Har kvalitetskontroll av dødsmeldinger i sykehus betydning for dødsårsaksstatistikken?

Materiale og metode

Data for studien er basert på Legeerklæring om dødsfall/melding om unaturlig dødsfall (her kalt dødsmelding) innsendt til Dødsårsaksregisteret. En detaljert gjennomgang av oppsett av underliggende dødsårsak og bidragsytende sykdommer samt behandlingen av dødsmeldingene i Dødsårsaksregisteret er tidligere gitt i Tidsskriftet (12).

Kort oppsummert inneholder dødsmeldingen to felter for sykdom. I felt I oppføres den tilstand eller sykdom som førte til døden. Utviklingen av sykdomsprosessen kan beskrives trinnvis (Ic-Ia) hvis dette anses å være nødvendig for forståelsen. Det skal være en medisinsk logisk sammenheng mellom de ulike trinn. Det eldste trinn i årsaksrekken, dvs. den sykdom eller tilstand som innledet dødsprosessen, angis som underliggende dødsårsak. I felt II kan anføres andre alvorlige sykdommer som kan ha hatt innflytelse på dødsprosessen.

I Dødsårsaksregisteret blir diagnosetekstene oversatt til en ICD-10-kode (International Classification of Diseases, versjon 10) og prosessert (10). ICD-10-kodene står i samme rekkefølge som opprinnelig angitt av utfyllende lege. Deretter blir underliggende dødsårsak bestemt automatisk ved hjelp av dataprogrammet ACME, som behandler data ut fra reglene i ICD-10. Tabell 1 gir eksempler på bestemmelse av underliggende dødsårsak ved bruk av regler i ICD-10.

Dødsmeldinger etter dødsfall hos innlagte som var fylt to år og eldre ved Akershus universitetssykehus i perioden 1.5. 2008 – 31.12. 2009 ble sammenliknet med sykejournal for vurdering av korrekt underliggende dødsårsak. De samme to patologene (GCA/LGL) delte på den daglige gjennomgangen. Der det var tvil om korrekt oppsett av dødsmeldingen, ble utfyllende lege kontaktet og nytt oppsett foreslått. Bare dødsmeldinger der man antok at Dødsårsaksregisteret ville registrere feil underliggende dødsårsak, ble foreslått endret. Først og fremst var dette dødsmeldinger der underliggende dødsårsak var helt feil eller utelatt, eller meldinger der plasseringen av dødsårsaken i oppsettet gjorde at man mistenkte at kodingen kunne bli feil (f.eks. ved plassering av underliggende dødsårsak som bidragsytende sykdom, i felt II). Dødsmeldingene ble endret av utfyllende lege selv eller av patolog etter avtale med utfyllende lege og etter kontroll av epikrise. Patologene sendte inn de korrigerte dødsmeldingene, som ble innsendt etter at Dødsårsaksregisteret hadde avsluttet registreringen av de opprinnelige dødsmeldingene.

Effekten av endringene i perioden 1.5. 2008 – 31.12. 2009 ble undersøkt. For alle dødsmeldinger, både opprinnelige og korrigerte, fikk vi oppgitt alle ICD-10-kodene for underliggende og medvirkende dødsårsaker («kodestrenger»), i tillegg til den endelige ICD-10-koden for underliggende dødsårsak etter prosessering av kodestrengene. Vi fikk også oppgitt avdødes kjønn og alder samt opplysninger om eventuell obduksjon. Fordi obduksjon fører til korreksjon av dødsårsak gjennom innsending av obduksjonsrapport, ble obduserte dødsfall utelukket fra studien.

Alle statistiske analyser ble utført med PASW statistics 18. Khikvadrattest ble benyttet som statistisk test. P-verdier < 0,05 ble ansett som statistisk signifikante.

Dataene fra Dødsårsaksregisteret var anonymisert.

