Oppmerksomhetssvikt, økt impulsivitet og hyperaktivitet (AD/HD; attention deficit/hyperactivity disorder) kan påvises hos anslagsvis 5 % av barn i skolealder (1 ) etter kliniske kriterier i DSM-IV (2 ). Tallene er imidlertid usikre, og forekomsten er 1 – 18 % i ulike studier (1 , 3 , 4 ). Denne variasjonen kan tyde på at de diagnostiske kriteriene anvendes ulikt. Diagnosen forutsetter at symptomene både fører til nedsatt funksjonsevne og at de ikke kan forklares av en annen sykdom (2 ).
Barn med AD/HD får ofte diagnostisert søvnforstyrrelser og andre nevrologiske sykdommer (3 , 5 ). Det er ved EEG-undersøkelse beskrevet forandringer i hjernens elektriske aktivitet hos barn med AD/HD. Disse forandringene omfatter dels en økning av langsomme 4 – 7 Hz thetabølger i bakgrunnsaktiviteten (6 , 7 ) og dels en økt forekomst av epileptiform aktivitet i våkenhet (8 ) og søvn (9 , 10 ). Blant barn med AD/HD ser det ut til å være en viss overhyppighet i utvikling av klinisk epilepsi (11 ), og omtrent 20 % av barn med epilepsi har også AD/HD (12 , 13 ). Enkelte epilepsisyndromer hos barn og unge kan gi AD/HD-liknende symptomer. Det er derfor naturlig å spørre hvilke barn med mistenkt AD/HD som bør undersøkes med EEG i våkenhet og under søvn.
Hensikten med denne artikkelen er å gi en kortfattet oversikt over bruk av EEG hos barn med mistenkt AD/HD og gi råd om når disse barna eventuelt bør henvises til EEG.
Kunnskapsgrunnlag
Artikkelen bygger på et litteratursøk i PubMed, avsluttet i februar 2012, med kombinasjon av søkeordene «EEG» og «ADHD». Disse ble deretter kombinert med søkeord for epilepsi og nattlig epileptiform EEG-aktivitet («epilepsy», «BECTS», «ESES» eller «CSWS»). I tillegg til skjønnsmessig utvelgelse av artikler fra dette søket bygger artikkelen på forfatternes personlige litteraturarkiv, bruk av EEG i forskning og erfaring med EEG-tolkning, epilepsibehandling samt diagnostikk og behandling av AD/HD hos barn og unge.
Hvordan tolkes EEG-funn?
Skarpe epileptiforme bølger i EEG («spikes» og «sharp waves») er et sensitivt og spesifikt tegn på epilepsi (14 , 15 ), men det må understrekes at slike skarpe potensialer også forekommer hos friske, og at epilepsi er en klinisk diagnose. Benigne epileptiforme normalvarianter i EEG forekommer hos minst 3 % i uselekterte EEG-populasjoner, mest i døsighet, og er noe hyppigere hos tenåringer og unge voksne enn hos barn (16 ). Det er viktig å identifisere slike varianter for å unngå feiltolking. Søvn virker aktiverende på epileptiform aktivitet. Ved en klinisk nevrofysiologisk avdeling utføres derfor også søvndeprivert EEG og 24-timers EEG (17 ).
En visuell skjønnsmessig vurdering av EEG-bakgrunnsaktivitetens frekvens og amplitude blir også foretatt. Denne vurderingen kan unntaksvis suppleres med en spektralanalyse av frekvensinnholdet i EEG (QEEG) og topografisk kartlegging (18 ). Spektralanalysen er tilgjengelig i noen typer EEG-programvare, og et eksempel er vist i figur 1. Den kliniske betydningen av metoden er fortsatt omdiskutert (19 ), og den brukes ikke rutinemessig ved klinisk nevrofysiologiske avdelinger i Norge.
