Medikalisering av hverdagsplager er ikke noe nytt fenomen, men drives i økende grad frem av legemiddelindustrien. Jakten på nye «diagnoser» er god butikk, og nå er også våre vonde rygger blitt gjenstand for industriens klamme omfavnelse: de er blitt nevropatiske. Hjelpen er imidlertid ikke langt unna, skal vi tro produsenten av Lyrica.
Det synes å være en økende tendens i tiden til å utstyre pasienter som har diffuse smertetilstander med spesifikke diagnostiske merkelapper. En mulig tolking av fenomenet kan være at det foreligger drivkrefter, både på individ- og samfunnsnivå, i retning av å stille mer «spiselige» diagnoser, og at det potpurri av uklare smertetilstander som leger ofte står overfor, søkes presset inn i spesifikke diagnostiske kategorier – nærmest som en øvelse i diagnostisk hvitvasking. Jakten på «nye sykdommer» drives også frem av legemiddelindustrien (1).
Ikke alle diagnoser har like høy status. Både fibromyalgiens og nakkeslengskadenes glanstid synes å være på hell, mens ME og posttraumatisk stresslidelse er diagnoser som ser ut til å få økende anvendelse. Diagnostiske merkelapper kan gi en viss legitimitet. For eksempel innvilges uførepensjon like hyppig for whiplashdiagnose uten nakkesmerter som for nakkesmerter uten whiplashdiagnose (2).
En annen diagnose som er i vinden for tiden er nevropati. Litt parestesier her og litt redusert sensibilitet der, og – vips – så er nevropatidiagnosen «gryteklar». Den foreløpige kulminasjon på denne utviklingen representeres muligens av en helsides annonse fra Pfizer i Dagens Medisin. Her spres budskapet at 37 % av pasienter med kroniske ryggsmerter har en nevropatisk smertekomponent. En artikkel publisert i 2006 er oppgitt som eneste referanse (3). Det blir i samme annonse fremhevet at Lyrica (pregabalin) har sentrale og perifere nevropatiske smerter som en av tre indikasjoner. At det kan søkes om individuell refusjon over blåreseptordningen og at søknadskjema ligger klart i WinMed, blir også poengtert.
En «nyttig» studie
Studien det refereres til er tysk og er skrevet av to nevrologer, en anestesiolog (alle med økonomisk støtte fra Pfizer) og en Pfizer-ansatt. Studien er todelt. I første del tok forfatterne sikte på å undersøke validiteten av et nyutviklet spørreskjema for påvisning av nevropatisk smerte. Gullstandarden var klinisk og paraklinisk undersøkelse ved to «erfarne smertespesialister» (ikke nærmere definert), som uavhengig av hverandre undersøkte 392 smertepasienter. Ut fra dominerende symptomer og funn ved undersøkelsen ble pasientene gruppert i overveiende nevropatiske eller nociseptive smertemekanismer. I kategorien «nevropatiske smerter» utgjorde pasienter med korsryggssmerter 23 % (radikulopatier synes ikke inkludert). I kategorien «nociseptive smerter» utgjorde korsryggssmerter 61 %.
Pasientene fylte deretter ut spørreskjemaet PainDETECT questionnaire, utviklet av forfatterne som et screeninginstrument for å fange opp nevropatiske smerter. I skjemaet er det listet opp sju «typiske» kjennetegn ved slike lidelser. Forfatterne fant høyt samsvar mellom resultatet av den kliniske undersøkelsen og skår på utfylt spørreskjema. Med en grenseverdiskår på 19 poeng eller mer ble det beregnet både spesifisitet og sensitivitet på imponerende 84 %.
I neste trinn ble det rekruttert til sammen 7 772 pasienter med korsryggssmerter av mer enn tre måneders varighet. Disse fylte ut spørreskjemaet uten ledsagende klinisk undersøkelse. 37 % av disse hadde ifølge studien en nevropatisk smertekomponent (skår ≥ 19 på PainDETECT questionnaire). I denne gruppen forelå det en betydelig komorbiditet, med blant annet mye høyere prevalens av psykopatologiske forstyrrelser og uførhet.
Kan nevropatidiagnose stilles ved screening?
