Blødende magesår er en vanlig og alvorlig sykdom, og bivirkninger av medikamenter er ofte årsak. Mange tilfeller kunne vært unngått hvis flere hadde fått profylakse med protonpumpehemmer. Norske retningslinjer for slik profylakse mangler.
Opptil 90 % av pasientene med blødende magesår (ulcus ventriculi og/eller ulcus duodeni) bruker medikamenter med kjent økt risiko for bivirkninger i form av ulcus og/eller gastrointestinal blødning (1). Risikoen for slike bivirkninger er størst hos eldre (2). De mest aktuelle medikamentene er ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID-preparater), acetylsalisylsyre, klopidogrel, warfarin, lavmolekylært heparin, steroider og selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) (1). Samtidig bruk av flere slike medikamenter kan medføre at risikoen for blødende magesår mangedobles (2). De aktuelle medikamentene øker også risikoen for andre typer gastrointestinale blødninger (2). Her i landet øker forbruket av alle disse medikamentene (3). I tillegg er flere nye blodplatehemmere og antikoagulasjonsmidler blitt godkjent i Norge det siste året, og alle disse medikamentene gir økt risiko for gastrointestinal blødning (4 – 6).
De nye antikoagulasjonsmidlene anses som tryggere enn warfarin, bl.a. fordi faren for overdosering er mindre. Sannsynligvis vil et økende antall eldre der det er kontraindikasjoner mot warfarin, bli behandlet med de nye antikoagulasjonsmidlene. Dette kan føre til en økning i antallet gastointestiale blødninger.
Profylakse med protonpumpehemmer
Hos pasienter som bruker ikke-steroide antiinflammatoriske midler og/eller blodplatehemmere, kan profylakse med protonpumpehemmer redusere risikoen for blødende ulcus med ca. 70 % (2). Protonpumpehemmer vil også beskytte noe mot blødning fra andre lesjoner enn ulcus i øvre gastrointestinaltractus, men beskytter ikke mot blødning fra nedre gastrointestinaltractus (2).
I 2008 kom det i USA retningslinjer for profylakse med protonpumpehemmer hos pasienter som får ikke-steroide antiinflammatoriske midler og/eller platehemmere (2). I 2010 kom en oppdatering av retningslinjene, med spesiell vekt på profylakse hos pasienter som bruker klopidogrel eller andre thienopyridiner (7). Det er behov for tilsvarende norske retningslinjer.
Alder er en viktig risikofaktor for blødende magesår og annen blødning fra øvre gastrointestinaltractus. Ved forskrivning til eldre bør man alltid vurdere om det aktuelle medikamentet øker risikoen for ulcus eller gastrointestinal blødning og eventuelt også forskrive protonpumpehemmer profylaktisk (2, 7).
Alle pasienter over 60 år som får ikke-steroide antiinflammatoriske midler eller platehemmer, bør få profylakse med protonpumpehemmer i følgende tilfeller:
Tidligere ulcus ventriculi eller ulcus duodeni (ev. Helicobacter pylori-infeksjon bør også behandles)
Tidligere blødning fra øvre gastrointestinaltractus
Behandles med to platehemmere
Behandles med både NSAID-preparat og platehemmer
Behandles med både NSAID-preparat og steroider
Behandles med NSAID-preparat eller platehemmer og samtidig får et antikoagulasjonsmiddel
Ved forskrivning til yngre gjøres individuell vurdering vedrørende risiko.
Protonpumpehemmer og klopidogrel
Farmakokinetiske studier indikerer at protonpumpehemmer reduserer den platehemmende effekten av klopidigrel (7, 8). Det er imidlertid ikke vist at dette har klinisk betydning. Samtidig bruk av protonpumpehemmer og klopidogrel ser ikke ut til å gi flere kardiovaskulære hendelser enn klopidogrel brukt alene (7, 9 – 11). Hos klopidogrelbrukere kan det være et alternativ å gi høy dose H2-blokker, i form av ranitidin eller famotidin, i stedet for protonpumpehemmer (7).
Profylakse med protonpumpehemmer på blåresept
I 2011 ble det godkjent å skrive ut protonpumpehemmer på blåresept for å forebygge magesår hos risikopasienter med behov for langtidsbehandling med ikke-steroide antiinflammatoriske midler. Forhåndsgodkjent refusjon etter § 2 forutsetter at NSAID-preparatet brukes for en sykdom omfattet av blåreseptforskriften. For pasienter som bruker andre risikomedikamenter enn ikke-steroide antiinflammatoriske midler, må det eventuelt sendes individuell søknad til HELFO om å få det godkjent etter § 3.
Det er behov for norske retningslinjer for profylakse med protonpumpehemmer eller H2-blokker hos pasienter som bruker risikomedikamenter, og de bør få det forhåndsgodkjent på blåresept.