Figur 1 Epileptiform aktivitet hos våkent barn uten epilepsi, henvist med mistenkt AD/HD. Et søvndeprivert EEG var normalt og det aktuelle funnet medførte ingen epilepsidiagnose. Fokale høyresidige sentrotemporale spikes med maksimum negativ amplitude på T4- og C4-elektrodene ses også som blåfarget felt på amplitudekartet. Denne spikebølgen kommer fra øvre del av fissura Sylvii i gyrus temporalis superior. Frekvensdiagram øverst til høyre viser spektralanalyse fra 4 sekunder mu-rytme i venstre (rødt rektangel og tabellskrift) og høyre (blått rektangel og tabellskrift) parietalregion. Deltaaktiviteten er høy fordi den påvirkes av langsomme artefakter i EEG. En fullstendig QEEG-analyse baseres på et gjennomsnitt av minst 15 slike 4-sekundersepoker. Horisontale og vertikale øyebevegelser (blå markører) lager forstyrrelser i frontotemporalt EEG
På den annen side er det noen nevropsykiatriske miljøer som anbefaler spektralanalyse som et supplement til klinisk AD/HD-diagnostikk (20 ) på grunn av en statistisk økt mengde langsomme thetabølger hos disse pasientene (6 , 7 , 21 , 22 ). Det er mulig at disse funnene har en sykdomsassosiert nevrobiologisk betydning, men en alternativ tolkning er at AD/HD er assosiert med økt døsighet på dagtid (23 ). I vanlig klinisk EEG-diagnostikk kan også medikamenter, søvndeprivasjon og andre feilkilder forårsake økt langsom thetaaktivitet eller nedsatt alfafrekvens (24 ). Disse funnene bør det forskes mer på, men inntil videre kan vi ikke bruke spektralanalyse av frekvensinnholdet i EEG som et tilstrekkelig pålitelig supplement i klinisk AD/HD-diagnostikk.
AD/HD, epilepsi og epileptiform EEG-aktivitet
Det er beskrevet en moderat forhøyet forekomst av epileptiform aktivitet hos AD/HD-barn uten epilepsi, både i våken tilstand (5 – 15 %) (8 , 9 , 25 – 31 ) og ved søvn (15 – 53 %) (9 , 10 , 29 , 32 , 33 ). DSM-kriterier er anvendt i mange av disse studiene (tab 1) (8 , 25 – 26 , 29 – 33 ), men det er ingen åpenbar sammenheng mellom variasjonen i estimert spikeforekomst og bruk av diagnostiske kriterier.
Tabell 1 Epileptiform aktivitet i våkenhet og søvn hos barn med og uten AD/HD
Referanse
Årstall
Diagnosekriterier
Antall inkludert
I våkenhet (%)
I søvn (%)
Barn med AD/HD
Hughes (10)
2000
Gilliam-test for AD/HD
176
30
Hemmer (25)
2001
DSM-III/DSM- IV
234
15
Richer (26)
2002
DSM-III/DSM-IV
347
6
Matoth (27)
2002
Barnenevrologisk diagnose
119
5
Aydin (28)
2003
Henvisningsdiagnose
43
6
Castaneda-Cabrero (29)
2003
DSM-III el IV
15
13
27
Holtmann (30)
2003
DSM-III el IV
483
5,6
Bernal Lafuente (32)
2004
DSM-III el IV
48
17
Silvestri (33)
2007
DSM-III el IV
42
53
Fonseca (31)
2008
DSM-III el IV
30
10
Socanski (8)
2010
DSM-III el IV
503
5,4
Millichap (9)
2011
Barn uten epilepsi utredet for ADHD
567
7,0
28
Friske barn uten AD/HD
Eeg-Olofsson (37)
1971
743
2,7
8,7
Cavazzuti (38)
1980
3 726
3,5
Okubo (39)
1994
1 057
5,0
Capdevila (35)
2008
970
1,5
Bildedokumentasjon av spikes er mangelfull i litteraturen, og i én publikasjon med unormal høy forekomst av spikes er etter vår oppfatning et normalt søvnfenomen feiltolket som epileptiform aktivitet (33 ). Av 848 antatt epileptiforme søvn-EEG i vårt utvalg ble elektrisk status epilepticus i søvn (ESES) kun nevnt i én av artiklene (29 ) (tab 1), men forekomsten kan være høyere i selekterte populasjoner (34 ).
