Det er ingen tvil om at pregabalin kan misbrukes. Hvor mye mer dokumentasjon trenger vi før det legges restriksjoner på forskrivningen?
Figur 1 Antall personer som har hentet ut minst én resept på pregabalin og omsetningen i millioner kroner i perioden 2004 – 11. Nedgangen/utflatingen fra 2008 skyldes trolig at pregabalin ble fjernet fra forhåndsgodkjent refusjon ved smertebehandling. Tall fra Reseptregisteret (7)
Pregabalin (Lyrica) kom på markedet i 2004. Det fikk markedsføringstillatelse med to godkjente indikasjoner: partielle epileptiske anfall og nevropatiske smerter (1). I USA og Europa har henholdsvis fibromyalgi og generalisert angstlidelse i ettertid kommet til som bruksområder. Ved partielle epileptiske anfall er pregabalin i begrenset grad indisert som tilleggsbehandling (2), ved nevropatiske smerter er det tredjevalg (3), og ved fibromyalgi og generalisert angstlidelse er midlets berettigelse i beste fall omdiskutert (4 – 6). Likevel bruker 17 000 nordmenn pregabalin for til sammen 100 millioner kroner årlig (7) – i all hovedsak på folketrygdens regning (upubliserte data fra Helseøkonomiforvatningen). Inkluderer vi Sverige og Danmark, forskrives pregabalin for rundt en halv milliard kroner årlig (8), og på verdensbasis er den årlige om setningen på over 18 milliarder norske kroner (9). Med sin tredjeplass blant Pfizers mest omsatte legemidler (etter Lipitor og Enbrel), er pregabalin utvilsomt en kommersiell suksess for produsenten.
Ruspotensialet tidlig erkjent
Allerede før pregabalin kom på markedet viste kliniske studier en uvanlig høy forekomst av rusopplevelse og eufori blant pasientene (10, 11). Ruseffekten av 450 mg pregabalin (halvannen definert døgndose (DDD) og 75 % av anbefalt maksimaldose) ble av rusmisbrukere sammenliknet med den de fikk av 30 mg (3 DDD) diazepam (10), og kritiske røster i USA anbefalte å lovregulere forskrivning av pregabalin på linje med benzodiazepiner. Dette ble avslått av Drug Enforcement Administration (DEA), dels med den begrunnelse at avhengige forsøksdyr diskriminerte mellom pregabalin og benzodiazepiner (11). Det hører ellers – heldigvis, får vi si – med til sjeldenhetene å se at humandata avvises på grunnlag av dyrestudier. DEA plasserte pregabalin i den laveste kategorien legemidler med forskrivningsrestriksjoner (schedule V) sammen med bl.a. kodeinholdige hostemiksturer (11). I Europa la man ingen begrensning på forskrivningen (12); i Norge finner vi følgelig pregabalin i reseptgruppe C.
Misbruksfare
Historien har lært oss at det kan ta lang tid å avsløre et nytt legemiddels misbrukspotensial. Som eksempler kan nevnes at heroin lenge var i bruk som hostemedisin (13), og at det tok 20 år før man erkjente misbruks- og avhengighetsfare ved bruk av benzodiazepinene (14). For pregabalins vedkommende tok det fem år fra markedsføringsdebut til misbrukspotensialet første gang var tema i et medisinskfaglig tidsskrift – av alle steder i Tidsskriftet (15).
I 2010 ble de første kasuistikkene som omhandlet pregabalinmisbruk og -avhengighet publisert. Rapportene kom nesten samtidig fra både Tyskland (16), USA (17), Sverige (18) og Norge (19), og formidlet liknende historier om pasienter som opplevde at bruk av pregabalin induserte rus, doseøkning og seponeringsvansker. Flere rapporter har kommet i løpet av de to siste årene (8, 20 – 23). Verdens helseorganisasjon, som fører et felles internasjonalt bivirkningsregister, har mottatt til sammen 805 meldinger (hvorav 30 norske) om pregabalinmisbruk og -avhengighet (24); signalet er med andre ord meget tydelig. Vi vet at pregabalin er etterspurt og blir videresolgt, stjålet og misbrukt. Opplysninger fra internett viser at preparatet til og med blir satt intravenøst og rektalt (23). Og som vanlig ser vi kun toppen av isfjellet: På et seminar om vanedannende legemidler i Trondheim i november 2012 ba vi de 180 tilhørerne – hovedsakelig allmennpraktiserende leger – markere med håndsopprekning hvorvidt de hadde pasienter som misbrukte eller var blitt avhengige av pregabalin. Rundt halvparten av forsamlingen rakte hånden i været. På spørsmål om hvor mange som hadde meldt dette som bivirkning, gikk samtlige hender ned igjen.
Nevropatiske smerter
Pregabalins største bruksområde er nevropatisk smerte (upubliserte data fra Helseøkonomiforvaltningen). Dette er en heterogen tilstand hvor vi generelt savner effektiv og godt dokumentert terapi. Behandlingen har ofte elementer av prøving og feiling, noe som i praksis betyr at mange av pasientene før eller senere får pregabalin. En liberal forskrivingspraksis av et potensielt vanedannende medikament til en gruppe pasienter med høyt og vedvarende lidelsestrykk er problematisk. I lys av den begrensede effektdokumentasjonen av pregabalin mener vi at en innstramming av forskrivningspraksis kan foretas uten negative konsekvenser for denne pasientgruppen.
Konklusjon
Indikasjonene for bruk av pregabalin er ikke livstruende, og det finnes gjennomgående likeverdige eller bedre terapialternativer. På en slik bakgrunn fremstår bivirkningene, og spesielt rus- og avhengighetspotensialet, som store kostnader. Dersom pregabalin flyttes fra reseptgruppe C til B, vil misbruksfaren tydeliggjøres og tilgjengeligheten reduseres. Så hva venter vi på?
