I disse dager foreligger nye retningslinjer for behandling av barn med søvnsykdommen narkolepsi. De senere årene har man fått økt kunnskap om årsaksmekanismer og kliniske uttrykksformer. Halvparten av pasientene får sine første symptomer allerede i alderen 5 – 15 år, og symptomene kan være annerledes enn hos voksne. Det er derfor viktig at også pediatere inkluderer narkolepsi i sitt kompetansefelt.
Illustrasjon © Trond Nordahl/medicineheads
Narkolepsi er en kronisk sykdom med forstyrrelser i reguleringen av våkenhet, søvn og muskeltonus. Prevalensen i Norge er på ca. 0,22 ‰ (1 ). Sykdommen kan oppstå i alle aldre, men omtrent halvparten har fått sine første symptomer allerede før de fyller 15 år. En rekke studier fra inn- og utland har vist at det kan gå mange år fra de første symptomene viser seg til diagnosen blir stilt (2 – 4 ). Derfor har narkolepsi hovedsakelig vært et felt for nevrologer som diagnostiserer og behandler voksne.
Symptomene ved narkolepsi er først og fremst sterk søvnighet og ufrivillige søvnanfall, og ofte avbrutt søvn om natten. To tredeler av pasientene har også assosierte symptomer knyttet til REM-søvn. Mest karakteristisk er katapleksi, som er patognomonisk for narkolepsi og består av kortvarig tap av muskeltonus utløst av emosjonelle situasjoner, særlig latter. I tillegg kan det være hypnagoge hallusinasjoner (livaktige sanseopplevelser ved innsovning eller oppvåkning) og episoder med søvnparalyse (kortvarig muskellammelse ved oppvåkning). Disse to fenomenene kan imidlertid også forekomme ved andre søvnsykdommer og hos friske. Flere undersøkelser viser at sykdommen kan være svært invalidiserende (3 – 6 ). Ved spørreundersøkelser gir pasientene uttrykk for at tidligere diagnose og behandling ville ha medført bedret skolegang, yrkeskarriere og sosial tilpasning (3 – 6 ).
Særtrekk ved narkolepsi hos barn
De siste 10 – 15 år er man blitt mer oppmerksom på at sykdommen ofte debuterer tidligere enn man har vært klar over og at halvparten får sine første symptomer i alderen 5 – 15 år (7 – 9 ). Flere nye studier er derfor rettet mot narkolepsi hos barn. De beskriver både symptomatologi og behandlingsmessige utfordringer som skiller seg fra det man finner hos voksne (8 , 9 ).
Hypersomni med søvnanfall er, som ved narkolepsi hos voksne, oftest det første symptomet. Søvnepisodene på dagtid er imidlertid ofte mer langvarige, særlig hos de minste barna (6 ). Søvnanfall på skolen er problematisk, men også langvarige perioder med sterk søvnighet eller bare halvvåken tilstand gjør det umulig for barnet å få utbytte av undervisningen og huske beskjeder og informasjon. Enkelte barn misoppfattes også som «hyperaktive» i forsøket på å holde seg våkne.
Katapleksi kan være miskjent og mistolket, særlig hos de minste barna, der anfallene kan ha en annen utforming enn hos voksne. Selv om anfallene kan utløses ved latter eller andre følelser, er det ikke alltid noen klart anfallsutløsende situasjon. Anfallene starter ofte i ansiktsmuskulaturen, med dystonier og grimasering omkring kjeve og munn, eventuelt med protrusjon av tungen og snøvlende tale. Det kan også være mer generell tonusveksling med sjanglende og ataktisk preget gange, før anfallet eventuelt utvikles til mer typisk katapleksi med forbigående bilateral lammelse av muskulatur, eventuelt med fall (8 ). Slik atypisk, infantil katapleksi ser ut til å gå over til den mer vanlige «voksne» formen med alderen.