Etter vår erfaring er en ukomplisert AD/HD-diagnose av og til forbundet med fokale sentrotemporale spikes (fig 1). Klinisk betydning av slike funn er det ingen enighet om, men noen barn vil senere utvikle anfall og få diagnosen rolandisk epilepsi (benign barneepilepsi med sentrotemporale spikes) (25 , 26 ). Det er også en usikker sammenheng mellom spiketetthet og symptomgrad (30 , 35 , 36 ). De fleste studier mangler kontrollgruppe, og det er usikkert om forfatterne feilaktig kan ha inkludert benigne epileptiforme varianter. Spikes finnes også hos friske barn. I våken tilstand er det rapportert forekomst av spikes hos 3 – 5 % (37 – 39 ) og under søvn hos 1,5 – 8,7 % (35 , 37 ) (tab 1), men tilfeldig påvist epileptiform aktivitet hos ellers friske barn er oftest forbigående (38 ).
Etter vår oppfatning kan den moderate forskjellen i forekomst av epileptiform aktivitet mellom barn med AD/HD og kontrollpersoner i hovedsak forklares ved komorbiditet, selekterte pasientgrupper, manglende kontrollgruppe eller ublindet evaluering. EEG er ifølge Kaufmann og medarbeidere (12 ) ikke rutinemessig indisert ved AD/HD, en praksis som også har vært fulgt i Norge. Allikevel er EEG nyttig hos utvalgte AD/HD-pasienter for å kunne avsløre komorbid epilepsi eller uttalt nattlig epileptiform aktivitet (40 ). Vår anbefaling er at barn med AD/HD bør henvises til barnelege og/eller EEG dersom det er klinisk mistanke om anfall i våkenhet eller under søvn, unormal søvnkvalitet, betydelig endring i atferd eller tilbakegang av kognitive evner.
AD/HD-liknende symptomer skyldes ikke nødvendigvis alltid AD/HD. Hos barn med alvorlige søvnrelaterte epilepsisyndromer, som CSWS-syndromet (continuous spike-wave in slow sleep) og Landau-Kleffners syndrom (ramme 1) (41 – 43 ) finner man ofte nær kontinuerlig epileptiform aktivitet i NREM-søvn, såkalt elektrisk status epilepticus i søvn (ESES) (41 ). Tilstanden forekommer også hos ca. 5 % av barn med rolandisk epilepsi (42 ). Noen barn med elektrisk status epilepticus i søvn har ikke tydelige epilepsianfall, og sykehistorien kan domineres av oppmerksomhetssvikt, hyperaktivitet, endret atferd, forsinket utvikling eller språklig regresjon. For å påvise denne tilstanden må EEG registreres i dyp NREM-søvn (43 ). Dette oppnås best ved å utføre 24-timers EEG. Antiepileptisk behandling er ofte indisert (44 ). Prognosen ved søvnrelatert epilepsi er svært variabel (45 , 46 ) og vi har sett pasienter med elektrisk status epilepticus i søvn og mistenkt AD/HD som blir helt friske også uten behandling (fig 2).
