De siste årene har det vært økt oppmerksomhet omkring pasientsikkerheten når det gjelder håndteringen av øyeblikkelig hjelp-pasienter i akuttmottakene i Norge. Samtidig har det i mange akuttmottak vært slik at pasientpågangen overskrider kapasiteten, og ikke alle får legetilsyn idet de ankommer akuttmottaket. Dette har ført til økt interesse for triage. «Triage» er fransk og betyr «sortering, utskilling, utvelging, utvalg» (2). I det følgende vil «triage» bli brukt i stedet for synonyme norske ord som «hastegradsvurdering» og «prioritering». Triage ble første gang brukt i medisinsk sammenheng under Napoleonskrigene, der sårede soldater ble sortert til tre kategorier: akutt, kan vente og kan ikke behandles (2). I dag brukes triage rutinemessig i militære situasjoner, i katastrofesituasjoner og i akuttmottak (3).
Triageskalaer med fem hastegrader diskriminerer bedre mellom pasienter og har bedre reliabilitet eller samsvar i triagering enn tre- og firegradige skalaer (4, 5). Internasjonalt finnes flere femgradige triageskalaer for bruk i akuttmottak. De mest kjente som er testet for reliabilitet og validitet internasjonalt (6) er Australasian Triage Scale (ATS) (7), Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) (8), Emergency Severity Index (ESI) (USA) (9) og Manchester Triage Scale (MTS) (10). Det er også utviklet og testet en femgradig triageskala i Sverige, The Medical Emergency Triage and Treatment System (METTS) (11) (tab 1). Et eksempel på et flytskjema fra Manchester Triage Scale er vist i figur 1 (12). En femgradig triageskala ble første gang brukt i Norge i 2004 (13). I 2007 utførte Helsetilsynet tilsyn av 27 norske akuttmottak og fant mange avvik når det gjaldt bruk av sorteringsverktøy, noe de mente kunne sette pasienters liv og helse i fare (14).
Figur 1 Eksempel på flytskjema fra Manchester Triage Scale. Man starter på toppen og svarer ja eller nei på det som står inne i diamantene. Er svaret nei, går man videre i diamanten, ev. til neste diamant. Er svaret ja, går man til rektangelet til høyre for diamanten og har fått en hastegrad. Svarer man nei på alt, havner man ned på den laveste hastegraden, som er blå. Etter illustrasjon i boken Akuttmedisinsk triage (12). Gjengitt med tillatelse fra Unipub
|
Tabell 1 Innholdet i de femgradige triageskalaene som er mest anvendt internasjonalt
|
|
Australasian Triage Scale (7)
|
Manchester Triage Scale (10)
|
Emergency Severity Index (9)
|
Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (8)
|
Medical Emergency Triage and Treatment System (11)
|
|
Hastegrader og tid til legetilsyn (min)
|
|
|
|
|
|
|
Grad 1
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
Grad 2
|
< 10
|
< 10
|
Ikke oppgitt
|
< 15
|
< 20
|
|
Grad 3
|
< 30
|
< 60
|
Ikke oppgitt
|
< 30
|
< 120
|
|
Grad 4
|
< 60
|
< 120
|
Ikke oppgitt
|
< 60
|
< 240
|
|
Grad 5
|
< 120
|
< 240
|
Ikke oppgitt
|
< 120
|
Ikke oppgitt
|
|
Beslutningsstøtte
|
Kliniske retningslinjer til hver hastegrad
|
Flytskjemaer basert på kontaktårsak
|
Flytskjema basert på klinikk og forventet ressursbruk
|
Liste over kontaktårsaker og tilhørende diskriminatorer
|
Flytskjemaer basert på kontaktårsak og vitale variabler
|
|
Foreslåtte målindikatorer relatert til hastegrad
|
Tid fra ankomst til behandling
Innleggelsesrate
Mortalitet
|
Fullstendighet
Nøyaktighet
|
Tid fra ankomst til legetilsyn
Oppholdstid
Innleggelsesrate
|
Ikke oppgitt
|
Ikke oppgitt
|
Til tross for at over halvparten av alle norske sykehusinnleggelser skjer via akuttmottak (14), er det ikke gjort noen studier om triage i akuttmottak i Norge. Kunnskapen er begrenset til muntlige utsagn og rapporten fra Helsetilsynet (14). Hensikten med denne kartleggingsstudien var derfor å beskrive organiseringen av triage i norske akuttmottak (triagepersonell, fysiske fasiliteter, opplæring og bruk av mål) og undersøke bruken av triageskalaer og beslutningsstøtte.