Hypnagoge hallusinasjoner kan være vanskelig å diagnostisere, dels fordi fenomenet oftest er ukjent både for barnet og foreldrene, dels fordi opplevelsene kan være ekstremt skremmende og groteske, så barnet nødig vil fortelle om dem. Plutselig oppstått redsel for å gå til sengs og ønske om å sove hos foreldrene kan være et uttrykk for dette. Nattesøvnen kan være preget av økt uro, ofte i form av parasomnier som søvngjengeri og ufullstendige oppvåkninger med forvirring (9 ). Det er hevdet at søvnparalyse ikke forekommer eller er sjelden hos barn, men dette er usikkert, siden barnet har vanskelig for å beskrive fenomenet og det ikke kan observeres utenfra.
Endokrine endringer, som vanligvis ikke ses ved narkolepsi hos voksne, kan være tilleggssymptomer hos barn. En markant og rask vektøkning på opptil 10 – 30 kg ses ofte, særlig i sykdommens startfase. Det er også beskrevet økt forekomst av for tidlig kjønnsmodning (pubertas praecox). Disse fenomenene kan tyde på en mer omfattende hypotalamisk affeksjon i en umoden hjerne (10 ).
Økt irritabilitet og uro , noen ganger med uttalt aggresjon, er ikke typisk ved narkolepsi hos voksne, men ses ofte hos barn. Noen ganger kan dette oppfattes som en måte å kompensere tretthet og søvnighet (overtretthet), men forandringen kan også være så uttalt at en slik forklaring ikke er rimelig. Depresjon og tilbaketrekning er vanlig og suicidaltanker kan forekomme (9 ).
Hva vet vi om årsakene?
I 1996 ble det søvn-, våkenhets- og tonusregulerende nevropeptidet hypokretin påvist i hypothalamus for første gang, og i 2000 ble det oppdaget at hypokretinmangel kan medføre narkolepsi (11 – 14 ). Siden har det skjedd en betydelig økning i forskningsbasert kunnskap om sykdommen. I dag skiller man mellom narkolepsi med hypokretinmangel og narkolepsi med normalt hypokretinnivå. Man har nå betydelig økt kunnskap om den første gruppen, mens patogenesen ved narkolepsi med normalt hypokretinnivå er mindre veldefinert.
Narkolepsi med katapleksi skyldes i ca. 90 % av tilfellene et nesten totalt tap av hypokretinproduserende nevroner, med tilsvarende lavt hypokretininnhold i spinalvæsken (11 – 15 ). Mye tyder på at en autoimmun prosess utløser en destruksjon av hypokretinnevronene. Dette underbygges hovedsakelig av en sterk assosiasjon til vevstypeantigenet HLA-DQB1*0602 og en genetisk polymorfisme i T-cellereseptor-alfa-genet , som begge finnes hos 95 – 98 % av alle narkolepsipasienter med hypokretinmangel (16 ). Man tenker seg at en autoimmun destruksjon av hypokretinnevronene aktiveres ved ytre påvirkninger hos genetisk predisponerte personer. Det har særlig vært interesse for enkelte infeksjoner som mulig utløsende faktorer. Streptokokkinfeksjoner er en mulig utløser, da man finner forhøyede titre av antistreptolysin hos et høyt antall pasienter med nyoppstått narkolepsi (17 ). Oppmerksomheten rettes nå særlig mot influensavirus etter at en kinesisk studie påviste svingninger i nye tilfeller av narkolepsi hos barn, i takt med årlige influensaepidemier. Det var en topp under svineinfluensaen i 2009 (18 ). De fleste av disse barna var ikke vaksinerte.
H1N1-influensavaksineringen 2009
Ifølge europeiske studier er narkolepsiinsidensen i aldersgruppen 5 – 20 år vanligvis ca. 0,5 – 1/100 000. Forventet årlig insidens i Norge er da 5 – 10 nye tilfeller i denne aldersgruppen (19 ). I november og desember 2009 ble det foretatt massevaksinering med vaksinen Pandemrix mot svineinfluensaviruset H1N1. Vaksinasjonsdekningen i aldersgruppen 5 – 20 år var 50 %, ca. 450 000 vaksinerte og 450 000 uvaksinerte barn. De første to årene etter vaksineringen fikk 58 vaksinerte barn symptomer på narkolepsi (20 ). 42 av dem fikk symptomer allerede innen seks måneder. Antallet tilsvarte en narkolepsiinsidens blant vaksinerte barn på mer enn 10/100 000/år i 2010 – en tidobling av forventet insidens. I samme periode fikk fem uvaksinerte barn verifisert narkolepsi, i overensstemmelse med normal insidens. Sammenhengen mellom vaksineringen og den kraftige økningen i tilfeller av narkolepsi fant man også i andre land som hadde benyttet Pandemrix-varianten av influensavaksine (Finland, Sverige, Irland, England, Frankrike).
Felles for de undersøkte barna var at de hadde vevstypeantigenet HLADQB1*0602 , sterkt nedsatt hypokretininnhold i spinalvæsken og en påfallende fulminant sykdomsdebut. Symptomene oppsto brått med sterk hypersomni hos alle. Katapleksi og de øvrige symptomene oppsto omtrent samtidig og var uvanlig uttalte. Særlig de minste barna hadde katapleksi med den beskrevne infantile utformingen. Av 58 hadde 22 en vektøkning på 5 – 30 kg de første seks månedene. Påfallende aggresjon og irritabilitet ble beskrevet hos seks av barna. Flere av foreldrene fortalte at barna sov urolig, var blitt redde for å legge seg eller ville sove i foreldrenes seng, og enkelte av de større barna beskrev hypnagoge hallusinasjoner. Det kliniske bildet passer derfor med de observasjonene som tidligere er gjort av infantil narkolepsi, men i en uvanlig fulminant form. Man tenker seg at komponenter i vaksinen har utløst en kraftig immunrespons og rask ødeleggelse av de hypokretinproduserende nevronene i hypothalamus. Muligens har de også affisert andre sentralnervøse strukturer hos genetisk predisponerte barn (20 ).
Flere behandlingsalternativer
Økt kunnskap om årsaksmekanismer og kliniske uttrykksformer har gitt bedre muligheter for tidlig diagnose og behandlingsstart. I tillegg til medikamentell behandling vil det oftest være behov for individuell tilpasning av livsstil og søvnvaner samt pedagogisk tilrettelegging i samarbeid mellom hjem, barnehage og skole (21 ). Medikamentell behandling er i hovedsak symptomatisk og primært siktet inn på å redusere søvnighet, søvnanfall og de mest plagsomme tilleggssymptomene. Et økt tilfang av medikamenter gjør at man i dag bedre kan tilpasse behandlingen individuelt. De norske refusjonsbestemmelsene er imidlertid ikke oppdaterte og kan begrense behandlingsmulighetene, siden det bare gis refusjon for amfetamin, som ikke anbefales til barn, og for metylfenidat i tablettform med korttidseffekt. De vanligst benyttede medikamentene mot hypersomni ved narkolepsi hos barn er fortsatt sentralstimulerende midler som metylfenidat, som nå foreligger i formuleringer med varierende virketid, i tillegg til det nyere midlet modafinil, som har mindre omfattende effekt på sentralnervesystemet. Mot katapleksi, hypnagoge hallusinasjoner og søvnparalyse benyttes serotonin- og/eller adrenalinreopptakshemmere. I tillegg har natriumoksybat vist seg å ha meget god effekt mot de fleste symptomene ved narkolepsi (9 ). Foreløpig er man tilbakeholden med å gi dette til barn, siden det krever nøye tilpasset dosering, svært langsom doseopptrapping og nøyaktig etterlevelse.
Konklusjon
Omtrent halvparten av pasientene med narkolepsi får sine første symptomer i alderen 5 – 15 år. Ny kunnskap om symptomatologien hos barn bør øke muligheten for tidligere diagnose og behandling. Etter massevaksineringen med Pandemrix i 2009 har vi fått en ny situasjon i Norge, med et betydelig økt antall barn med fulminant narkolepsi. Disse og andre barn med narkolepsi vil ha behov for kompetent medisinsk og psykososial oppfølging og behandling i mange år fremover. Nasjonalt kompetansesenter for AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi har derfor, i samarbeid med Helsedirektoratet, utarbeidet en veileder for behandling av barn med narkolepsi (21 ).
