Andreas Austgulen Westin (f. 1977) er overlege ved Avdeling for klinisk farmakologi, St. Olavs hospital og rådgivende lege for Helseøkonomiforvaltningen (HELFO), region Vest.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
E-post: andreas.westin@legemidler.no
Jørgen G. Bramness (f. 1962) er professor og forskningsdirektør ved Senter for rus og avhengighetsforskning (SERAF) ved Universitetet i Oslo og lege ved Senter for psykofarmakologi ved Diakonhjemmet sykehus.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Fatemeh Chalabinloo (f. 1969) er overlege ved Seksjon for legemiddelassistert rehabilitering (LAR), Avdeling for rusmedisin ved Haukeland universitetssykehus.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Tarjei Rygnestad (1954 – 2013) var overlege ved Nasjonalt kompetansesenter for sammensatte lidelser ved St. Olavs hospital, professor i klinisk farmakologi ved Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og leder av Den rettsmedisinske kommisjon.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Lars Slørdal (f. 1955) er professor i farmakologi ved Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, overlege ved Avdeling for klinisk farmakologi ved St. Olavs hospital, og rådgivende lege for Helseøkonomiforvaltningen (HELFO), region Midt.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Westin et al ønsker pregabalin flyttet til reseptgruppe B (1). Forløperen gabapentin kom i bruk på 1990-tallet. På et seminar med Robert M Post spurte da en sint ung kollega hvorfor mange brukte gabapentin ved bipolar lidelse når det ikke hadde dokumentert effekt her. Post svarte lakonisk: "Perhaps they know something that vi don’t know". I 2001 sa Frederick K Goodwin om gabapentin at "it is a very useful anxiolytic and a very useful hypnotic … promising for managing alcohol and benzodiazepine withdrawal … seems to have very few side effects" (2). I 2002 framhevet Perugi et al gabapentin som meget nyttig for angst og depresjon med høy tolerabilitet og sikkerhet ved resistente bipolare lidelser (3). Jeg har etter dette brukt gabapentin og pregabalin på en rekke pasienter med god effekt på resistent angst og søvn/rytme-forstyrrelse. I motsetning til benzodiazepiner gir pregabalin minimale kognitive bivirkninger (4) og øker restorativ søvn (5). For Westin et al "fremstår bivirkningene, og spesielt rus- og avhengighetspotensialet, som store kostnader." Men i en skadeanalyse av 20 substanser var ikke gabapentin og pregablin en gang tatt med (6). At pregabalin er etterspurt i "rusmiljøet" dokumenterer den angstdempende effekten (7), og pregabalin er det ufarligste man kan bruke her. Forsøksdyr henfalne til benzodiazepiner, barbiturater, morfin eller amfetamin, diskriminerer mellom pregabalin og disse stoffene (8). Westin et al er kritiske til bruk av slike data. Men henfallenhet til heroin og benzodiazepiner (1) kunne raskt vært avslørt med slike forsøk. Ved generalisert angstlidelse mener Westin et al at pregabalin er "i beste fall omdiskutert", og refererer bl.a. til en publikasjon som mener det er "better to use benzodiazepine". Men internasjonale retningslinjer plasserer pregabalin på høyeste nivå for dokumentasjon av effekt og "risk-benefit ratio" ved generalisert angstlidelse (9). Amerikanske og europeiske legemiddelmyndigheter har ikke gjort som Westin et al ønsker. Kanskje de vet noe Westin et al ikke vet.
1. Westin AA, Bramness JG, Chalabianloo F et al. Pregabalin bør flyttes til reseptgruppe B. Tidsskr Nor Legeforen 2013;133:615-6.
2. Frederick K. Goodwin. Currents in Affective Illness, January 2001;XX:5-11.
3. Perugi G, Toni C, Frare F et al. Effectiveness of adjunctive gabapentin in resistant bipolar disorder: is it due to anxious-alcohol abuse comorbidity? J Clin Psychopharmacol 2002;22:584-91.
4. Hindmarch I, Trick L, Ridout F. A double-blind, placebo- and positive-internal-controlled (alprazolam) investigation of the cognitive and psychomotor profile of pregabalin in healthy volonteers. Psychopharmacology 2005;183:133-43.
5. Holsboer-Trachsler E, Prieto R. Effects of pregabalin on sleep in generalized anxiety disorder. Internat J Neuropsychopharmacol 2012;Oct:1-12.
6. Nutt DJ, King LA, Phillips LD on behalf of the Independent Scientific Committee on Drugs. Lancet 2010;376:1558-65.
7. Khantzian EJ, Albanese MJ. Understanding addiction as selv medication. Finding hope behind the pain. Rowman & Littlefield Publ, Lanham 2008.
8. Data on file (17) - Pfizer Inc.
9. Bandelow B et al. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. Int J Psychiat Clin 2012;16:77-84.
I Tidsskriftet nr 6, 2013 tar Westin et al. til orde for en endring av pregabalin fra reseptgruppe C til B (1). Innlegget er upresist på flere punkter og inneholder faktiske feil.