Materiale og metode
Alle 53 offentlige norske akuttsykehus (15) og tre private sykehus med akuttfunksjoner identifisert gjennom Internett-søk ble inkludert. Avdelingsledelsen ble kontaktet per e-post. Purring ble gjort per e-post etter 14 dager, deretter per telefon etter ytterligere 14 dager til kontakt var oppnådd skriftlig eller muntlig med alle. Ledelsen ble bedt om å velge den ansatte med mest kunnskap om temaet til å delta.
Vi benyttet et spørreskjema som var utviklet for en liknende svensk studie (3). Dette ble bearbeidet og tilpasset norske forhold. Av 27 spørsmål omhandlet fem demografiske forhold vedrørende akuttmottakets opptaksområde, resten dreide seg om triage (se appendiks). Det var tre åpne spørsmål, de resterende var avkrysningsspørsmål, noen med mulighet for kommentering. Før gjennomføring ble spørreskjemaet utprøvd på sykepleiere som var kjent med fagområdet. Basert på deres tilbakemeldinger ble det gjort noen justeringer, blant annet i svaralternativer og spørsmålsrekkefølge.
Datainnsamlingen ble gjennomført ved telefonintervju. Spørreskjemaet var sendt til respondentene i forkant. Skriftlig registrering ble gjort fortløpende under samtalen. Intervjuene ble utført fra mars til juni 2010 av førsteforfatter.
Deskriptive analyser ble utført ved bruk av SPSS versjon 17. Svar på åpne spørsmål samt skrevne kommentarer ble kategorisert etter anerkjente retningslinjer for kvalitative data (16).
Studien ble lagt frem for Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD) og personvernombudet, som vurderte studien som ikke meldepliktig til dem. Respondentene og avdelingslederne skrev under erklæring om informert samtykke og fikk informasjon om at de når som helst kunne trekke seg fra studien.
Resultater
45 av 56 forespurte sykehus deltok (80 %). Svarprosenten varierte fra 50 i en av helseregionene til 83, 89 og 100 i de øvrige tre. Sju universitetssykehus og 38 lokalsykehus deltok. Angitt volum av øyeblikkelig hjelp-pasienter i akuttmottaket i 2009 varierte fra 810 til 42 000. 15 av 45 akuttmottak anga at de tok imot ventelistepasienter i tillegg til øyeblikkelig hjelp-pasienter.
Alle respondentene rapporterte at øyeblikkelig hjelp-pasienter gjennomgikk triage basert på klinisk vurdering av tegn og symptomer (spørsmål 6 i appendikset). Noen anga i tillegg annet grunnlag for triage. 34 (76 %) rapporterte at de brukte en triageskala. 17 av skalaene var egenkomponerte. 17 av 45 akuttmottak brukte en kjent femgradig skala. Av disse hadde to (en av dem hadde ikke oppgitt pasientvolum) kuttet en hastegrad – dvs. til fire hastegrader (fig 2). MTS-, METTS- og CTAS-skalaene ble brukt av henholdsvis 11, fem og ett akuttmottak, ingen brukte ATS- eller ESI-skalaene. Tidsangivelsene som ble brukt for å angi maksimal tid til legetilsyn i de egenkomponerte triageskalaene varierte, og for 12 av de 17 egenkomponerte ble det ikke oppgitt tidsangivelse for en eller flere av hastegradene. Beslutningsstøtten i de egenkomponerte triageskalaene varierte. Tre av 17 egenkomponerte skalaer hadde algoritmer basert på Medisinsk Index, åtte av 17 hadde algoritmer basert på vurdering av ABCD og/eller vitale variabler og/eller tegn og symptomer. Seks av 17 hadde ingen beslutningsstøtte.