Figur 2 Barn i skolealder, uten epilepsidiagnose, henvist for lære- og konsentrasjonsvansker. Ambulatorisk 24 timers- EEG viser elektrisk status epilepticus i søvn (ESES) med nesten kontinuerlige epileptiforme spikes i stadium II og IV av NREM-søvn. Symptomene gikk tilbake uten behandling, og etter et par år var 24-timers EEG og kliniske funn normalisert
RAMME 1
Vanlige epilepsisyndromer med betydelige mengder epileptiform aktivitet i NREM-søvn og elektrisk status epilepticus i langsom deltasøvn (41 – 43 ). Disse barna kan ha AD/HD-symptomer og/eller kognitiv svikt
CSWS-syndrom (Continuous spike and waves during slow-wave sleep syndrome)
Utgjør ca. 0,5 % av barneepilepsiene
Mer enn 80 % debuterer med epilepsianfall
En tredel har en nevrologisk diagnose eller unormale nevroradiologiske funn (f.eks. polymikrogyri)
To tredeler har AD/HD-symptomer, 40 – 60 % har språkproblemer
Alle har frontotemporale spikes og elektrisk status epilepticus i søvn
Landau-Kleffners syndrom
Meget sjelden. Opptrer i 3 – 7 års alder, oftest hos tidligere friske barn
Progressivt språktap (auditorisk agnosi)
Kan ha AD/HD-liknende symptomer
Spikes kommer fra fissura Sylvii
Ca. 72 % har sjeldne, oftest nattlige, epilepsianfall
Alle har nattlig hyppige spikes sentrotemporalt/parietalt og elektrisk status epilepticus i søvn
Benign barneepilepsi med sentrotemporale spikes (rolandisk epilepsi) med nattlig forverring, unntaksvis også elektrisk status epilepticus i søvn
Forekommer hyppig, ca. 15 – 24 % av barneepilepsiene, som regel godartet forløp
Spikes kommer fra sentralfuren
Har ofte partielle anfall, normal IQ og nattlige generaliserte anfall
Kan ha AD/HD-liknende symptomer med konsentrasjonsvansker og nedsatt impulskontroll
Ca. 5 % har elektrisk status epilepticus i søvn
Skal epileptiform aktivitet ved AD/HD behandles?
Kan epileptiform EEG-aktivitet være årsaken til nevropsykiatriske symptomer ved AD/HD uten samtidig epilepsi? Nevrolog eller barnelege må etter beste evne vurdere om EEG-aktiviteten kan forklare symptomene, men vurderingen kan være vanskelig fordi det meste av kunnskapen om klinisk betydning av epileptiform aktivitet utenfor en anfallssituasjon kommer fra studier på epilepsipasienter. Skarpe bølger og spikes kan forårsake forbigående innlæringsvansker eller hukommelsessvikt i en nevropsykologisk testsituasjon (46 , 47 ).
Det er mulig at spikes kan påvirke den normale thetarytmen, forstyrre funksjonen i internevroner i hippocampus og forhindre innlæring under deltasøvn (48 , 49 ). Derfor behandles noen barn med AD/HD og spikes uten epilepsidiagnose også med antiepileptika (50 ). Man bør ha utført minst to EEG-målinger før antiepileptisk behandling iverksettes, ettersom spikemengden kan variere spontant fra måned til måned (51 ) eller forsvinne helt (38 ). Nytteverdien av behandling er imidlertid fortsatt usikker, må veies opp mot bivirkninger (52 ) og er en spesialistoppgave.
Konklusjon
Det er ikke praktisk mulig å utrede alle barn med AD/HD med EEG, og etter vår vurdering er det heller ikke medisinsk nødvendig. Det må understrekes at hovedgrunnen til å rekvirere EEG hos barn som utredes for AD/HD er å diagnostisere en behandlingstrengende epilepsi (41 , 13 , 53 ). Vi anbefaler derfor at barn med AD/HD henvises til barnelege og/eller EEG dersom det er klinisk mistanke om anfall i våkenhet eller under søvn, unormal søvnkvalitet, betydelig endring i atferd eller tilbakegang av kognitive evner. Søvndeprivert EEG kan også avsløre epileptiform aktivitet, inkludert elektrisk status epilepticus i søvn (54 ), men vi foretrekker som oftest å utføre 24-timers EEG fordi noen barn ikke oppnår tilstrekkelig dyp søvn på dagtid. Dersom det påvises epileptiform aktivitet, blir det likevel en klinisk vurdering om det er grunn til å prøve antiepileptisk behandling.
Vi har foreløpig ingen pålitelig QEEG-markør som kan supplere den kliniske diagnostikken av AD/HD. Det er derfor behov for mer forskning på dette feltet. Det er mange feilkilder som kan påvirke resultatet av EEG og en QEEG-analyse. Både standard EEG og spektralanalyse av frekvensinnholdet i EEG bør derfor tolkes av kliniske nevrofysiologer.