Resultater

I perioden 1.5. 2008 – 31.12. 2009 ble det registrert 1 230 dødsfall. Obduksjon ble utført ved 229 av disse. De resterende 1 001 dødsfallene omfattet 547 menn og 454 kvinner. Median alder ved død var 77 år for menn og 80 år for kvinner. Det var ingen signifikant forskjell i kjønns- eller aldersfordeling mellom 2008 og 2009.

Ny versjon av dødsmeldingen ble innsendt Dødsårsaksregisteret ved 223 dødsfall (22  %). Kvinner var overrepresentert og utgjorde 52  % i gruppen korrigerte dødsmeldinger, mot 43  % i gruppen av ikke-korrigerte. Aldersfordelingen i den korrigerte gruppen skilte seg ikke fra aldersfordelingen hos de ikke-korrigerte (median alder på korrigerte og ikke-korrigerte kvinner var hhv. 79 år og 80 år).

Korrigering av dødsmeldingene førte til ny ICD-10-kode for underliggende dødsårsak i 176 tilfeller (tab 2). I 121 av disse (12,1  % av det totale antall) førte endringene av ICD-10-kode til skifte av sykdomskapittel.

Forskjellene i ICD-10-koder for underliggende dødsårsak før og etter korrigering av dødsmeldinger er vist i tabell 3. En større andel av endringene etter korrigering skyldtes at uspesifiserte diagnosekoder ble erstattet av mer spesifikke sykdomsdiagnoser. Antall sepsisdiagnoser i kapittel I ble redusert fra 17 til én, antall hjertestansdiagnoser i kapittel IX fra tre til null, antall uspesifiserte pneumonier i kapittel X fra ti til tre, antall nyresviktdiagnoser i kapittel XIV fra ni til én og antall uspesifiserte brudd i kapittel XIX fra 12 til tre. Som uspesifisert ble også regnet koder for hypertensjon eller aterosklerose uten spesifisert årsak, respirasjonssvikt og kreft uten angitt utgangspunkt. Andelen uspesifiserte diagnoser i de korrigerte dødsmeldingene ble redusert med 79  %, fra 57 før korrigering til 12 etterpå. Sykdomskapitlene kreft og ulykker økte markant etter korrigeringene. Av tabell 3 fremgår det også at utskiftningen av individer i alle de ulike kapitlene var stor.

Nesten halvparten av alle tilfeller som opprinnelig var kodet som død av sykdommer i sirkulasjonssystemet, ble skiftet ut som følge av korrigering (36 av 74) (tab 3). Endringene innen dette største kapitlet er spesifisert i tabell 4. Full enighet om diagnosen iskemisk hjertedød forelå bare i fem av 20 tilfeller etter korrigering, og halvparten ble hentet inn fra andre kapitler. Rundt en tidel av alle diagnoser av iskemisk hjertesykdom i perioden var således følge av korrigering av dødsmeldinger (15 av 131). Størst var endringene for ti dødsfall der årsaken opprinnelig var kodet som hjerneblødning. Med ett unntak ble alle flyttet til sykdomsgrupper der det er gitt antikoagulasjonsmidler eller trombolytisk behandling.

I 47 av 223 dødsmeldinger (21  %) førte ikke korrigering til endring av underliggende dødsårsak. Hovedårsaken til manglende endring etter korrigering var regelen fra WHO som tillater at man nyttiggjør seg informasjon fra del II ved feilaktig utfylt del I (tab 1c). Disse tilfellene ble således korrigert likt manuelt og i ACME. Hyppigst gjaldt dette tilfeller med kreft (ni meldinger), kronisk obstruktiv lungesykdom (seks meldinger), hjerneslag (fire meldinger) og iskemisk hjertesykdom (tre meldinger). Noen tilfeller av manglende korrigering skyldtes at ikke alle medisinske sammenhenger er godkjent i ICD-10-regelverket.