Figur 2 Bruk av triageskalaer i norske akuttmottak. Fem respondenter anga ikke pasientvolum, og disse akuttmottakene er derfor utelatt i figuren
24 av 45 akuttmottak (53 %) hadde lokale retningslinjer som beskrev hvilket personell som skulle utføre triage. 25 av 45 akuttmottak oppga at sykepleier utførte triage, mens det i 16 akuttmottak kunne være enten sykepleier (n = 16), hjelpepleier (n = 7), lege (n = 11) eller sekretær (n = 1). Fire akuttmottak oppga ikke hvem som utførte triage. Henholdsvis 14 og 15 av respondentene anga å ha spesielt utpekt triagepersonell og eget triageområde. Videre hadde 31 akuttmottak (69 %) mål når det gjaldt triageringen, og 21 av disse anga at de utførte målevaluering (tab 2).
|
Tabell 2 Organisering av triage i 45 norske akuttmottak
|
|
Alle akuttmottak (n = 45)
|
|
Bruker eget triagepersonell
|
14
|
|
Utfører kun triage
|
7
|
|
Har også andre oppgaver
|
7
|
|
Fasiliteter
|
|
|
Eget triageområde¹
|
15
|
|
Undersøkelsesrom¹
|
27
|
|
Korridor¹
|
15
|
|
Egen triageopplæring
|
24
|
|
Teoretisk undervisning¹
|
15
|
|
Gå med kontakt¹
|
22
|
|
Har mål for triage
|
31
|
|
Evaluerer mål
|
21
|
|
Elektronisk
|
9
|
|
Manuelle målinger/annet
|
12
|
| [i] |
Det var varierende krav til erfaring og kvalifikasjoner for triagepersonellet. Av akuttmottakene som brukte sykepleiere og hjelpepleiere til triage anga ett at de krevde to års erfaring som sykepleier, to at de krevde ett års erfaring fra akuttmottak og to at de krevde to års erfaring fra akuttmottak. De andre hadde ikke krysset av for noen av alternativene (spørsmål 21 i appendikset). Det samme gjaldt akuttmottakene som brukte leger. Ingen anga at de krevde videreutdanning. 24 akuttmottak (53 %) anga at de krevde intern triageopplæring for sykepleiere og hjelpepleiere (tab 2).
Det var en tendens til at anerkjente femgradige skalaer ble brukt hyppigere i akuttmottak med høye pasientvolumer (fig 2). Det samme gjaldt bruk av eget triagepersonell, eget triageområde, opplæring og evaluering av mål (data ikke vist).
Diskusjon
Å sikre at de sykeste pasientene får behandling til korrekt tid er en av de viktigste oppgavene for et akuttmottak. Triage brukes for å identifisere disse. I denne undersøkelsen oppga alle akuttmottakene at de triagerte pasienter, og om lag tre av fire brukte en triageskala. Mange brukte egenkomponerte skalaer. Kun 17 akuttmottak brukte internasjonalt anerkjente femgradige triageskalaer.
Over halvparten av de egenkomponerte skalaene var tre- og firegradige. Det er vist at disse diskriminerer dårligere mellom pasienter og har dårligere reliabilitet enn femgradige skalaer (4, 5). Det var stor variasjon i oppgitt tid til legetilsyn i de egenkomponerte skalaene, og i en del tilfeller var det ikke oppgitt tidsintervall. I tilsynene Helsetilsynet utførte i 2007, hadde sykepleiere og leger ulikt syn på hastegrad og på når pasientene burde tilses av lege (14), noe vi tror kan bidra til forsinket legetilsyn eller unødig bruk av ressurser. Bruk av en anerkjent femgradig triageskala med tidsbestemte hastegrader og en felles nomenklatur vil trolig kunne forebygge dette.
Noen av de egenkomponerte skalaene hadde heller ingen beslutningsstøtte. Dette kan føre til ulik vurdering av hastegrad, avhengig av hvem som utfører vurderingen. En gal beslutning kan føre til for lav hastegrad, noe som i verste fall kan føre til forsinket behandling og være til skade for pasienten (17). Beslutningsstøtte av ulik art, som i de anerkjente femgradige skalaene (tab 1), kan hjelpe triagepersonell til mer ensartede beslutninger (18). Bedre diskriminering mellom pasienter, bedre reliabilitet, felles nomenklatur og innebygd beslutningsstøtte taler for bruk av anerkjente femgradige skalaer fremfor egenkomponerte også i Norge. Det er imidlertid viktig at disse skalaene blir testet også her i landet.
Vi fant at triage var organisert forskjellig i de ulike akuttmottakene. Målevaluering er en kritisk del av organiseringen. 31 akuttmottak hadde mål, men kun 21 av disse anga at målene ble evaluert. Kun ni akuttmottak hadde elektroniske statistikkverktøy til slik evaluering. Eksisterende IT-systemer i norske sykehus mangler gode programmer for bruk i akuttmottak (19), og slike programmer er viktige for å evaluere mål.
