg/l (0 – 5 mg/l) og CK 304 U/l (40 – 280 U/l) (tab 1), oppfattet som akseptable verdier. Det ble ikke gjort undersøkelser med tanke på rusmidler da henvisende lege og pleiepersonell i kommunen anga rusfrihet de siste to årene. Man fikk ikke gjennomført røntgen thorax eller tatt urinprøve på dette tidspunktet på grunn av manglende samarbeid. Det ble foretatt konsentrasjonsmåling av klozapin i serum, men resultatet var ventet først i løpet av noen dager. Grunnet sparsomt væskeinntak fikk pasienten 1 000 ml væske intravenøst for å forebygge dehydrering.

Man fant i journalen at pasienten hadde vært innlagt to ganger ti år tidligere med liknende symptombilde. Tilstanden ble den gang forklart som bivirkning av statiner. Han hadde også vært innlagt en gang for to år siden, da antok man at symptomene skyldtes en virusinfeksjon. Pasienten hadde den samme antipsykotiske medikasjon ved alle disse innleggelsene som ved den aktuelle innleggelsen.

Pasienten ble observert gjennom to døgn i akuttpsykiatrisk avdeling med registrering av vitale funksjoner og blodprøver. På grunn av pasientens reduserte bevissthet fikk han ikke noen av sine faste medikamenter. Parametrene viste; temperatur 38,3 – 37,8 °C, blodtrykk 151/88 – 143/91 og puls 107 – 114/min. Foruten en lett økning av kreatinkinaseverdien til 333 U/l andre dag av sykehusoppholdet var laboratorieprøvene for øvrig uendret. Symptomene var i hovedsak uendret – pasienten lå til sengs med redusert bevissthet, reagerte på tiltale og brukte enstavelsesord for å besvare spørsmål. Han hadde urininkontinens, og det var vanskelig å få i ham mat og drikke. På grunn av fortsatt lavt væskeinntak fortsatte man å gi 1 000 ml intravenøs væske daglig.

På grunn av fortsatt uavklart klinisk diagnose fortsatte man med observasjon av pasienten, samt innhenting av ytterligere komparentopplysninger, spesielt med tanke på symptomer og medikamentinntak i forkant av innleggelsen.

På tredje dag økte symptomene i form av svetting, økende muskelrigiditet, akinesi, konfusjon, mutisme og svelgeproblemer. Man fikk komparentopplysninger fra hjemmesykepleien som var usikre på om pasienten hadde tatt sine medikamenter den siste tiden. De visste imidlertid med sikkerhet at han ikke hadde tatt klozapin de to dagene da han var innlagt på sykehjemmet. På tredje dag forelå også serumanalysesvaret av klozapin, som var 300 nmol/l (referanseområde 300 – 2 500 nmol/l). Dette var en betydelig lavere serumkonsentrasjon enn pasienten hadde hatt med tilsvarende dose de siste fire årene hvor han hadde hatt serumkonsentrasjon 1 600 – 2 300 nmol/l.

Pasienten fikk antikolinergika i form av biperiden injeksjon 5 mg intramuskulært, med ny injeksjon av 5 mg biperiden 45 minutter senere. Det ble da observert at pasienten innen 45 min fikk økt bevissthet, kom seg opp av sengen, kommuniserte med hele setninger med psykotisk innhold, fremfor kun enstavelsesord. Han begynte å ta til seg mer væske, og tok på kvelden tredje dag for første gang under innleggelsen sine medikamenter, slik at klozapin kunne reinstitueres i sin opprinnelige dose på 400 mg. I tillegg til biperiden injeksjon ble det startet opp med biperiden peroralt, 1 mg × 2, som ble trappet opp til 2 mg × 3 neste dag. Pasienten kom seg relativt raskt, og fra den femte dagen hadde han adekvat næringsinntak, normalt bevissthetsnivå og ordinær mobilitet, og det ble ikke observert psykotiske symptomer. Biperiden ble trappet ned i dose, og pasienten ble skrevet ut i sin vanlige tilstand etter 14 dager. Førstelinjetjenesten med hjemmesykepleien og fastlegen fikk veiledning med henblikk på seponeringssyndrom og hvordan de kunne sikre inntak av klozapin. Verdiene for kreatinkinase, leukocytter og blodtrykk var normalisert ved utskrivning, noe som fortsatt var tilfelle ved kontroll hos fastlege to uker etter utskrivningen.

I etterkant av den aktuelle innleggelsen fikk man opplysninger fra sykehjemmet hvor pasienten hadde vært innlagt tre ganger det siste året med liknende, men mildere symptombilde. Man hadde ikke vært sikker på hva dette skyldtes, men det hadde vært usikkerhet rundt pasientens medikamentinntak. Oppholdene på sykehjemmet hadde hatt en varighet på 3 – 14 dager, og der hadde de hatt fokus på døgnstruktur, pleie, næringsinntak og sikring av medikamentinntak. Det ble i lys av aktuelle innleggelse konkludert med at disse mildere tilfellene med stor sannsynlighet skyldtes begynnelsen på et seponeringssyndrom etter seponering av klozapin, og at søkelys på medikamentinntak stoppet utviklingen av symptomene.