I Tidsskriftet nr. 4/2012 argumenterte Steinar Lorentzen (1) mot at kognitiv terapi bør likestilles med psykodynamisk terapi i utdanningen av legespesialister, slik vi og andre tidligere har tatt til orde for (2, 3). Lorentzen mener at nåværende ordning, med hovedvekt på psykodynamisk teori, bør opprettholdes. Siden hovedmålsettingen med veiledningen er å utvikle forståelse for de grunnleggende elementene i lege-pasient-forholdet er psykodynamisk terapi best egnet for dette, er et av argumentene.
Lorentzen viser til Lambert & Barley, som mente at resultatet av samtaleterapi kan forklares av forhold utenfor terapien (40 %), relasjonen mellom lege og pasient (30 %), pasientens forventninger, placebo (15 %) og legens teknikk og teoretiske forankring (15 %) (4). Siden legens teoretiske forankring eller metode betyr så lite, bør den ikke vektlegges. Lambert & Barley har ikke vitenskapelig undersøkt ulike elementers betydning, men refererer egne og andre klinikeres antakelser. Deres beskrivelse kan derfor ikke brukes som bevis på at metodiske terapiferdigheter betyr lite, men det uttrykker deres subjektive oppfatning. Vitenskapelige undersøkelser finner gjennomgående at kvaliteten av pasient-lege- relasjonen kun forklarer en moderat del av behandlingseffekten (5).
Det som bestemmer kvaliteten av den terapeutiske alliansen, er i tillegg til det følelsesmessige klima mellom lege og pasient, at disse finner frem til en felles forståelse av pasientens plager, og blir enig om mål for behandlingen og hvordan de sammen skal arbeide for å nå dem. Det er ikke gitt at kompetanse i teori og metode vil svekke alliansen. Vår erfaring er snarere det motsatte. En vanlig måte å uttrykke dette på i kognitiv terapi er at relasjonen må være god nok, men en god relasjon er ikke nok. Den gode behandler må også kunne tilby virksomme metoder for endring.
I psykiaterutdanningen er ukentlig psykoterapiveiledning obligatorisk i tre år. To år skal være veiledning i psykodynamisk forståelse av lege-pasient-forholdet, mens kognitiv terapi kan velges i fordypningsdelen på ett år. Vi synes det er lite ambisiøst at målsettingen for et så omfattende tilbud ikke er at leger skal lære samtaleterapi, men kun skal tilegne seg en grunnleggende forståelse av lege-pasient-forholdet.
Vi mener at ett år veiledning i kognitiv terapi bør være obligatorisk, og det bør være mulig å velge veiledning i kognitiv terapi utover dette. På den måten kan vi sikre at nyutdannede psykiatere har kompetanse i psykoterapi.
