Organisering og nytteverdi av obduksjon

Materiale og metode

Vi sendte ut et skjema med 19 spørsmål til alle leger ved kliniske avdelinger på Haukeland universitetssykehus i Bergen, i alt 779 leger. Dessuten sendte vi et spørreskjema med 27 spørsmål om obduksjonsvirksomheten til alle de 19 patologiavdelingene ved norske sykehus. Avdelingene på Rikshospitalet og Radiumhospitalet ble regnet som én avdeling. Avdelingene på Aker og Ullevål sykehus var den gang separate. Utsendingen av spørreskjemaene og mottak av svar foregikk stort sett i studieåret 2007/2008. Både oversendelsesbrevet og skjemaet til kliniske leger ved Haukeland universitetssykehus og oversendelsesbrevet og skjemaet til alle patologiavdelingene finnes i nettversjonen av denne artikkelen (appendiks 1 – 4).

Resultater

Det var 392 kliniske leger (50,3 %) på Haukeland universitetssykehus som svarte på spørreskjemaet, herav 21,3 % fra kirurgisk virksomhet, 24,4 % fra indremedisin og 54,3 % andre. Svar på noen hovedspørsmål vises i tabell 1 og 2. Der fremgår det at 302 av 362 klinikere som svarte, og 16 av 18 patologiavdelinger, mente at det bør obduseres flere enn i dag. Imidlertid var det et flertall av klinikerne (56 %) som oppga at de nærmest aldri deltar på obduksjonsdemonstrasjon. Hele 80 % oppga at de deltar under to ganger per år.

Blant patologiavdelingene (tab 2) var det 18 av 19 (95 %) som svarte på spørreskjemaet. Den eneste avdelingen som ikke svarte, var landets minste og mest nystartede, som på den tiden ikke hadde kapasitet til å delta. Svarene fra de 18 viste at det på disse ble utført 2 502 sykehusobduksjoner i 2006, rettslige obduksjoner ikke medregnet.

Pårørende nekter obduksjon i en del tilfeller. Det var bare sju avdelinger som anga tall for hyppigheten av slik nektelse, med et gjennomsnitt på ca. 20 % av dødsfallene. Ved ca. 10 % av dødsfallene kunne det ikke utføres obduksjon fordi pårørende ikke var informert om at obduksjon var planlagt. Den rekvirerende legen skal underrette patologen om at pårørende er informert om muligheten for obduksjon. Hvis klinikeren ikke underretter patologen om dette, eller har skrevet i en obduksjonsrekvisisjon at pårørende ikke er informert, har patologen ikke adgang til å obdusere (5).

Gjennomsnittlig svartid for obduksjoner varierte mellom avdelingene fra 14 dager til ca. 150 dager, med mediantid på 66 dager. Obduksjonssalene ble i gjennomsnitt oppgitt å være 25 år gamle (per 2009), og 72 % av dem hadde separat rom til bruk ved demonstrasjoner for klinisk personell. Alle avdelingene rapporterte at hovedmengden av obduserte organer ble lagt tilbake i den døde og begravet sammen med denne.

Diskusjon

Det er interessant å konstatere at klinikere stadig vurderer obduksjoner som et godt middel for kvalitetssikring og kvalitetskontroll av klinisk arbeid. Selv om den teknologiske utviklingen de siste tiårene (CT, MR, ultralyd, avansert endoskopi m.m.) har ført til store forbedringer av diagnostikken, var det i denne undersøkelsen 65 % av klinikerne som mente at obduksjoner er like viktige som før. Dette tallet likner det som Midelfart & Aase fant ved en undersøkelse i Trøndelag omtrent ti år tidligere (3). Den gang var det 77 % av legene som svarte at moderne teknologi ikke eller i beskjeden grad har redusert obduksjonenes betydning. Blant begrunnelsene som ble gitt den gang, var at også moderne teknologi kan føre til feil og at den trenger å kontrolleres og etterprøves. Obduksjonene ble sett på som en gullstandard som andre metoder kan vurderes opp mot. Liknende oppfatninger ble funnet hos en majoritet av sykehuslegene som svarte ved undersøkelser i Los Angeles (6) og Boston (7), publisert i 2007.

Andelen av leger som svarte i de nevnte undersøkelsene fra USA, var henholdsvis 15 % (6) og 75 % (7). I vår undersøkelse er svarprosenten 50,3. Det er vanskelig å vite hvordan større deltakelse ville virket inn på resultatene. At annenhver kliniker ikke svarte, tar vi mest som et uttrykk for arbeidsmengden på sykehus, der ikke minst skrivearbeid og utfylling av skjemaer har økt betydelig. Vi antar også at det blant dem som ikke svarte, er en overrepresentasjon av leger som er ambivalente eller ikke særlig engasjerte når det gjelder obduksjoner.

