Vegard Bruun Wyller (f. 1972) er overlege ved Barne- og ungdomsklinikken, Akershus universitetssykehus, professor ved Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo, og medisinsk redaktør i Tidsskriftet.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: brwylle@online.no
I lederen Retningslinjefundamentalisme anerkjenner Wyller retningslinjer som nyttige og viktige, men angir samtidig tre argumenter for å dempe begeistringen for retningslinjer. Det finnes motargumenter.
For det første: Det synes å foreligge en formening om at behandling som gis utenom retningslinjene, er skreddersydd den individuelle pasientens spesielle behov. Hvor edelt dette enn kan høres, finnes det et mangfold av andre grunner, alt fra legens tidligere opplæring eller vaner, via avdelingens tradisjoner til sykehusets organisering av helsetjenestene, tilgjengelig utstyr og tilstedeværende kompetanse. I slike tilfeller kan innføring av retningslinjer være en hjelp for klinikere og sykehus til å forbedre sitt behandlingstilbud.
For det andre: Retningslinjer har ikke kastet fallskjermer ut av flyet. Dels er dette på grunn av systematikken som ligger bak utvikling av retningslinjer, men mye er også takket være at klinikere ikke vender retningslinjer ryggen, men tar dem opp til åpen debatt, slik nettopp Lindemann gjør og Nordøy & Laake gjør.
For det tredje er det interessant å merke seg at autonomien i lege-pasient-forholdet Wyller beskriver, i virkeligheten handler om legeautonomi. Dette står som en kontrast til sluttsatsen til den refererte artikkelen til Livingston og McNutt, som skriver: "Ultimately, treatment decisions are made by patients, not practitioners and not policy makers." På grunn av retningslinjeentusiastenes arbeid er retningslinjer åpne og fritt tilgjengelig, slik at pasienter selv kan delta i beslutninger om egen behandling.
I Tidsskriftet nr. 10 uttrykker Bruun Wyller bekymring over den nye nasjonale retningslinjen for antibiotikabruk i sykehus og det han kaller retningslinjefundamentalisme(1). Jeg er ansvarlig for kapitlet om implementering som han trekker fram i sin kritikk.
Den nye norske retningslinjen er tuftet på prinsippet om rasjonell antibiotikabruk: best mulig behandling for den enkelte pasient med minst mulig resistensutvikling. Retningslinjen vil gjøre det lettere for den enkelte lege å velge antibiotikabehandling, og å være sikker på at det faktisk er riktig behandling. Sagt på en annen måte, en enklere og tryggere hverdag for leger som vil arbeide på en faglig forsvarlig måte.
I Norge har det siden 1996 vært forskriftskrav om at sykehus skal ha skriftlige retningslinjer for antibiotikabruk, og det er utarbeidet slike i alle helseregionene. Mangel på systematiske tiltak for implementering er sannsynligvis en viktig årsak til at leger bare delvis følger retningslinjene. Antibiotikabruken øker i norske sykehus. Størst er økningen i bruken av bredspektrede antibiotika, og denne endringen er uberettiget når en tar i betraktning den lave antibiotikaresistensen her i landet(2).
Det er to grunnleggende forhold som skiller antibiotika fra andre medikamenter. Det ene er at medikamentet ikke skal utøve effekt på pasienten, men på bakterier. Hvilke bakterier som forårsaker hvilke infeksjoner, og hvilke antibiotika disse er følsomme for er en viktig del av kunnskapsgrunnlaget for de nye retningslinjene. Det er store forskjeller mellom ulike land når det gjelder resistensforhold. En pasient med pneumoni i Norge bør behandles med andre midler enn ved samme tilstand i Aten eller New York. Det blir viktig at leger bruker den norske retningslinjen for valg av medikament, og ikke smarttelefon-applikasjoner fra USA.
Det andre er at antibiotikabehandling gir ringvirkninger for andre pasienter enn den som mottar behandlingen. Antibiotika må ses på som en begrenset ressurs. Vi vet at antibiotikaresistens henger sammen med antibiotikabruk, og at noen midler som f. eks. cefotaksim er mer resistensdrivende enn smalspektrede midler. Cefotaksim vil virke like godt som penicillin mot pneumoni også i Norge, men når cefotaksim blir brukt til tilstrekkelig mange pasienter bidrar det til resistensutvikling. Ved Haukeland universitetsjukehus har andelen E coli i blodkultur som er resistente mot cefotaksim økt fra 1,3% i 2005 til 10% i 2012 (D. H. Skutlaberg, personlig meddelelse). En kollega formulerte det treffende slik: «cefotaksim - ekstremt anvendelig, lett å misbruke».
Bruun Wyller blander sammen evidensbasert medisin (Cochrane-bevegelsen) med kunnskapsbaserte retningslinjer. Vi kan godt bruke hans eksempel med at det ikke foreligger noen randomisert, kontrollert undersøkelse for nytteverdien av fallskjerm ved utsprang fra fly. Observasjonsstudier ville dokumentere den overbevisende effekten av fallskjerm, men evidensen ved slike studier vil være av lav kvalitet. Anbefalingene ville oppgraderes av den sterke sammenhengen mellom fallskjerm og overlevelse, og dessuten av den betydelige positive effekten, overlevelse med lette eller ingen skader versus død(3). Konklusjonen ville bli en sterk anbefaling for å bruke fallskjerm ved utsprang fra fly - det er slik kunnskapsbaserte retningslinjer utarbeides.
Det er behov for å styre antibiotikabruken i norske sykehus. En nasjonal faglig retningslinje vil få status som styrende dokumentasjon. I praksis vil det si at både leger og avdelinger i hovedsak skal følge retningslinjene. Det bekymrer Bruun Wyller: «I ytterste konsekvens blir legen en administrator av prosedyrer i stedet for en selvstendig og ansvarsfull person.» Det er ingen som vil ta fra legene muligheten til å bruke sin kunnskap til å ta egne beslutninger, men når behandling skal individualiseres må det skje på et kvalifisert grunnlag. I langt de fleste tilfellene vil det enkleste, tryggeste og beste for pasienten være at legen bruker retningslinjen som også tar hensyn til et vidt spekter av pasientindividuelle faktorer. Eksempler på dette er infeksjonens alvorlighetsgrad, organsvikt, interkurrent sykdom, allergi, graviditet og smittested.
Problemet med antibiotikaresistens og tilfeldig antibiotikabruk i norske sykehus er for alvorlig til at det bør raljeres over på lederplass i Tidsskriftet.
Litteratur
1. Wyller VB. Retningslinjefundamentalisme. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 1042.
2. Haug JB, Berild D, Walberg M et al. Increased antibiotic use in Norwegian hospitals despite a low antibiotic resistance rate. J Antimicrob Chemother 2011; 66: 2643-6.
3. Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer. Oslo: Helsedirektoratet, 2012.
Tidsskrift for Den norske legeforening, Postboks 1152 Sentrum, 0107 OSLO
Sentralbord: 23 10 90 00 • E-post: redaksjonen@tidsskriftet.no
Sjefredaktør Are Brean • Tidsskriftet redigeres etter redaktørplakaten
Kommentarer