Forfatterne oppsummerer artikkelen med at painDETECT questionnaire er et pålitelig, enkelt og validert screeningverktøy for å avdekke nevropatiske komponenter ved kroniske smertetilstander, inkludert ryggsmerter. De mener også at verktøyet er tilstrekkelig for å stille en slik diagnose. I en artikkel publisert i 2009 poengterer imidlertid førsteforfatter at screeningtester ikke kan erstatte en klinisk undersøkelse, og at de ikke er ment brukt til diagnostisering (4). Han vektlegger i samme artikkel betydningen av å påvise sensibilitetsendringer (blant annet allodyni eller hypestesi) i de smertefulle regioner.
Forfatterne trekker vidtgående slutninger ut fra de to delstudiene, og tar ingen forbehold om andelen med nevropatisk betingede ryggsmerter. Basert på materialet på 52 selekterte ryggpasienter hevder de sågar at 14,5 % av tyske kvinner og 11,4 % av tyske menn lider av overveiende nevropatisk betingede korsryggssmerter. Til sammenlikning kan det nevnes at hyppigheten av nevropatiske smerter med spesifikk etiologi (inkludert postherpetisk nevralgi) er anslått til 0,081 per 100 personår (5).
Hva menes med «gullstandard»?
Artikkelen oppgir at de to «smertespesialistene» som vurderte ryggpasientene hver for seg var uenige i diagnosen i kun 2 % av tilfellene, og at undersøkelsen representerte gullstandarden som det utfylte spørreskjemaet ble vurdert opp mot. Det fremgår imidlertid ikke hvilke kriterier som ble brukt for å skille mellom nociseptive og nevropatiske smerter, kun at spesialistene brukte sin «erfaring», supplert med «øvrige relevante undersøkelser». Begrepet gullstandard forutsetter at referansetesten er valid, entydig og ikke overlapper med testvariabelen. I slike tilfeller gir det mening å beregne sensitivitet, spesifisitet og positiv prediktiv verdi av kliniske tester. I den aktuelle studien synes disse forutsetningene ikke å være oppfylt, og konklusjonene om testens pålitelighet får derved preg av tautologi.
Pseudonevrologiske symptomer ved uspesifikke smertetilstander
Det fremgår ikke av studien hvor mange av pasientene som hadde smerter i øvrige regioner enn korsryggen. Det er en vanlig klinisk erfaring at pasienter med regionale og utbredte smertetilstander også beskriver pseudonevrologiske symptomer. Ofte beskrives smertene som brennende eller stikkende. Uttalt overflatisk ømhet, diffuse sensibilitetsutfall og ukarakteristisk utstråling er også vanlig i denne gruppen. I en fibromyalgistudie ble det f.eks. beskrevet parestesier hos 54 %, nummenhet (hvor som helst) hos 50 % og brennende smerter hos 38 % (6).
At det ved kronifiserte smertetilstander skjer endringer i nevrohumorale og smertemodulerende systemer, er det få som betviler, men er det derved grunnlag for å bruke betegnelsen nevropati? Ved en slik reduksjonistisk smertemodell overser man lett de mangefasetterte psykososiale faktorer som vi nå vet spiller en hovedrolle i utviklingen av kronisk smertebetinget uførhet (7, 8). En slik helhetlig forståelsesmodell får indirekte støtte ved studiens påvisning av betydelig psykiatrisk komorbiditet i «nevropati»-gruppen. Istedenfor å drøfte den mulighet at angst og depresjon kunne være den primære årsak til gruppens smertetilstand, synes forfatterne så blindet av sin suksess med å «avdekke» nevropati at de ikke evner å betrakte psykososiale problemer som annet enn sekundæreffekter av smerter.
Er findiagnostikk av ryggpasienter mulig?
Ryggsyndromer er ofte den dominerende kliniske problemstillingen ved fysikalsk-medisinske poliklinikker. Det er lite klinisk kunnskapsgrunnlag for at det er mulig å stille valide, patogenetisk baserte diagnoser hos flertallet av pasienter med uspesifikke ryggplager uten tegn til radikulopati (9). Det er generelt lav diagnostisk konsensus, og diagnosen som stilles, avhenger i stor grad av hvilken type «ryggspesialist» som oppsøkes (10). Slik diagnostisk uenighet bidrar til forvirring og helseangst hos pasienten, medfører ofte overbehandling, og i verste fall ytterligere kronifisering (7, 8).