Kun halvparten av akuttmottakene hadde retningslinjer for hvilket personell som skulle utføre triage. I enkelte andre land har helsemyndighetene lagt føringer for hvem som skal gjøre dette arbeidet (4, 5). Norske helsemyndighetene har ingen føringer utover at prioritering skal utføres systematisk (13, 14). Denne studien viser at det i hovedsak er sykepleiere som utfører triage i Norge. Dette er i tråd med internasjonale erfaringer (3, 7 – 10, 20 – 23).
Videre fant vi at bare halvparten av akuttmottakene oppga at de stilte krav til triageopplæring. Det er vist at faktakunnskap, ikke erfaring, har best effekt på beslutningstaking i triage (24), og triageopplæring bør innholde faktakunnskap om blant annet triageskalaen som brukes og vurderingsferdigheter (25). Vi mener at alle triagesykepleiere bør gjennomgå slik opplæring.
Egne fysiske fasiliteter for triage, som et eget triageområde eller -rom, var lite brukt. Flere akuttmottak brukte av og til korridoren, noe som både kan forlenge triageringen, påvirke beslutningen og i verste fall føre til for lav hastegrad (26, 27). I tillegg vil det kunne bryte med retten til konfidensialitet. Ved planlegging av nye akuttmottak bør man vurdere å inkludere egne triagefasiliteter.
Det var en tendens til sammenheng mellom akuttmottakenes angitte pasientvolum og bruk av triageskala og organisering av triage. Man kan spørre seg om triage er nødvendig i akuttmottak med lave pasientvolumer. I disse akuttmottakene er det imidlertid også pasienttopper, og vi mener derfor at det er viktig at også de bruker anerkjente triageskalaer og organiserer triage. En forutsetning for at triage skal fungere ved pasienttopper er at personalet er vant til å bruke det. Helsemyndighetene skiller heller ikke mellom høyt og lavt pasientvolum i sin anbefaling om at systematisk prioritering skal gjennomføres (13, 14). Akuttmottak med små volumer har gjerne færre leger, og disse bindes ofte opp med arbeidsoppgaver utenfor mottaket. Bruk av triage kan bidra til identifisering av alvorlige tilstander under utvikling i akuttmottak og tidlig varsling av adekvat legekompetanse.
Göransson og medarbeidere drøftet om dårlig triageorganisering delvis kunne skyldes at leger sjelden har forpliktelser i akuttmottaket utover å gå vakter på vegne av moderavdelingen (3). I enkelte land er interessen fra legehold stor, og de anerkjente skalaene er utviklet i samarbeid mellom akuttleger og -sykepleiere eller deres organisasjoner (7 – 10).
Styrker og svakheter
En begrensning ved studien er at vi ikke har opplysninger om respondentene. Førsteforfatter utførte telefonintervjuene, det ga mulighet til å oppklare misforståelser eller uklare svar underveis. Spørreskjemaet ble sendt til respondentene på forhånd slik at de kunne være forberedt når de ble oppringt. De konkrete opplysningene som ble etterspurt var enkle å besvare (appendikset), og man kunne innhente opplysninger man manglet fra andre. Oppgitt antall øyeblikkelig hjelp-pasienter i akuttmottaket er basert på respondentenes svar og er derfor også forbundet med usikkerhet.
Den høye svarprosenten indikerer at funnene er representative. Dog var det svært varierende svarprosent mellom helseregionene, og det er også mulig at deltakelse fra akuttmottakene som ikke var med (n = 11) kunne ha endret resultatene noe. Uoppfordret opplyste flere av disse at årsaken til at de ikke deltok var at de ikke utførte triage. Det er derfor grunn til å anta at det er flere enn dem vi fant i denne populasjonen som ikke benytter anerkjente triageskalaer.
Avsluttende kommentarer
Bruk av triageskalaer og organisering av triage varierte mellom norske akuttmottak. Norske helsemyndigheter mener helseforetaksledelsen har ansvaret for triage (14) og ønsker ikke å jobbe for en nasjonal modell (13), i motsetning til det som er tilfellet i enkelte andre land (7, 8). Så lenge helsemyndighetene ikke gir føringer for triage, bør man basere seg på internasjonal forskning og trender som tilsier bruk av anerkjente femgradige skalaer, triageopplæring og bruk av mål. Vi mener det vil kunne bidra til økt kvalitet i håndteringen av øyeblikkelig hjelp-pasienter, men vil understreke at det selvsagt ikke er ensbetydende med kvalitet og at mange andre faktorer spiller inn.
