Robin Holtedahl (f. 1948) er spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering ved Dr. Holtedahls spesialistpraksis, Oslo.
Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir ingen interessekonflikter.
Email: robi-hol@online.no
Nevropatiske utglidninger
23.05.2013
Det er bra at denne artikkelforfatteren tar opp temaet. Legemiddelindustrien er en gigant, aller mest Pfizer. Kartlegging av begge former for smerter er noe tidkrevende, men også en allmennlege med tid og interesse bør kunne gjøre en noenlunde god nevrologisk undersøkelse her. Forfatteren tar så vidt opp lesjoner hos ryggmargskadde, noe som heller ikke var noe hovedtema i artikkelen-ei heller hos "ekspertene" hos Pfizer. Men denne gruppen hører vel mer under neurokirurgene, eller aller mest fysikalsk-medisinernes fagområde.
Jeg mener å ha lest at godt over 60 pros. av pasienter med en eller annen form for ryggmargskade, har nevrophatiske smerter; i varierende grad. Underdiagnostiseres dette i Norge? Mitt inntrykk er det., videre at Lyrica (pregabalin) blir dosert feil; lite pasientoppfølging. Lyrica har etter mine erfaringer god effekt på denne pasientgruppen, og burde være et førstevalg. Det kan virke som nevrologene og fysikalsk-medisinerne har noe ulike preferanser og meninger her; en digresjon. Alt i alt-medikamentet har sine positive og negative sider, og jeg håper flere forskningsrapporter, av seriøs art vil komme etterhvert.
24.05.2013
Artikkelforfatteren tar opp en sentral problemstilling som innenfor vitenskapsfilosofien omtales som Demarkasjonsproblemet. Demarkasjonsproblemet er kort fortalt problemet med å skille vitenskap(som f.eks fysikk) fra pseudovitenskap(f.eks astrologi). I dette tilfellet vil analogien være å skille virkelig sykdom(med objektiv påvisbar skade/agens) fra pseudosykdom(ingen objektive funn).
Vitenskapsfilosofen Karl Popper lanserte falsifikasjonskriteriet som løsningen på dette problemet. I dette tilfellet betyr det at det må finnes en test(gullstandard) som ved negativ resultat avkrefter sykdom(falsifiserer). Dersom en påstått sykdom ikke er falsifiserbar(det finnes ingen test-Gullstandard som beskrevet), er det ikke belegg for å kalle dette en sykdom i vitenskapelig forstand ut i fra en slik forståelse.
Dersom man ikke legger en slik forståelse av vitenskaplighet til grunn, har ikke leger mulighet til å skille syk fra frisk på en objektiv måte. Det blir kanskje mer et spørsmål om hva man tror eller hva en eller annen komite har bestemt.
02.07.2013
I en annonse for Lyrica under overskriften "Korsyggsmerter kan også være nevropatiske", refereres det til en studie av Freynhagen et. al. publisert i Current Medical Research and Opinion, 2006(1). Robin Holtedahl er kritisk til kvaliteten på referansestudien og mener annonsen er et forsøk på å utvide nevropatibegrepet(2).
Referansestudien består av en prospektiv valideringsstudie av painDETECT (screeningskjema for nevropatisk smerte) og en påfølgende epidemiologisk studie. I den epidemiologiske studien deltok 472 leger i allmenn- og spesialistpraksis, inkludert 158 allmennleger, 67 nevrologer og 202 smertespesialister. Ingen av disse mottok økonomisk kompensasjon for deltagelse i studien. Ved screening av 7772 pasienter med kroniske korsryggsmerter med painDETECT hadde 37 % av pasientene en score på ≥ 19, forenlig med en sannsynlig nevropatisk smertekomponent. I andre studier varierer andel med nevropatisk smertekomponent blant pasienter med kronisk korsryggsmerte fra 16 til 55 % (3-6). Studiene bekrefter at en nevropatisk smertekomponent er hyppigst forekommende hos pasienter med typisk radikulopati, men er ikke begrenset utelukkende til denne gruppen.
European Federation of Neurological Societies (EFNS) guidelines on neuropathic pain assessment oppgir at painDETECT klassifiserer 83 % av pasientene i korrekt diagnostisk gruppe, med en sensitivitet på 85 % og en spesifisitet på 80 % (7). I retningslinjene defineres painDETECT som Class I (prospective study in a broad spectrum of persons with the suspected condition, using a gold standard for case definition, where the test is applied in a blinded evaluation, enabling the assessment of appropriate tests of diagnostic accuracy ). EFNS samler 45 europeiske, nasjonale nevrologiske foreninger, inkludert Norsk Nevrologisk Forening, og har som målsetning å etablere europeiske evidensbaserte standarder for diagnostisering og behandling av nevrologisk sykdom. Screening med painDETECT anslår sannsynlighet for en nevropatisk smertekomponent, og tiltenkt bruk fremkommer tydelig på skjemaet: "Dette skjemaet erstatter ikke en medisinsk diagnose. Det brukes som screening for en nevropatisk smertekomponent". Dersom screening indikerer høy sannsynlighet for en nevropatisk smertekomponent er videre undersøkelser påkrevd for å bekrefte diagnosen.
I ettertid ser vi at annonseteksten inneholder en feil i setningen der det står "37 % av pasientene med kroniske ryggsmerter har en nevropatisk komponent". Referansestudien omhandler pasienter med kroniske korsryggsmerter. Vi beklager denne feilen og materiell og rutiner er gjennomgått for å sikre at dette blir rettet opp.
1. Freynhagen R BR, Gockel U, Tölle TR. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Current medical research and opinion 2006; 22: 1911-20.
2. Holtedahl R. Nevropatisk utglidninger. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 1173-4.
3. Beith ID KA, Kenyon J et al,. Identifying neuropathic back and leg pain: a cross-sectional study. Pain 2011; 152: 1511-6.
4. El Sissi W AA, Charaani MW,. Prevalence of Neuropathic Pain among Patients with Chronic Low-back Pain in the Arabian Gulf Region Assessed Using the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Pain Scale. The Journal of International Medical Research 2010; 38: 2135-45.
5. Kaki AM E-YA, Youseif E. Identifying neuropathic pain among patients with chronic low-back pain: Use of the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs pain scale. Reg Anesth Pain Med 2005; 30: 422-8.
6.Attal N PS, Fermanian J, Bouhassira D. The Neuropathic Components of Chronic Low Back Pain: A Prospective Multicenter Study Using the DN4 Questionnaire. The Journal of Pain 2011; 12: 1080-7.
Kommentarer