En undersøkelse blant sykehusledere i åtte stater i USA pekte på økonomi og kostnadskontroll som en av grunnene til at obduksjonstallet faller (8), mens det fra faglig hold stadig argumenteres sterkt for obduksjonenes betydning (9, 10). Obduksjoner gir kunnskap til klinikere om behandlingseffekt, kan påvise sykdommer som ikke var erkjent av behandlende leger, og har også betydning i undervisning og forskning. Dessuten er obduksjoner nyttige som korrektiv til klinisk baserte dødsattester og helsestatistikker (9, 11). I Norge fant Alfsen og medarbeidere at i en femdel av dødsattestene registrerte klinikerne sannsynligvis feil dødsårsak, i tillegg til at mange attester hadde formelle feil, uavhengig av om det var utført obduksjon (12). I en undersøkelse fra Australia konkluderte man med at det er ønskelig å ha obduksjonene som korrektiv til klinisk diagnostikk av dødsårsak ved en rekke tilstander, men særlig ved lungeemboli, tarmiskemi, pneumoni og myokardinfarkt (13). Forklaringen er antakelig at kliniske symptomer og tegn i noen tilfeller er uspesifikke eller vage ved disse tilstandene. For å motvirke et fall i obduksjonsfrekvensen har man noen steder satset mer på partielle obduksjoner, og på obduksjoner utført helt eller delvis ved endoskopi eller i kombinasjon med MR (10). Imidlertid har både endoskopi, MR og liknende teknikker sine begrensninger (10). De er tidkrevende, involverer dyrt utstyr som ofte er mangelvare, og sammenliknet med full likåpning gir de mindre muligheter for samtidig å ta ut materiale til bl.a. mikroskopi og kjemiske analyser.

At lover og forskrifter har stor betydning for å regulere også obduksjonsvirksomheten, fremgår av at de fleste avdelingene her rapporterte om redusert obduksjonsfrekvens etter ny forskrift i 2004 som krever at pårørende skal være informert på forhånd. Dette samsvarer med erfaringen i bl.a. Frankrike (14). En studie fra England publisert i 2011 viste imidlertid at de aller fleste pårørende er positive til obduksjon når de får grundig informasjon (15).

Når det gjelder den lange svartiden for obduksjoner, er det mulig å tenke seg flere forklaringer. I denne undersøkelsen var det en median svartid på 66 dager før den endelige obduksjonsjournalen var klar. En arbeidsgruppe nedsatt av Statens helsetilsyn mente at svartiden ikke bør være over fire uker for ordinære obduksjoner (16). At svartiden ofte er lang, har antakelig sammenheng med arbeidsmengden på dagens patologiavdelinger, og at det er et betydelig press for å prioritere kreftdiagnostikk og annen hastediagnostikk på levende pasienter. Svartiden for vevs- og celleprøver har lenge vært en flaskehals i behandlingen av pasienter med kreft og andre alvorlige sykdommer. Mikroskopi av vevsprøver fra døde personer og ferdigstillelse av obduksjonsrapporter blir til en viss grad noe som gjøres innimellom det andre, hvis og når man finner tid. Det er likevel tydelig at det er forskjell mellom patologiavdelingene. I vår undersøkelse varierte gjennomsnittlig svartid fra 14 til ca. 150 dager. Det synes altså klart at med prioritering og hensiktsmessig organisering kan man oppnå stor forbedring av svartiden. Dette ble også vist av Berget og medarbeidere i 2007, ved Haukeland universitetssykehus (17). De fant at en beskjeden omlegging av avdelingens rutiner og patologenes arbeidsplan kunne føre til betydelig kortere svartid.

Siden det i mange tilfeller tar lang tid før endelig obduksjonsjournal er ferdig, er det bemerkelsesverdig at så få kliniske leger deltar når patologene demonstrerer dagens obduksjonsfunn. Ved slike demonstrasjoner får klinikerne førstehånds informasjon om pasienter de har hatt. Vi synes det er grunn til å oppfordre spesielt yngre kolleger til å delta oftere i klinisk-patologiske demonstrasjoner og konferanser. Erfarne klinikere bør legge til rette for dette. Siden obduksjonsfrekvensen er lav, synes det særlig viktig å sørge for størst mulig læringsverdi av de obduksjonene som utføres.