I bivirkningsårsrapporten fra SLV for 2008 ble mulig avhengighetspotensial til pregabalin omtalt. Etter anmodning fra Norge utredet EMA (European Medicine Agency) problemstillingen. Det ble konkludert med at misbrukspotensialet til pregabalin er lavt, men at det ikke kan utelukkes at misbruk og avhengighet kan være et problem for enkeltindivider (2). På bakgrunn av dette ble pregabalin i januar 2010 oppført på SLVs overvåkingsliste for å øke meldingsfrekvensen av bivirkninger og dermed økt datagrunnlag (3). Nær 10 år etter lansering, og mer enn 3 år etter oppføring på overvåkingslisten, er reseptstatus for pregabalin uendret. Vedvarende overvåking og fokus på problemstillingen har ikke frembrakt dokumentasjon som kan slå fast at pregabalin fører til misbruk hos pasienter uten kjent misbruksproblematikk.
I møte i bivirkningsnemda senest 13.02.13 ble preparatomtalen for pregabalin vurdert å være dekkende (4). Ordlyden indikerer at misbruk kan forekomme blant pasienter med kjent misbruksproblematikk: Tilfeller av misbruk er blitt rapportert. Forsiktighet bør utvises hos pasienter med kjent tidligere rusmisbruk og pasienten bør overvåkes for symptomer på misbruk av pregabalin (5).
Westin et al. hevder at effektdokumentasjonen for pregabalin ved nevropatisk smerte er mangelfull, og med utgangspunkt i en referanse fra 2007 anføres det at pregabalin er et tredjevalg ved behandling av nevropatisk smerte (6). Dette er direkte feil.
Pregabalin er klassifisert som et førstevalgsspreparat ved behandling av nevropatisk smerte i "Retningslinjer for Smertelindring", utgitt av Den Norske Legeforening i 2009 (7). Dokumentasjonen som støtter bruk av pregabalin ved nevropatisk smerte har resultert i nivå A anbefaling ved vurdering av effekt fra European Federation of Neurological Societies (EFNS), International Association for the Study of Pain (IASP) og The Canadian Pain Society (CPS). I de samme retningslinjene er pregabalin et førstevalg ved behandling av smertefull diabetes nevropati, post herpetisk nevropati og sentral nevropatisk smerte (8, 9). I de britiske NICE guidelines (National Institute for Health and Care Excellence) er pregabalin et førstevalg ved nevropatisk smerte, med unntak av smertefull diabetes nevropati hvor det er ført opp som andrevalg (10). Pregabalin er blitt undersøkt i 10 kontrollerte studier, og i kliniske studier på opp til 12 uker ved både perifer og sentral nevropatisk smerte, ble smertereduksjon observert i løpet av uke 1 og ble opprettholdt gjennom behandlingsperioden (5).
Westin et al. foreslår en innstramming av forskrivingspraksis for pregabalin, og hevder at " i lys av den begrensede effektdokumentasjonen, kan dette gjøres uten negative konsekvenser for pasientgruppen". Dette står i sterk kontrast til det faktum at respekterte internasjonale fagorganisasjoner gjennomgående vurderer effektdokumentasjonen for pregabalin som god. Medisinske myndigheter vurderer misbrukspotensialet som lavt og relatert til pasienter med kjent misbruksproblematikk.
Den foreslåtte endringen fra Westin et al. vil potensielt kunne føre til et forringet behandlingstilbud for en stor gruppe pasienter, hvor misbruksproblematikk ikke er en aktuell problemstilling.
1. Westin AA BJ, Chalabianloo F et al. Pregabalin bør flyttes til reseptgruppe B. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133; 615-6.
2. Bivirkningsrapport 2009. http://www.relis.no/bivirkninger/~/media/RELIS/Innhold/Bivirkninger/Arsrapporter%20bivirkninger/Bivirkninger%202009.ashx (11.04 2013)
3. Nytt om legemidler 11. februar 2010. www.legemiddelverket.no)
4. Statens Legemiddelverk - Referat fra møte i bivirkningsnemda 13.02.2013. http://www.legemiddelverket.no/Bivirkninger/bivirkningsnemnda/referater/Documents/13-01612-7%20Referat%20fra%20m%C3%B8te%20i%20Bivirkningsnemnda%2013022013%202503111_3_0.pdf (0704 2013)
5. SLV. Preparatomtale pregabalin. http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Preparatomtale.aspx?pakningId=47475a70-afa6-4042-a9f4-65edb0670b0b&searchquery=&f=. (0704 2013)
6. Wong MC CJ, Wong TK. Effects of treatments for symptoms of painful diabetic neuropathy:systematic review. 2007.
7. Retningslinjer for smertelindring. Den Norske Legeforening 2009: 27-8.
8. Attala N CG, Barona R,Haanpa M, Hanssona P,Jensena TS, Nurmikkoa T. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic. 2010; 17: 1113-23.
9. O`Connor A DR. Treatment of Neuropathic Pain: An Overview of Recent Guideline. 2009; 122: 22-32.
10. Neuropathic pain: The pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings http://publications.nice.org.uk/neuropathic-pain-cg96/guidance (07.04.2013 2013)
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer