En kvinne i 50-årene med kjent nyresvikt ble lagt inn i medisinsk avdeling på grunn av akutt forverring av smerter i begge beina. Den sannsynlige forklaringen skulle vise seg å være overraskende.
Forverringen av hennes kroniske smerteplager oppsto akutt tre dager før innleggelse. Smertene var spesielt uttalt ved gange, mindre uttalt i ro. Hun hadde fra tidligere insulinbehandlet diabetes mellitus med senkomplikasjoner i form av kronisk nyresvikt stadium 4 (kreatinin ca. 300 µmol/l (45 – 90 µmol/l), estimert glomerulær filtrasjonsrate (eGFR) 15 – 18 ml/min/1,73 m²) og smerter i underekstremitetene. Smertene var oppfattet som ledd i diabetesnevropati og ble behandlet med gabapentin 300 mg × 3. I tillegg var hun betydelig overvektig, hadde urinsyregikt, hypertensjon, hjerteinfarkt, hadde fått utført aortakoronar bypass-operasjon på grunn av iskemisk hjertesykdom og hadde pacemaker. Hun var for flere år siden utredet med MR-angiografi med spørsmål om nyrearteriestenose. Undersøkelsen viste normale nyrearterier bilateralt, men betydelige arteriosklerotiske forandringer i aorta- og bekkenkar med okklusjon ved aortabifurkaturen. Hun var henvist til ny karkirurgisk vurdering, men før hun fikk time ble hun innlagt akutt ved medisinsk avdeling.
Ved innleggelse hadde pasienten kraftige smerter diffust i begge legger, dyspné, endret smakssans, frosttendens og generelt nedsatt allmenntilstand. Hun var afebril, hadde blodtrykk 142/61 mm Hg, regelmessig puls 79 per minutt, surstoffmetning 98 % uten oksygentilskudd og blodsukker 4,2 mmol/l (4,0 – 6,0 mmol/l). Hun var 1,72 meter høy og veide 120 kg, noe som ga en kroppsmasseindeks (BMI) på 40 kg/m2 . Største omkrets av høyre legg var 42,5 cm og venstre legg 41,5 cm. Begge legger hadde økt varme, pittingødem opp til knærne og diffus rødlig farge. Det var ingen pulmonale stuvingsfysikalia eller halsvenestase som tegn på dekompensert hjertesvikt, og diuresen var normal.
Forandringene ble ikke vurdert som typiske for erysipelas, men man vurderte om leggsmertene kunne skyldes iskemi, da det tidligere var påvist okklusjon i aortabifurkaturen. Imidlertid var underekstremitetene godt sirkulert, og okklusjonen var påvist langt tilbake i tid. Utover overvekt og kompensert hjertesvikt hadde hun ingen andre risikofaktorer for tromboembolisme. Grunnet dyspné vurderte man likevel dyp venetrombose og lungeemboli som mulige differensialdiagnoser.
Orienterende blodprøver viste C-reaktivt protein (CRP) 94 mg/l (< 5), LPK 5,5 · 10⁹/l (3,5 – 11 · 10⁹/l), prokalsitonin 0,31 µg/l (< 0,10 µg/l), D-dimer 1,08 mg/l (0 – 0,5 mg/l), kreatinin 586 µmol/l (45 – 90 µmol/l), karbamid 51,2 mmol/l (3,1 – 7,9 mmol/l), urat 509 umol/l (155 – 400 umol/l), fosfat 3,09 mmol/l (0,85 – 1,5 mmol/l), korrigert kalsium 1,85 mmol/l (2,15 – 2,60 mmol/l) og S-parathyreoideahormon (PTH) 41,6 pmol/l (1,3 – 6,8 pmol/l).
På grunn av kronisk nyresvikt hadde kvinnen gått til jevnlige kontroller i nefrologisk poliklinikk. Kreatininverdien hadde ved de siste kontrollene holdt seg stabil på rundt 300 µmol/l, men var nå steget til nesten 600 µmol/l. Karbamidkonsentrasjonen hadde økt fra rundt 20 mmol/l til over 50 mmol/l. Siden siste kontroll i nefrologisk poliklinikk en måned før innleggelsen hadde det altså tilkommet betydelig forverring av hennes nyresvikt, «akutt-på-kronisk» nyresvikt. Prøvene var forenlige med høygradig uremi, og hun hadde uremisyptomer som tretthet, redusert allmenntilstand, endret smakssans og frosttendens, som samlet gjorde at dialysebehandling måtte vurderes.
Ved undersøkelse var hun svært smertepåvirket og tålte ikke den minste berøring av underekstremitetene. Det tilkom etter hvert petekkiale blodutredelser anteriort på begge legger.
Under samtale kom det frem at hun hadde lagt om dietten etter siste kontroll ved nefrologisk poliklinikk fire uker tidligere. Hun var overvektig, hadde vanskelig regulerbart blodsukkernivå og hadde derfor på egen hånd lagt om til streng lavkarbodiett med rikelig proteininntak. Den første uken av kuren hadde hun gått ned 4 kg i vekt, noe hun var svært fornøyd med. Imidlertid hadde hun den andre uken gått opp 2 kg i vekt, og vekten hadde etter dette holdt seg stabil. Hun opplevde at søthungeren forsvant, og at dietten førte til lavere blodsukkenivår og redusert insulinbehov.
Vi mistenkte at den akutte forverringen av pasientens nyresvikt var forårsaket av endret kosthold, med inntak av store mengder protein. Kombinasjonen av alvorlig nyresvikt og høyt proteininntak kunne forklare økningen i serumkonsentrasjonen av fosfat og karbamid.
Vi seponerte angiotensinkonvertasehemmer (ACE-hemmer) og forsøkte initialt behandling med fosfatbinder, væske og diuretika. Da nyrefunksjonsprøver og fosfatverdi ikke sank nevneverdig de første par dagene, ble det besluttet å starte dialyse. Etter i alt tre dialysebehandlinger var nyrefunksjonsprøvene stabilt forbedret, og diuresen var hele tiden normal. Kreatininverdien falt til 388 µmol/l og karbamidverdien til 20,5 mmol/l. Viktigst var likevel at serum -fosfatnivået falt til 1,73 mmol/l, som sammen med et kalsiumnivå på 2,1 mmol/l ga et betydelig lavere kalsiumfosfatprodukt på 3,63 mot 5,65 initialt. De akutte smertene i beina gikk gradvis tilbake etter dette. Samtidig gikk kvinnen over til normal kost, og nyrefunksjonen var stabil uten dialysebehov. I løpet av en uke trengte kvinnen ikke lenger å være sengeliggende, men var oppe og selvhjulpen. Parallelt med dette observerte man en normalisering av CRP-verdien, noe som muligens kunne relateres til tilbakegang av inflammasjon forårsaket av kalsiumutfellinger. Litt ut i forløpet fikk hun mecillinam mot urinveisinfeksjon, men CRP-verdien hadde da allerede falt fra 95 til 58. Kvinnen var inneliggende i avdelingen i totalt en uke. Hun ble utskrevet til hjemmet med habituelle verdier for kronisk nyresvikt uten behov for videre dialysebehandling.
Diskusjon
Pasientens underekstremiteter var ved innleggelse hovne og svært smertefulle, men velsirkulerte. Slike symptomer kan være forenlig med tidlige tegn på kalsifylaksi og var hos denne pasienten reversible. Det høye kalsiumfosfatproduktet kan ha utløst en akutt myopati som raskt gikk tilbake etter dialyse og bedring av nyrefunksjon og kalsiumfosfatprodukt. Pasienten hadde fra før av kroniske smerter forårsaket av diabetesnevropati, men smertene ble akutt forverret på grunn av en kombinasjon av diabetesnevropati, uremisk polynevropati og inflammatorisk myopati. Pasienten hadde uttalt arteriosklerose og et høyt kalsiumfosfatprodukt, noe vi antar har gitt lokal inflammasjon, hevelse og smerter.
De akutte smertene gikk tilbake i løpet av en uke, parallelt med normalisering av kalsium- og fosfatverdiene. Dette taler for at smertene var forårsaket av kalsifylaksi. Kalsifylaksi er sannsynligvis en underkjent diagnose og er vanligvis assosiert med sårdanning og dårlig prognose (1). Imidlertid har smertefull myopati uten sårdanninger også vært rapportert tidligere (2). Det petekkiale utslettet på leggene forsvant gradvis og ble sannsynligvis utløst av ødemer og økt vevstrykk. Forløpet avkreftet mistanke om infeksjon eller vaskulitt.
Kalsiumfosfatproduktet defineres som produktet av serumverdiene av total kalsium x fosfat. Ved verdier over 5 – 6 mmol²/l² øker risikoen for nedslag av kalsiumkrystaller i nyrer og annet vev, og anbefalt nivå ved alvorlig nyresvikt er < 4. Høye verdier kan forårsake hudkløe, forkalkninger og i verste fall nekroser, som er typiske for avansert kalsifylaksi, og særlig utsatt er kvinner med overvekt, diabetes og alvorlig nyresvikt (1).
Forverringen i nyrefunksjon antas å være utløst av høyt proteininntak i forbindelse med streng lavkarbodiett. Det er kjent at økt proteininntak kan gi inntil 25 % økning i glomerulær filtrasjonsrate (GFR) fra utgangspunktet. Hyperfiltrasjon og økning i glomerulusfiltrasjonen er proporsjonal med mengde protein som inntas (3). Personer med nyresvikt har redusert antall nefroner og dermed dårligere renal reservekapasitet (4). Høyt proteininntak vil da kunne forverre glomerulær skade og nyresvikt (5).
I en studie ble proteininntak og nyrefunksjon hos 1 624 kvinner med normal eller lett redusert nyrefunksjon fulgt over en 11-årsperiode (6). Det viste seg at høyt proteininntak hos kvinner med lett redusert nyrefunksjon førte til akselerasjon av nyresvikten. Det er derimot ikke vist at høyt proteininntak påvirker nyrefunksjonen hos friske personer i negativ retning (6, 7). Høyt proteininntak er essensielt i de mange lavkarbodiettene som er på markedet og som hyppig omtales i dagspressen uten at helserisiko nevnes.
Konklusjon
Leger og annet helsepersonell bør kjenne til de potensielt alvorlige bivirkningene et høyt proteininntak kan ha for pasienter med nyresykdom. På grunn av felles risikofaktorer som diabetes og hypertensjon er det en økt forekomst av nyresvikt hos overvektige. Kronisk nyresykdom er ofte asymptomatisk i tidlig fase, men kan påvises ved hjelp av enkle undersøkelser som konsentrasjonsmåling av serum-kreatinin og urin-protein eller urin-albumin. Alle overvektige som ønsker å forsøke lavkarbodiett, bør undersøkes spesielt med tanke på nyresykdom, og pasienter med redusert nyrefunksjon bør advares mot at høyt proteininntak vil kunne forverre nyresvikt.
