Forvirrende om sykdommens alvorlighetsgrad og om helseøkonomi

Erik Nord

I Tidsskriftet nr 1/2013 hevder Jan Abel Olsen (1) at det rår forvirring mht til hva som menes med ’sykdommens alvorlighetsgrad’, og at dette er beklagelig gitt at alvorlighetsgrad er et vedtatt prioriteringskriterium. Dette gripes begjærlig av lederskribent VB Wyller som anledning til å framføre en mangelfullt informert kritikk av helseøkonomi (2).
Ingen behøver å være forvirret om hva som menes med alvorlighetsgrad. Utvalget ’Lønning 2’ (1), som i 1997 stadfestet konklusjonen i ’Lønning 1’ fra 1987 (2) om at alvorlighetgrad skal tillegges stor vekt, sa uttrykkelig hva det la i begrepet. Helsedepartementet og Stortinget sluttet seg siden til utvalgets syn. Så det er bare å lese Lønning 2. Hva alle mulige andre måtte ha funnet på å legge i begrepet før og siden, er uten betydning. Det er akkurat som med lover: Den som vil vite hvordan lovens ord skal tolkes, går til forarbeidene. Hva enkeltadvokater, professorer og andre seinere personlig måtte mene, har ingen selvstendig rettskildevekt. Men Olsen går ikke til forarbeidene. Lønning 2 står overhodet ikke på hans referanseliste.
I følge Lønning 2 bør alvorlighetsgrad fastlegges ut fra en vurdering av aktuelle plager (symptomer), sannsynligheten for framtidige symptomer og funksjonstap og risiko for prematur død (s 86, nederst i annen kolonne og pkt 8.6.3 første avsnitt), jfr Lønning 1 s 72.
Olsen på sin side presenterer fire forskjellige ulike tolkninger han mener å ha støtt på. Ingen av dem er i samsvar med Lønning 2. Omtalen av hver av dem er i tillegg lite ryddig.
Den første mulige tolkningen Olsen nevner, handler bare om tap av livskvalitet. Det mente ikke Lønning 2 at alvorlighet gjør. Olsen henviser til at slik har bl.a. jeg definert det. Det har jeg ikke gjort. Det at jeg har fokusert på livskvalitetsdimensjonen ved alvorlighet i mine empiriske studier betyr ikke at jeg har oversett eller benektet at alvorlighet som begrep også har aspektet prognosetap, inklusive risiko for død.
I tillegg skriver Olsen at i denne tolkningen er alvorlighetsgraden ’livskvalitetsskåren hu på et gitt tidspunkt for helsetilstanden ubehandlet’ (på 0-1 skalen fra død til frisk som brukes for måleenheten kvalitetsjusterte leveår). Men det er 1- hu (ikke hu) som er alvorlighetgraden mht livskvalitetstap.
Tilsvarende er det med mulig tolkning nummer to. I følge den handler alvorlighetsgrad bare om levetidstap. Det mente ikke Lønning 2. I tillegg skriver Olsen at i denne tolkningen er alvorlighetsgrad ’forventet levetid uten behandling’. Det blir forkjært. Det må eventuelt menes forventet tap av levetid uten behandling.
I tolkning 3 er alvorlighetsgrad ’prognose’ i betydningen ’forventede kvalitetsjusterte leveår uten behandling’. Det blir språklig forkjært igjen, for alvorlighetsgrad øker ikke med økende antall gjenstående QALYs. Det må eventuelt menes prognosetap i form av tap av QALYs (differansen mellom normalt antall gjenstående QALYs for vedkommende kjønn og alder og pasientens forventede QALYs uten behandling).
Men ved denne språklige rettingen blir tolkning 3 identisk med Olsens fjerde og siste tolkning - ’størrelsen av helsetapet’ - som i følge ham står ’i sterk kontrast til de foregående’.
Olsen peker så på at størrelsen av prognosetapet målt i antall QALYs vil tendere til å være større jo yngre pasienten er. Å definere alvorlighetsgrad som absolutt QALY-tap er mao ’en indirekte måte å si at man skal prioritere avhengig av alder’. Lønning 2 er svært tydelig på at man i hovedsak ikke skal prioritere etter alder (pkt 8.9.2 og 8.11). Absolutt prognosetap målt i QALYs kan altså ikke være riktig tolkning.
Derimot vil forventet tap av QALYs som prosent av forventede gjenstående QALYs i vedkommende kjønn og aldersgruppe harmonere godt med det Lønning 2 i sum skrev om alvorlighetsgrad og om alder. I tillegg er kan helsetilstandens avstand fra 1.0 på verdiskalaen som brukes i QALY-beregninger være en enkel og rimelig indikator på alvorlighetsgrad mht tap av livskvalitet på et gitt tidspunkt.
Olsen lager noen eksempler med Per, Pål, Espen og Ola. Her antyder han at alvorlighetsgrad også kan tenkes å omfatte hvor lite man har rukket å leve når sykdom som forkorter livet inntreffer (’fair innings’-argumentet). Lønning 2 avviste som nevnt alder som hensyn med svært små unntak, og ’opplevd helse hittil’ eller ’forventet samlet antall QALYs over hele levetida’ ble overhodet ikke nevnt som relevante hensyn.
Olsen framførte sin analyse på den nasjonale helseøkonomikonferansen i mai 2012 og fikk allerede da spørsmål om hvorfor han ikke forholdt seg til hva som faktisk står i ’lovens forarbeider’ (Lønning 2). Nå vil han ta saken til Språkrådet. Språkrådet driver med ordbruk generelt, ikke med hva noen i en bestemt kontekst har sagt at de mener med et ord. Videre vil han at Prioriteringsrådet skal avklare saken. Det kan Rådet nok bidra til - ved å diskutere forarbeidene. Det synes jeg Olsen også skal gjøre. Alt annet skaper forvirring.
I samme ånd vil jeg anbefale lederskribent Wyller å sette seg bedre inn i litteraturen og ta høyde for at helseøkonomisk analyse ikke bare har konvensjonell QALY-analyse som form. Olsen viser til et arbeid av meg fra 1996 (referanse nummer 12), der grunntenkningen er en annen. Den kalles ’kostnad-verdi-analyse’ (5). Det er mange spor av denne alternative tenkningen i Helsedirektoratets nyutgitte veileder i økonomisk evaluering av helsetjenester (6). Verden går langsomt framover.

Litteratur
1. Olsen JA. Hva menes med ’sykdommens alvorlighetsgrad’? Tidsskr Nor Lægeforen 2013;133:64-7.
2. Wyller VB. Helseøkonomiens grunnutfordringer. Tidsskr Nor Lægeforen 2013;133:8.
3. Norges offentlige utredninger. Prioritering på ny. NOU 1997:18.
4. Norges offentlige utredninger. Retningslinjer for prioritering innen norsk helsetjeneste. NOU:23.
5. Nord E. Cost-value analysis in health care. Making sense out of QALYs. New York: Cambridge University Press 1999.
6. Helsedirektoratet. Økonomisk evaluering av helsetiltak - en veileder. IS-1985.