Effekten av endringene i underliggende dødsårsak i dødsmeldingene for det samlede antall ikke-obduserte dødsfall ved Akershus universitetssykehus i studieperioden er vist i tabell 5. Samlet sett ga korrigeringene små utslag på dødsårsaksstatistikken. Andelen kodet som maligne svulster (kapittel II) eller ulykker (kapittel XIX) hadde en absolutt økning på henholdsvis 1,7  % og 1,8  %, mens sykdommer i sirkulasjonssystemet (kapittel IX) og i åndedrettssystemet (kapittel X) ble tilsvarende redusert. Økningen på 17 nye dødsmeldinger der årsaken ble kodet som malign svulst, skyldtes bare i fire tilfeller at malignitet ble oppdaget ved gjennomlesing av sykejournalen og ikke var nevnt i opprinnelig dødsmelding.

Antall dødsfall som følge av ytre årsak økte først og fremst på bekostning av dødsfall som følge av sykdommer i sirkulasjonssystemet og uspesifiserte infeksjoner. Ingen sykdomsgrupper skilte seg ut når det gjaldt årsak til endringer mellom eller innen de øvrige kapitlene.

Diskusjon

Informasjon om dødsårsaker er et sentralt ledd i overvåkingen av sykdomsmønsteret i befolkningen og gir grunnlag for planlegging og implementering av helseprogrammer (13). Kvalitetskontroll av datagrunnlaget for statistikken er derfor viktig. Vår gjennomgang av data fra ikke-obduserte sykehusdødsfall viste at andelen individutskiftninger var betydelig. Det var endring av ICD-10-kode i 17,6  % av dødsmeldingene – i sykdomskapitel i 12,1  % av meldingene og i kode for sykdom innen samme kapittel i 5,5  %. Utslagene av endringene på dødsårsaksstatistikken fra sykehuset var mindre og oversteg ikke 2  % for noen av de store sykdomskapitlene.

Vi er ikke kjent med tilsvarende undersøkelser av effekten av fortløpende kvalitetskontroll av dødsmeldinger i et sykehusmateriale og med bruk av ACME. En retrospektiv, manuell studie av 4 644 dødsfall fra sykehus i Thailand viste store lokale forskjeller mellom sykehusene og endring i 6 – 48  % av dødsmeldingene etter at kodeteam hadde gått gjennom sykejournalene (8). I en registerbasert svensk studie sjekket man ikke sykehistorier, men samkjørte ICD-kodene på 69 818 dødsmeldinger med utskrivningskodene fra siste sykehusopphold. Dette endret underliggende dødsårsak i 11  % av tilfellene (5). Resultatene fra de nevnte studier er ikke direkte sammenliknbare med våre, men illustrerer den store variasjonen i kvaliteten på dødsmeldingene og de metodologiske problemene med kvalitetskontroll av disse.

I vårt materiale ble det korrigert flere dødsmeldinger der avdøde var kvinne enn der avdøde var mann. Årsaken til dette er usikker, særlig fordi aldersforskjellen mellom menn og kvinner i materialet ikke var mer enn tre år i median alder og det ikke ble funnet aldersforskjeller i gruppen av korrigerte sammenliknet med gruppen av ikke-korrigerte. At kvaliteten på dødsmeldingene på tross av medisinske fremskritt ikke blir bedre, har vært forsøkt forklart med multimorbiditet og komplisert sykdomsbilde ved økt levealder (14). Aldersforskjellen mellom kjønnene i vårt materiale er imidlertid neppe stor nok til å kunne forklare forskjellen i kjønnsrepresentasjon. Vi har ingen opplysninger om hvorvidt kvinnenes sykdomsbilde generelt sett var mer kompliserte enn mennenes.

Bruk av «søppeldiagnoser» er et kjent problem i dødsårsaksstatistikken og er beskrevet i detalj av Naghavi og medarbeidere (15). Sepsis, pneumoni, nyresvikt og frakturer uten spesifisering av årsak var blant de vanligste uspesifiserte diagnosene i vårt materiale. Samlet ble denne gruppen «søppeldiagnoser» redusert med 79  % som følge av gjennomgangen. Koder fra ICD-10-kapittel XVIII (symptomer, tegn og liknende) var derimot sjeldne som opprinnelige diagnoser. At disse symptomkodene bare unntaksvis ble brukt, kan henge sammen med at studien ikke inkluderte obduksjonskasus, der disse kodene er hyppigere (12). Andelen symptomkoder i dødsmeldingene utgjør på landsbasis mellom 3  % og 4  % (12).