Ved radikulopatier er den diagnostiske presisjon høyere, og her gir det mer mening å bruke nevropatibetegnelsen. Freynhagen-studien etterlater tvil om hvilke typer ryggplager som beskrives, men det synes som radikulopatier ble ekskludert. Man leter forgjeves etter begrepet «ryggsmerter med nevropatisk komponent» i oppdatert, kvalitetssikret rygglitteratur. Studiens bruk av begrepet er dårlig underbygd så lenge forfatterne ikke gjør noe forsøk på å beskrive den underliggende nevroanatomiske lesjonen.
På tide med innstramming av nevropatibegrepet
Å trekke vidtgående slutninger om patogenese ut fra verbale smertedeskriptorer i et spørreskjema er en tvilsom praksis, idet fenotypiske likhetstrekk ikke er ensbetydende med felles patofysiologiske forhold. Den verbale smertebeskrivelsen hos pasienter med sikker nevropati overlapper med symptomene ved uspesifikke smerter (11). Det er blitt anbefalt å avgrense nevropatibegrepet til «smerter som oppstår som en direkte konsekvens av en lesjon eller sykdom som påvirker det somatosensoriske system» (12). Med «sykdom» menes her identifiserbare tilstander av blant annet inflammatorisk eller autoimmun art, mens «lesjon» sikter til makro- eller mikroskopisk påvisbar skade. Det dreier seg i hovedsak om fokale eller multifokale skader på det perifere nervesystemet, generaliserte polynevropatier og skader i sentralnervesystemet.
Definitiv nevropatisk smerte krever, i henhold til denne definisjonen, bekreftelse av objektiv nevrologisk sykdom eller skade gjennom supplerende kliniske og/eller laboratoriebaserte undersøkelser, og det poengteres at klinisk undersøkelse er obligatorisk for å kunne stille diagnosen. Freynhagen-studien beskriver ikke hvilke kliniske eller parakliniske kriterier som ble brukt for å stille diagnosen «ryggsmerte med nevropatisk komponent», og gjør heller ikke noe forsøk på gradering av sannsynlighet for slike mekanismer. Forfatterne bidrar således til en uheldig utglidning av nevropatibegrepet.
Forfatterne av studien poengterer at det er av avgjørende betydning at pasienter med nevropatiske ryggsmerter får stilt diagnosen, idet det er «sterk evidens» for at deres smerter kan avhjelpes ved medikamentell behandling, inkludert antiepileptika (les pregabalin). Nyere placebokontrollerte studier gir en viss støtte for effekt av pregabalin ved veldefinerte nevropatiske smerter (13), i mindre grad ved radikulopati (14). Det foreligger imidlertid ingen placebokontrollerte studier av pregabalin ved kroniske ryggsmerter. Ifølge ClinicalTrials.gov planla Pfizer i 2011 en studie av pregabalin ved ryggsmerter (NCT01298466). Den skulle «øke oppmerksomheten mot og bedre diagnostiseringen av pasienter med kroniske korsryggsmerter med en nevrogen komponent, og utrede effekten av og toleransen for pregabalin». Studien ble trukket tilbake i april 2012, uten at årsaken er oppgitt.
Konklusjon
Pfizer fører norske leger bak lyset når firmaet hevder at en høy andel av ryggpasienter har en nevropatisk smertekomponent, og at disse vil kunne ha nytte av Lyrica. Påstanden bygger på én enkelt studie: denne ble planlagt, gjennomført og finansiert av Pfizer. I studien trekkes det slutninger det ikke er dekning for, og man kan mistenke at hensikten først og fremst har vært å berede grunnen for økt salg av Lyrica gjennom å utvide nevropatibegrepet.
Ryggkampanjen fra Pfizer Norge føyer seg inn i en deprimerende rekke av eksempler på at legemiddelindustrien, ofte med bistand av innleide konsulenter, pasientforeninger og mediene, inntar en «korsfarerrolle», der siktemålet er å opplyse både allmennhet og helsepersonell om lidelser som er underdiagnostisert og underbehandlet (1). Graverende er det også at Pfizer, ved å utnytte det liberale regelverket for blåreseptforskrivning, søker å velte kostnadene ved slik udokumentert behandling over på norske skattebetalere. Å erstatte tapte markedsandeler ved å «oppfinne» en ny indikasjon for et potensielt vanedannende legemiddel er muligens gode nyheter for Pfizer-konsernet og dets aksjonærer, men dårlig nytt for skattebetalerne og alle dem som forventer et minstemål av vitenskapelig og etisk redelighet fra legemiddelindustrien.