Andelen korrigerte dødsmeldinger i vårt materiale er minimumstall. Fordi endringsforslagene ble diskutert med utfyllende lege, kan det ikke utelukkes at enkelte av dødsmeldingene ble korrigert manuelt av kliniker etter diskusjonen og før de ble sendt. At 47 av korrigeringene fra patologene ikke ga endret underliggende dødsårsak, kan delvis skyldes slik dobbeltkorrigering. Hadde patologene vært bedre skolert i ICD-10-kodesystemet, ville man sannsynligvis også ha kunnet unngå mange av de korrigeringene som skyldtes «opphenting» av underliggende dødsårsak fra felt II i dødsmeldingene.

Forsendelsen av dødsmeldinger til Dødsårsaksregisteret går normalt via offentlig lege, som skal kontrollere utfyllingen. Omfanget av endringer som følge av kontroll ved offentlig lege registreres imidlertid ikke i registeret. Vi har derfor ikke oversikt over om noen av de originale dødsmeldingene i vår studie er blitt endret av offentlig lege.

En fortløpende kvalitetskontroll, slik vi har gjennomført ved Akershus universitetssykehus, har flere åpenbare fordeler: Dødsfallene ligger kort tilbake i tid og sykehistorien er lett å rekapitulere. I tillegg er utfyllende lege eller andre leger som kjente pasienten umiddelbart tilgjengelig for diskusjon. Vi har tidligere også dokumentert at kontinuerlig tilbakemelding på utfylling av dødsmeldinger har effekt på kvaliteten (4). Denne læringseffekten må derfor antas å ha bidratt til at andelen endringer i vårt materiale sannsynligvis er lavere enn man vil kunne forvente i materiale fra andre sykehus av samme størrelse. Det at dødsmeldingene ved vårt sykehus som regel blir utfylt av de yngste legene og at antall leger som deltar i utfyllingen er høyt, gjør imidlertid at hver enkelt lege får lite øvelse. Fortsatt kontinuerlig oppfølging vil derfor være nødvendig for å kunne opprettholde kvaliteten på dødsmeldingene.

Fortløpende kvalitetskontroll av dødsmeldingene førte bare til små prosentuelle endringer av ICD-10-sykdomskapitlene i statistikken fra vårt sykehus. Kvaliteten på den samlede dødsårsaksstatistikken av ikke-obduserte dødsfall fra sykehuset vil derfor kunne betegnes som akseptabel, også uten korrigering. De små utslagene i statistikken skyldes imidlertid ikke at det var få endringer, men at rokeringen av diagnoser innen og mellom de enkelte sykdomskapitler var relativt jevnt fordelt.

Dødsårsak benyttes som endepunkt i de fleste epidemiologiske og kliniske studier, og feilklassifisering på individnivå vil svekke påliteligheten av slike studier. Særlig viktig blir dette når kvalitetskontroll av offentlig dødsårsaksstatistikk i form av obduksjon får stadig mindre betydning (12). Resultatene tillater ingen konklusjon når det gjelder kvaliteten på dødsårsaksstatistikken for landet som helhet, da dødsfall i sykehus i dag bare utgjør 35  % av alle dødsfall (16). Det er ingen grunn til å tro at det er vanskeligere å fylle ut dødsmeldinger i sykehus enn i for eksempel pleie- og helseinstitusjoner, der flertallet av befolkningen nå dør. En systematisk studie av dødsfall utenfor sykehus, særlig dødsfall i pleie- og helseinstitusjoner, er derfor påkrevd før man kan uttale seg om kvaliteten på dødsårsaksstatistikken for Norge som helhet.

Konklusjon

Fortløpende korrigering av dødsmeldinger er et nyttig middel for justeringer på individnivå og viktig som kvalitetssikring av dødsårsaksstatistikken.